Cardiac Chest X-ray (CXR) — Systematic Interpretation
Companion: EKG — Systematic Interpretation · Basic Echocardiogram — Technique & Systematic Approach · Key Investigations in Cardiology — created 28 ก.ค. 2026 จาก digest SNC5 (หมวด CXR) + standard cardiac radiology; เนื้อหาเป็น stable radiologic sign ไม่อิง guideline number
หน้านี้เป็นการอ่าน cardiac silhouette + pulmonary vascularity บน chest X-ray — เน้น sign ที่บ่งชี้โรคหัวใจ (ต่างจาก CXR ของโรคปอดที่เน้น parenchyma — ดู ระบบ Respiratory)
1. 🧭 Systematic approach (ไล่เหมือนกันทุกครั้ง)
ก่อนอ่านต้องเช็ก technical adequacy ก่อนเสมอ: ต้องเป็น PA erect film จึงจะแปลผล cardiac size ได้—ถ้าเป็น AP / supine / portable จะเกิด magnification ทำให้หัวใจดูโตเทียม
- Situs & position — heart apex ชี้ซ้าย (levocardia), gastric bubble, situs solitus/inversus
- Cardiothoracic ratio (CTR) — อัตราส่วนกว้างหัวใจต่อกว้างทรวงอกที่กว้างสุด; CTR > 0.5 = cardiomegaly (บน PA erect เท่านั้น)
- Cardiac contour / chamber enlargement (ดูตารางข้อ 2)
- Great vessels — aortic knob, PA segment, mediastinal width
- Pulmonary vascularity — plethora / cephalization / oligemia (ดูข้อ 3)
- Devices / post-op — sternal wire, prosthetic valve, pacemaker/ICD lead, clip
2. 🫀 Chamber Enlargement Signs
| Chamber | Sign บน CXR |
|---|---|
| LA enlargement | Double density (เงาซ้อนที่ right heart border), splayed carina / มุม subcarinal กว้าง > 90°, straightening ของ left heart border (LAA โป่ง = 3rd mogul), ดัน esophagus ไปด้านหลัง (lateral + barium) — คลาสสิกของ MS |
| LV enlargement | apex เคลื่อน down-and-out (inferolateral), rounded apex; lateral: Hoffman-Rigler (LV เลย IVC ไปด้านหลัง > 1.8 cm ที่ระดับ 2 cm เหนือ diaphragm) |
| RA enlargement | right heart border โป่งออก (> 5.5 cm จาก midline) |
| RV enlargement | apex เชิดขึ้น (boot / uplifted apex), เติม retrosternal space บน lateral |
3. 🩺 Pulmonary Vascularity & Edema
- Plethora / shunt vascularity (หลอดเลือดโตทั้งสองข้างโต) — L→R shunt (ASD/VSD/PDA)
- Cephalization (เลือดไป upper lobe เด่น) — pulmonary venous hypertension (LV failure, MS)
- Interstitial → alveolar edema ตามลำดับ: Kerley B lines → peribronchial cuffing → bat-wing / perihilar alveolar edema → pleural effusion
- Oligemia (หลอดเลือดปอดจาง, pruned hilum) — TOF, severe PS, Eisenmenger (R→L / ลด pulmonary flow)
4. 🎭 Classic Silhouette Pattern (จำเป็น)
| Pattern | โรค |
|---|---|
| Boot-shaped (coeur en sabot) | TOF (RVH + concave PA segment) |
| Egg-on-a-string | TGA (narrow mediastinum) |
| Snowman / figure-8 | Supracardiac TAPVC |
| Box-shaped / wall-to-wall heart | Ebstein anomaly (massive RA) |
| Water-bottle / flask | เยื่อ pericardial effusion ปริมาณมาก |
| Rib notching (inferior margin 3rd–8th) | Coarctation (+ “3 sign” ของ aortic knob) |
| Double density + splayed carina | LA enlargement (MS) |
5. 🔋 Devices & Post-op clues
Prosthetic valve ring/disc (ตำแหน่ง aortic vs mitral จาก lateral), sternal wires (post-CABG/valve), pacemaker/ICD leads (RA + RV; ถ้ามี lead ที่ 3 ไป coronary sinus = CRT), MitraClip, LVAD (เห็น pump + inflow cannula), ดู lead fracture/displacement
🚨 STRICT AVOIDANCE / RED FLAGS
- อย่า diagnose cardiomegaly จาก AP / supine / portable film — magnification ทำให้หัวใจดูโต; CTR > 0.5 ใช้ได้เฉพาะ PA erect
- อย่าพลาด rib notching / aortic contour ในคนความดันสูงอายุน้อย → มองหา coarctation
- Pulmonary edema pattern อาจ lag หลังอาการทางคลินิก (radiographic-clinical mismatch) — อย่า rule out ADHF ด้วย CXR เดี่ยว
🎯 High-Yield Recall
- CTR > 0.5 (PA erect) = cardiomegaly; AP/supine ตีความไม่ได้
- LA = double density + splayed carina + straight left border; LV = apex down-and-out
- Boot = TOF · egg-on-string = TGA · snowman = TAPVC · water-bottle = effusion · rib notching = coarctation
- Cephalization = pulmonary venous HTN (LV failure/MS); plethora = L→R shunt; oligemia = TOF/Eisenmenger
- CRT = มี lead ที่ coronary sinus (3 leads)
🔍 Verification status
⚠️ เนื้อหาส่วนใหญ่เป็น stable radiologic sign จาก standard cardiac radiology (CTR 0.5, chamber sign, classic silhouette) — เป็นค่า classic ที่ไม่อิง guideline และไม่เปลี่ยนตามปี; digest SNC5 มี CXR finding กระจัด (absence of pericardium → apex upward/Lt shift; post-MV clip) — weave เข้ากรอบ systematic แล้ว
🔴 Hoffman-Rigler cutoff (LV behind IVC) ค่าที่อ้างอิงต่างกันเล็กน้อย (1.8–2 cm) — ใช้เป็น qualitative sign ดีกว่า