Key Investigations in Cardiology

หน้านี้เป็น workflow/reference hub สำหรับการเลือกและตีความ investigation เฉพาะทางที่ไม่ได้ผูกกับโรคใดโรคหนึ่งโดยตรง — ครอบคลุม contrast media (คุณสมบัติ/ปฏิกิริยาแพ้/premedication), intravascular imaging (IVUS/OCT — ความละเอียดและจุดตัดทางคลินิก), และ MINOCA diagnostic workup. สำหรับ FFR/iFR/coronary physiology ดู Coronary Blood Flow & Myocardial Ischemia (FFR · Microvascular Dysfunction · Ischemic Cascade); สำหรับ Swan-Ganz/invasive hemodynamics ดู Hemodynamics — Basic Principles; สำหรับ catheter selection/CINE view/PCI-technique ดู CAG & PCI (Coronary Angiography & Percutaneous Intervention) (ไม่ซ้ำเนื้อหาที่นี่)

1. 💉 Contrast Media — Classification & Nephropathy Risk

ประเภท	Osmolality (mOsm/kg)	ตัวอย่าง
High-osmolality (ionic monomer)	>1500 — obsolete แล้ว	diatrizoate, iothalamate
Low-osmolality (ionic dimer)	~600	ioxaglate
Low-osmolality (nonionic monomer)	500–850	iohexol, iopamidol, ioversol, iopromide, iomeprol
Iso-osmolar (nonionic dimer)	~290 (= plasma)	iodixanol

Contrast-induced nephropathy (CIN) risk: ตาม ESC ปัจจุบัน iso-osmolar ≈ low-osmolar ในแง่ความเสี่ยง CIN (ไม่ต่างกันชัดเจนอย่างที่เคยเชื่อ) — ปัจจัยเสี่ยงหลักที่สำคัญกว่าเลือกชนิดสารทึบรังสีคือ ปริมาณที่ใช้และ volume status ของผู้ป่วย: จำกัด <4 mL/kg หรือ volume <3.7×eGFR; ให้ IV hydration ถ้าคาดว่าจะใช้ปริมาณ >100 mL; ปัจจัยเสี่ยงที่ต้องประเมินก่อนฉีด ได้แก่ การทำงานของไต (eGFR), ความดันโลหิต/volume status, อายุ >75 ปี, เบาหวาน, ภาวะซีด

2. ⚠️ Contrast Reactions & Management (ACR framework)

แบ่งความรุนแรงเป็น mild / moderate / severe:

ความรุนแรง	อาการ	การรักษา
Mild	Urticaria/itching จำกัดบริเวณ, mild nausea	Diphenhydramine 25–50 mg IV/PO มักพอ
Moderate	Urticaria กระจายทั่ว, mild bronchospasm, hypotension ที่ตอบสนองต่อ IV fluid	Diphenhydramine + O₂; ถ้าไม่มี hypotension ชัดเจนให้ epinephrine IM 0.3 mL ของ 1:1000 (0.3 mg) ซ้ำได้ทุก 10–15 นาที จนถึง 1 mg รวม; bronchospasm เสริม albuterol; cimetidine/ranitidine เป็น adjunct
Severe	Laryngeal edema, profound hypotension, anaphylactic shock, cardiopulmonary arrest	Epinephrine IV infusion, secure airway (call anesthesia), large-volume NS 1–3 L ชั่วโมงแรก, hydrocortisone, O₂/ABG monitoring, เตรียม ACLS

🔴 แก้ไขจาก source เดิม: แนวทาง ACR ปัจจุบันใช้ epinephrine ทาง IM (ไม่ใช่ SC) เป็น route หลักสำหรับ moderate/severe reaction เพราะ absorption เร็วและสม่ำเสมอกว่า

