Stress Imaging

Source: Short Notes Cardiology (SNC5) + live verify (27 ก.ค. 2026: TID ratio, vasodilator adequacy). Stress imaging = ประเมิน inducible ischemia / viability เมื่อ resting ECG อ่านไม่ได้ หรือ pretest probability กลาง: stress echo (DSE), SPECT/PET MPI. Companion: EST & CPET (Exercise Stress Test & Cardiopulmonary Exercise Test) · Cardiac MRI (CMR) · Coronary Blood Flow & Myocardial Ischemia (FFR · Microvascular Dysfunction · Ischemic Cascade)

🔬 Principles

• Normal myocardium ใช้ fatty acid; ischemia shift ไป glucose (พื้นฐานของ FDG-PET viability)
• β-blocker / non-DHP CCB ลด stress response — หยุดก่อนตรวจถ้า diagnostic
• Most specific = vasodilator stress echo; most sensitive = vasodilator stress MRI/SPECT
• Stress preferred = exercise (physiologic); ถ้าออกกำลังไม่ได้/LBBB → pharmacologic

🗺️ Modality Comparison

Modality	จุดแข็ง	จุดอ่อน / ข้อจำกัด
SPECT	หาง่าย, sensitive กว่า DSE	radiation สูงสุด, all-or-none interpretation → specificity ต่ำ, attenuation artifact ในคนอ้วน
DSE (dobutamine stress echo)	ไม่มี radiation, specific กว่า SPECT, ดู wall thickness เพื่อ viability	image quality ขึ้นกับผู้ป่วย, sensitivity ต่ำกว่า, C/I tachyarrhythmia + uncontrolled HTN
CMR	high-res, Sn/Sp สูง, ไม่มี radiation, transmural scar extent, gold standard LV volume/EF	หายาก, แพง, ต้อง ECG-gating/breath-hold, C/I claustrophobia/บาง metal/advanced renal — ดู Cardiac MRI (CMR)
PET	spatial resolution & attenuation correction ดีกว่า SPECT, แยก hibernating จาก scar	หายาก, แพง, ต้อง fasting/glucose control

Viability markers: DSE / dobutamine-MRI = contractile reserve · contrast-MRI = direct scar visualization · SPECT-thallium201 = perfusion + membrane integrity · SPECT-Tc99m = perfusion + membrane + mitochondria · PET/SPECT-FDG = glucose utilization

🫀 Stress Echocardiography

• Pharmacologic agents:
  • Dobutamine (contractile reserve): C/I NSTEMI/UA <24h, STEMI <7d, recent arrhythmia, severe symptomatic AS, BP >220/120, recent PE, active myo-/pericarditis; atropine C/I acute angle-closure glaucoma
  • Adenosine (perfusion reserve): C/I bronchospasm risk, bradycardia, 2°/3° block; ประเมิน epicardial CAD + microvascular dysfunction
• Max dobutamine 40 mcg/kg/min (low-dose 20 สำหรับ viability; low-flow-low-gradient AS max 20); imaging 4 phases (ภายใน 1 นาที): base/low/high/peak หรือ base/low/peak/recovery
• Stress echo: high NPV — negative = low risk ไม่ใช่ “no CAD”; functional ไม่ใช่ anatomic; treadmill = high workload, supine bicycle = low workload ภาพดี
• Diastolic wall < 6 mm → ถือว่าไม่มี viability

Response & interpretation:

Rest → Stress	แปลผล
Normal → Hyperdynamic	Normal
Normal → New RWMA	Ischemia
RWMA → Worsen	Ischemia
RWMA → Unchanged	Infarction
Akinetic → Improve	Viable

Dobutamine dose-response patterns:

• Normal: normal → normal → normal
• Viable (stunning): hypokinesia → normal → normal (ตอบสนอง low/high inotrope, ไม่มี infarct/ischemia)
• Biphasic (hibernation/viable+ischemic): hypo/akinesia → normal (low dose) → hypo/akinesia (high dose) — biphasic = specific for viability
• Non-viable (infarct): akinesia/thin → akinesia → akinesia (ไม่ตอบสนอง any dose)
• ESV response: normal ↓ 25–30%; abnormal = ไม่ลด (มองหา intracavitary obstruction); hypotension ระหว่าง DSE ไม่ prognostic
• Positive markers (high specificity): LV dilatation > new/worsening MR > new RWMA; high false-positive (high sensitivity) = akinesia→dyskinesia, ขาด hyperkinesia

Stress echo ใน VHD: match อาการกับ cardiac involvement — AS: Δ MPG 18–20 mmHg · MS: MPG ≥15–18 · MR: Δ EROA >10–13 mm²; asymptomatic mod–severe VHD ประเมิน contractile reserve (ΔLVEF <4–5% / ΔGLS <2% = lack CR, ΔSV <20% = lack FR), Δ E/e′, SPAP ≥60 mmHg, TAPSE <19 mm

