Basic Echocardiogram — Technique & Systematic Approach

Source: Short Notes Cardiology (SNC5) — Non-invasive Test & Imaging. Monograph เทคนิคและการอ่าน basic transthoracic echocardiography (TTE) อย่างเป็นระบบ: machine settings, general parameters, IVC/RAP estimation, wall-motion, และ M-mode / Doppler findings. Companion: TEE (Transesophageal Echocardiography) · Echocardiography Signs, Formulas & Eponyms (Doppler Quantification, Named Signs & Parameters) (formula/sign เฉพาะอยู่เพจนั้น — ไม่ทำซ้ำ) · Stress Imaging · Key Investigations in Cardiology

🫁 CXR — Cardiac Clues (สั้นๆ — atlas เต็มดู CXR & Pulmonary Function Test Interpretation)

• Absence of pericardium: CXR → หัวใจ shift ซ้าย, apex ชี้ขึ้น; echo → apex อยู่ที่ posterior axillary line, LV/LA distortion, RV/RA dilatation โดยไม่มี PHT (LV ถูกดึงลง)
• Pectus excavatum, post-MitraClip appearance — จำภาพ
• Device shadows: CCM, total artificial heart, CardioMEMS (symptomatic HF + prior HF hospitalization = IIb, ลด recurrent HF)

⚙️ CXR atlas เชิงลึก (cardiac silhouette, chamber enlargement) มีใน ECG Book resource + CXR & Pulmonary Function Test Interpretation — cross-link ไม่ทำซ้ำ

🎛️ Machine Settings & General Parameters

• Harmonic imaging: transmit 4 MHz / receive 2 MHz
• Acoustic output limits: Mechanical Index (MI) ≤ 1.9, Thermal Index (TI) ≤ 6.0
• PW Doppler max velocity < 2 m/s (เกิน Nyquist → aliasing); CW Doppler max ~9 m/s; Doppler angle ≤ 20°
• Simplified Bernoulli: ΔP = 4(V2² − V1²); ละ V1 ได้เมื่อ V1 < 1 m/s
• Aortic root normals: annulus < 2.5, sinus of Valsalva < 3.5, sinotubular junction < 3.0, tubular ascending < 3.0 cm
• RV size: ปกติ < ⅔ ของ LV ใน apical 4-chamber

💧 IVC & RA Pressure (RAP) Estimation

วัดที่ 2–3 cm จาก RA junction หรือ 1–2 cm จาก hepatic vein

ระดับ	IVC diameter (cm)	Collapse w/ sniff	RAP (mmHg)
Normal	<2.1	>50%	3
Intermediate	<2.1 หรือ >2.1	<50% หรือ >50%	8
High	>2.1	<50%	15*

*restrictive filling; สนับสนุนด้วย tricuspid E/E′ >6, diastolic flow predominance ใน hepatic veins, passive (mechanical) ventilation

• Caval index (fluid responsiveness): (IVCmax−IVCmin)/IVCmean ×100 >12%, หรือ /IVCmin ×100 >18%
• RAP (Siriraj formula) = 4.8 + (4.6 × minimum IVC diameter [cm])
• LVEDP = DBP − end-diastolic pressure gradient ของ AR jet

🎯 2D Systematic Read — Wall Motion & Chambers

• PSAX orientation: มองจากทางเท้า (from legs); Apical 2-chamber: ผนัง Lt = inferior, Rt = anterior
• Normal wall motion = systolic thickening >30%; akinesia = thickening <10%
• LV dilatation: LVEDd index >30 mm/m² หรือ absolute ♂ >58 / ♀ >52 mm
• Interatrial septal aneurysm: bulge ≥1 cm จาก plane ของ IAS (ประเมินดีสุดบน TEE)

📈 M-mode Findings

aortic valve = 2 เส้นหนา (sinus/annulus); mitral valve = leaflet ตรงข้ามกัน

Mitral M-mode:

• EPSS (E-point septal separation) เพิ่ม = ลด EF / SV ต่ำ
• MVP: bileaflet prolapse; posterior-leaflet prolapse = systolic bowing ≥3 mm ใต้ C–D line; color M-mode MVP = late-systolic enhancement
• SAM of MV (HOCM); fluttering anterior MV ใน non-severe AR
• MS: thickened MV, EF slope ลด, diastolic doming, leaflet separation ลด; MS+AF → irregular HR, loss of A-wave, anterior motion of posterior leaflet, calcification
• Constrictive pericarditis: septal bounce, 2nd diastolic dip (ventricular interdependence), flattened posterior wall