Premedication สำหรับผู้ที่เคยมี moderate/severe reaction (13-hour protocol, ACR): Prednisone 50 mg ที่ 13, 7, และ 1 ชั่วโมงก่อนฉีด + diphenhydramine 50 mg ที่ 1 ชั่วโมงก่อน; ทางเลือกคือ methylprednisolone 32 mg ที่ 12 และ 2 ชั่วโมงก่อน — ทั้งสองสูตรควรใช้ low-osmolar หรือ iso-osmolar contrast ร่วมด้วยเสมอ และควรหยุด beta-blocker ชั่วคราวถ้าเป็นไปได้ (beta-blocker บดบัง/รบกวนการตอบสนองต่อ epinephrine ระหว่าง anaphylaxis)

3. 🔬 Intravascular Imaging — IVUS vs OCT vs Angiography

Modality	Resolution	จุดเด่น
Coronary CTA	~600 μm	Non-invasive, ดู plaque burden ภาพรวม
Invasive angiography	~200 μm	Luminogram เท่านั้น ไม่เห็นผนังหลอดเลือด
IVUS	~100 μm	เห็นผนังหลอดเลือดทั้งชั้น, วัด plaque burden/vessel size ได้ดี, penetration ลึกกว่า OCT
OCT	~10 μm (ละเอียดที่สุด)	เห็นรายละเอียด cap thickness/microstructure ดีที่สุด แต่ penetration ตื้นกว่า IVUS และต้องflush เลือดออกจาก field

IVUS minimal lumen area (MLA) cutoffs ที่ใช้ตัดสินใจ revascularization: left main ≥6 mm² ถือว่าปลอดภัยที่จะ defer (แม้บาง cohort เอเชียเสนอ cutoff ต่ำกว่านี้ที่ ~4.5 mm² — cutoff ที่แม่นสุดยังเป็นที่ถกเถียง โดยเฉพาะเมื่อเทียบกับ FFR ซึ่งเป็น physiologic gold standard); non-left-main major epicardial vessel ~3.5–4.0 mm²; post-stent optimization cutoffs (LM 8.0 mm², LM-bifurcation 7 mm², proximal LAD 6 mm², proximal LCx 5 mm²) ใช้เป็น target ไม่ใช่ diagnostic cutoff — IVUS-guided PCI ลด MACE และ stent thrombosis เทียบ angiography-guided ในหลาย trial ใหญ่

4. 🩺 MINOCA — Diagnostic Workup by Suspected Cause

เมื่อพบ MI (universal criteria) + non-obstructive epicardial coronary (<50%) + ไม่มีสาเหตุอื่นชัดเจน — เลือก investigation ตามกลไกที่สงสัย:

สงสัยสาเหตุ	Non-invasive	Invasive
Myocarditis	TTE (effusion), CMR (myocarditis/pericarditis pattern)	Endomyocardial biopsy
Coronary (epicardial/microvascular)	TTE (RWMA, embolic source), CMR (small infarct), TOE/bubble contrast (PFO/ASD)	IVUS/OCT (plaque disruption ที่มองไม่เห็นจาก angiogram), ergonovine/acetylcholine test (spasm), pressure/Doppler wire (microvascular dysfunction)
Myocardial disease (non-ischemic)	TTE, CMR (Takotsubo pattern etc.)	—
Pulmonary embolism	D-dimer, CT pulmonary angiogram, thrombophilia screen	—
O₂ supply-demand imbalance (Type 2 MI)	Blood tests, extracardiac workup (anemia, sepsis, tachyarrhythmia)	—

หลักคิดสำคัญ: “angiogram ปกติ” ไม่ใช่จุดจบของการวินิจฉัย — MINOCA คือจุดเริ่มต้นของการหาสาเหตุต่อด้วย imaging/invasive testing ที่เจาะจงตามกลไก ไม่ใช่ label สุดท้าย

5. ☢️ Radiation Safety (patient & operator)

Dose thresholds ที่ต้องจำ: Air Kerma-Area Product (Pka/Dose-Area-Product) >500 Gy·cm² → แจ้งผู้ป่วยและแพทย์; skin dose >5 Gray → เลื่อนการฉายรังสีซ้ำออกไป 60 วัน; <2 Gray ถือว่ายอมรับได้; >15 Gray → เสี่ยง dermal necrosis

ปัจจัยที่เพิ่มปริมาณรังสี: lateral fluoroscopy view, high magnification, high frame rate (ปกติ 7.5 FPS), collimation ไม่ดี, fluoroscopy time นาน (ควร ≤60 นาที)