☢️ Myocardial Perfusion Imaging (MPI)

คุณสมบัติ	Thallium-201	Tc-99m sestamibi
ชนิด	element, cation, cyclotron	isonitrile, cation, Mo-99m generator
Half-life	73 h	6 h
Extraction / uptake	85% / 3–5%	65% / 1.2–1.5%
Mechanism	Na-K-ATPase	mitochondrial gradient
Radiation	240 mrad/mCi	16 mrad/mCi
Energy	68–167 keV	140 keV
Redistribution	significant (viability ดีกว่า)	minimal (imaging ดีกว่า)

• หยุด caffeine 12 ชม. ก่อนตรวจ (vasodilator); Tc-sestamibi/tetrofosmin = high-energy, imaging ดีสุด; thallium = viability ดีกว่า
• อ่านสี: orange = normal, purple = defect; lung/heart ratio > 0.5 = pulmonary edema; viability = delayed enhancement 3–4 h (purple→orange); rest imaging = viability; ใช้ได้ใน ESRD (แต่ radiation สูง)
• LM/TVD risk markers: TID (transient ischemic dilation) > 1.2, SBP drop >10, RV tracer uptake ↑, lung/heart >0.5; reduced sensitivity ใน LM/TVD (balanced ischemia)
• Artifacts: breast attenuation → mimic anterior infarct; diaphragmatic attenuation → mimic inferior infarct

Stress / Rest	แปลผล
Defect / Normal	reversible = ischemia
Defect / Defect	fixed = infarction
Defect / Partial	reverse redistribution = mixed viable + scar

• Non-ischemic vs ischemic defect: non-ischemic (less discrete, fibrosis, global WMA); ischemic (more discrete/extensive, regional/global WMA)
• Projections: SA (apex–base), VLA (septum–lateral), HLA (inferior–superior); defect size: small <10% LV (1 seg), medium 10–20% (2–3 seg), large >20% (≥4 seg); 1 segment ≈ 6%
• Scores: SSS >8 = moderate ischemia (correlate กับ SCD); SDS = SSS − SRS
• PET MPI: positron, accuracy ดีกว่า แต่ availability/cost จำกัด; FDG = viability (uptake = viable)

🚨 STRICT AVOIDANCE / RED FLAGS

• Balanced ischemia (LM/3VD) → MPI อาจดู “ปกติ” เพราะ defect ทั่วทั้งหมด → มองหา TID >1.2, ↑lung uptake, RV uptake, post-stress LVEF ตก (ischemic clues)

• Negative stress echo = low risk ไม่ใช่ “no CAD” — functional ไม่ใช่ anatomic

• Adenosine C/I ใน bronchospasm/high-grade AVB; dobutamine C/I ใน recent ACS/severe symptomatic AS/uncontrolled HTN

• Diastolic wall <6 mm = ไม่มี viability → อย่าคาด recovery หลัง revascularization

🎯 High-Yield Recall

• Biphasic response = viability (hibernation); no response any dose = infarct; low+high response = stunning

• Rest/stress echo: normal→new RWMA = ischemia; RWMA unchanged = infarct; akinetic→improve = viable

• MPI: defect/normal = reversible ischemia; defect/defect = fixed infarct; TID >1.2 = LM/TVD marker

• Thallium-201 (t½ 73h, redistribution → viability) vs Tc-99m (t½ 6h, minimal redistribution → imaging ดีกว่า)

• SSS >8 = moderate ischemia; lung/heart >0.5 = pulmonary edema; caffeine หยุด 12h

• Most specific = vasodilator stress echo; most sensitive = vasodilator MRI/SPECT

• 🔍 Verification status

  ✅ Searched & verified (27 ก.ค. 2026):

  • TID ratio: source >1.2 อยู่ในช่วง validated (1.13–1.38 ตามแหล่ง; ≥1.21 = high event risk) — JACC/JNM, marker ของ LM/severe multivessel — ✅
  • Adenosine 140 mcg/kg/min เป็น standard vasodilator dose; heart-rate rise เดียวไม่พอบอก adequacy — ใช้ splenic switch-off (ต่อยอดใน Cardiac MRI (CMR)) — ✅

  ⚠️ From source (SNC5), stable knowledge — ไม่ได้ re-search รายค่า:

  • Isotope characteristics table (Tl-201 vs Tc-99m: half-life, extraction, keV, mrad) — nuclear cardiology textbook values
  • Dobutamine dose-response patterns, ESV ↓25–30%, SSS >8, segment ≈6%, stress-echo VHD Δ cutoffs — คัดจาก source; guideline-appropriate-use อาจต่างตาม edition