Aortic / other M-mode:

• Low-output LV dysfunction: ลด systolic motion ของ aortic root, LVEDP สูง, early AV opening
• Acute AR: premature (mid-diastolic) AV opening; HOCM: mid-systolic AV closure
• Subaortic stenosis (fibromuscular ridge/membrane): fixed obstruction + premature AV closure
• Ebstein: delayed TV closure เทียบ MV closure (atrialized RV); bicuspid AV; diastolic RV collapse (tamponade); LVAD 1:3 support

Contrast M-mode (agitated saline):

• Contrast RV → LV ช้า ~1 cycle, MV area ปลอด contrast → VSD R→L shunt (ventricular level)
• Contrast เข้า LV & RV พร้อมกันผ่าน MV → ASD R→L shunt (atrial level)

🌊 Doppler / Color M-mode Findings

• Functional MR (color M-mode): early + late systolic peaks, mid-systolic decrease
• Flow-convergence 4 แบบ: (A/B) functional MR (early/late peaks + mid decrease, หรือ early peak); (C) rheumatic MR (end-systolic decrease); (D) MVP (late-systolic enhancement) → mid-late systolic MR = MVP; early systolic MR = functional
• High trans-mitral gradient จาก: LV pressure สูง, HTN, LVOT obstruction (SAM/AS/coarctation)
• Diastolic MR: LV pressure สูง, MR Vmax ~8 m/s, grade II diastolic dysfunction; ยังพบใน complete heart block, chordae rupture
• dP/dt (isovolumic contractility index) = 32 / T โดย T = เวลา (วินาที) ระหว่าง 1→3 m/s บน MR CW spectrum ก่อน AV เปิด; normal ≥1200 mmHg/s
• อื่นๆ: LV mid-cavity obliteration/hyperdynamic EF, reverse pulsus paradoxus ใน HOCM, valve/subvalve PS, TV prolapse, F-wave ใน IVRT

🚨 STRICT AVOIDANCE / RED FLAGS

• Acute severe AR = premature MV closure + mid-diastolic AV opening บน M-mode → danger sign, อย่ามองข้าม (ต้องผ่าตัดด่วน)

• Teichholz (M-mode LV volume) ไม่แม่นเมื่อมี regional wall-motion abnormality → ใช้ Simpson biplane แทน

• IVC/RAP ใช้ไม่ได้ตรงๆ ในผู้ป่วย mechanical ventilation (passive) — แปลผลต่าง

• Doppler angle >20° underestimate velocity/gradient — จัดแนวก่อนวัด AS/TR

🎯 High-Yield Recall

• IVC <2.1 cm + collapse >50% → RAP 3; >2.1 cm + <50% → RAP 15 (restrictive); Siriraj RAP = 4.8 + 4.6×min IVC(cm)

• Bernoulli ΔP = 4(V2²−V1²); PW max <2 m/s, CW ~9 m/s; MI ≤1.9, TI ≤6.0

• Wall motion: normal thickening >30%, akinesia <10%; LV dilated ♂ >58/♀ >52 mm

• EPSS ↑ = ลด EF; premature MV closure = acute severe AR; mid-systolic AV closure = HOCM

• dP/dt = 32/T (1→3 m/s บน MR CW), normal ≥1200 mmHg/s

• Contrast: RV→LV delay ~1 cycle = VSD R→L; simultaneous ผ่าน MV = ASD R→L

• 🔍 Verification status

  ✅ Verified this session (27 ก.ค. 2026):

  • Simplified Bernoulli, IVC/RAP thresholds (ASE), Doppler/acoustic limits — สอดคล้อง ASE Chamber Quant 2015 + Echocardiography Signs, Formulas & Eponyms (verified เพจนั้น)

  ⚠️ From source (SNC5), stable knowledge — ไม่ได้ re-search รายค่า:

  • Siriraj RAP formula (4.8 + 4.6×min IVC) — สูตร local; EPSS cutoff, dP/dt 32/T & ≥1200 mmHg/s — standard echo knowledge, threshold อาจต่างเล็กน้อยตามแหล่ง
  • M-mode/Doppler sign descriptions (flow-convergence patterns, contrast shunt timing) — คัดจาก source verbatim