Occupational dose limit ต่อปี: whole body (ใต้เสื้อตะกั่ว) และ lens of eye 20 mSv/ปี; ผิวหนัง/extremities 500 mSv/ปี — ใช้ ALARA principle (As Low As Reasonably Achievable) เสมอ

🚨 STRICT AVOIDANCE / RED FLAGS

• ห้ามใช้ epinephrine SC เป็น route หลักสำหรับ contrast reaction ปานกลาง-รุนแรง — แนวทางปัจจุบันใช้ IM (ดูดซึมเร็ว/สม่ำเสมอกว่า)

• อย่าเลือก contrast agent osmolality โดยเข้าใจผิดว่า iso-osmolar ป้องกัน CIN ได้ดีกว่าชัดเจน — ปัจจุบันถือว่าใกล้เคียงกัน ปัจจัยสำคัญกว่าคือปริมาณที่ใช้/volume status

• MINOCA ต้องหาสาเหตุต่อเสมอ — ห้ามจบที่ “angiogram ปกติ” โดยไม่ทำ CMR/intracoronary imaging/provocation test ตามข้อบ่งชี้

• IVUS MLA cutoff (LM ≥6mm²) เป็นเพียง anatomic surrogate — ถ้าผลขัดกับ clinical picture ควรยืนยันด้วย FFR ซึ่งเป็น physiologic gold standard

🎯 High-Yield Recall

• Contrast: iso-osmolar (iodixanol, 290) ≈ low-osmolar ในแง่ CIN risk; จำกัดปริมาณ <4mL/kg หรือ <3.7×eGFR

• Contrast reaction: mild → diphenhydramine; moderate/severe → epinephrine IM 0.3mg q10-15min (ไม่ใช่ SC); premedication 13-hour protocol (prednisone 50mg ×3 + diphenhydramine)

• Resolution ranking: OCT (10μm) > IVUS (100μm) > angiography (200μm) > CTA (600μm); IVUS เห็นผนังลึกกว่า OCT แต่ OCT ละเอียดกว่า

• IVUS LM cutoff: MLA ≥6mm² ปลอดภัยที่จะ defer (ยังต้องพิจารณาร่วมกับ FFR)

• MINOCA: หาสาเหตุตามกลไกที่สงสัย (myocarditis→CMR/biopsy; coronary→IVUS/OCT/spasm test; Type2 MI→extracardiac workup) — ไม่ใช่ diagnosis ปลายทาง

• Radiation: >500 Gy·cm² แจ้งผู้ป่วย; >5Gy เลื่อน 60 วัน; occupational limit 20mSv/ปี (whole body/lens)

• 🔍 Verification status

  ✅ Searched & verified (28 ก.ค. 2026):

  • ACR contrast reaction classification (mild/moderate/severe) + treatment by severity, epinephrine IM route (0.3mL of 1:1000 q10-15min up to 1mg total) — ✅ (ACR Manual on Contrast Media, current)
  • ACR 13-hour premedication protocol (prednisone 50mg at 13/7/1h + diphenhydramine 50mg at 1h; methylprednisolone 32mg alternative) — ✅
  • IVUS MLA left main cutoff ≥6mm² (conventional threshold, may overestimate functional significance vs FFR) — ✅

  ⚠️ From source/textbook, not re-verified:

  • Resolution figures (CTA 600μm, angio 200μm, IVUS 100μm, OCT 10μm) — order-of-magnitude teaching values, classic แต่ไม่ได้ re-verify ทศนิยมกับ manufacturer spec
  • Contrast osmolality classification table, CIN dose formula (<4mL/kg / <3.7×eGFR) — standard teaching
  • Radiation dose thresholds (Pka >500 Gy·cm², >5Gy/60วัน, occupational 20mSv) — classic radiation safety teaching, not independently re-verified against current IAEA/ICRP tables this session

  🔴 Flagged uncertain: post-stent IVUS optimization cutoffs (LM 8.0mm² etc.) are treatment targets from expert consensus, not hard diagnostic thresholds — flag before quoting as absolute