Atrial Fibrillation

Companion: NOAC (Non-Vitamin K Oral Anticoagulants) · Anticoagulant Therapy · Tachyarrhythmia — Overview & Acute Management (Narrow & Wide-Complex, ACLS) · Stroke Cardiac Evaluation — populated 26 ก.ค. 2026 จาก digest SNC4 + verification (2024 ESC AF-CARE, 2023 ACC/AHA)

🧬 Etiology & Pathophysiology

Atrial fibrillation (AF) = chaotic atrial activation ที่สูญเสีย organized contraction — กลไก 2 องค์ประกอบ: trigger (ectopic foci มักจาก pulmonary vein) + substrate (atrial remodeling: fibrosis, dilatation, electrical remodeling) → sustained reentry. เมื่อเป็นนานขึ้น atrium ยิ่ง remodel → “AF begets AF” (paroxysmal → persistent → permanent; functional → structural substrate)

• Risk factors: อายุ, HT, HF, obesity (BMI >27), DM, CAD, OSA, hyperthyroid, alcohol, genetic; caffeine ไม่สัมพันธ์
• สูญเสีย atrial kick → ลด CO ~15–20% (สำคัญใน HFpEF/stiff LV)

🩺 Classification & Phenotypes

• First-detected · Paroxysmal (self-terminating ≤ 7 วัน) · Persistent (>7 วัน) · Long-standing persistent (≥1 ปี) · Permanent (ยอมรับ ไม่ควบคุม rhythm)
• Valvular AF = prosthetic mechanical valve หรือ moderate–severe MS → ต้องใช้ warfarin (ไม่ใช่ NOAC)
• Subclinical AF / AHRE (device-detected): episode > 6 นาที & rate > 180 → เพิ่ม stroke risk; ประโยชน์ OAC ยังถกเถียง — พิจารณา OAC ถ้า AHRE ยาว + CHA₂DS₂-VA สูง (NOAH-AFNET6/ARTESIA)

Postoperative AF (POAF) after cardiac surgery (SNC-CVT G6): AF ที่เกิดใหม่หลังผ่าตัดหัวใจ — arrhythmia ที่พบบ่อยสุดหลัง cardiac surgery:

• Incidence: ~30% (CABG), ~40% (valve), ~50% (combined); peak POD 2–3; ส่วนใหญ่ self-limiting แต่สัมพันธ์กับ ↑stroke, morbidity, LOS
• กลไก: surgical inflammation + pericardial irritation + atrial stretch + sympathetic surge บน susceptible substrate
• Prevention: beta-blocker ต่อเนื่อง perioperative (Class I — อย่าหยุดกะทันหัน) · amiodarone prophylaxis ใน moderate/high-risk (Class IIa, 2024 ESC) · sotalol (ทางเลือก, QT/renal) · colchicine (anti-inflammatory) · posterior left pericardiotomy (PALACS — ลด POAF จากลด pericardial effusion); Mg/statin — evidence อ่อน
• Management: rate control (beta-blocker) vs rhythm control (amiodarone/landiolol) — หลายราย convert เอง; คุม electrolyte (K/Mg), ถอน trigger (เจ็บ/inotrope/volume)
• Anticoagulation — controversy: 2024 ESC → long-term OAC หลัง POAF จาก cardiac surgery = Class IIb (อ่อนกว่า non-cardiac surgery ที่ IIa) — individualize ตาม CHA₂DS₂-VA + bleeding; ~50% ของ POAF กลายเป็น late AF (18% ภายใน 1 ปี); OAC ลด stroke ใน observational (HR ~0.55) แต่ amiodarone+OAC ↑ bleeding

🩻 Diagnosis & Risk Scores

• Diagnosis: AF ≥ 30 วินาที บน ECG/telemetry (single-lead ≥ 30 s); smartwatch = screening เท่านั้น ต้องยืนยันด้วย ECG
• Screening: opportunistic ในอายุ > 65 (ESC)

Stroke risk — ⚠️ guideline conflict (ระบุให้ชัดว่าใช้ระบบไหน):

• 2024 ESC → CHA₂DS₂-VA (ตัด female sex ออก): CHF/LV dysfunction, HTN, Age ≥75 (2), DM, Stroke/TIA/TE (2), Vascular, Age 65–74 → ≥2 = OAC (Class I); =1 = IIa; =0 = ไม่ให้ OAC
• 2023 ACC/AHA → ยังใช้ CHA₂DS₂-VASc (รวม female sex เป็น modifier)
• HAS-BLED ≥3 = high bleeding risk → แก้ modifiable factors (ไม่ใช่เหตุผลงด OAC)

OAC โดยไม่ต้องดู score (ตัวโรคเสี่ยงสูงพอ): HCM, cardiac amyloidosis, ARVC, LVNC, specific ACHD (intracardiac repair, cyanosis, Fontan, systemic RV)

💊 Management — AF-CARE (2024 ESC)

[C] Comorbidity/risk-factor modification — weight loss >10%, รักษา OSA/HT/DM/HF, งดแอลกอฮอล์ (upstream: RAS blocker/MRA ลด new-onset AF ใน LV dysfunction)

[A] Avoid stroke/thromboembolism

• NOAC = first-line (ยกเว้น mechanical valve/moderate–severe MS → warfarin INR 2–3); ไม่มีบทบาทของ antiplatelet เดี่ยวใน AF
• LAA occlusion (Watchman/Amulet) เมื่อมีข้อห้าม OAC ระยะยาว (IIb)

[R] Reduce symptoms — rate & rhythm control

• Rate control: target < 110 bpm (lenient, RACE II); < 80 ถ้ายังมีอาการ — beta-blocker/non-DHP CCB (verapamil/diltiazem ห้ามใน HFrEF); digoxin เสริม; amiodarone/AV-node ablation + pacing เป็นทางเลือก
• Rhythm control (favored: symptomatic, young, first episode, tachy-induced CMP, small LA, patient preference; EAST-AFNET4 = early rhythm control ภายใน 1 ปี ดีกว่า):
  • Cardioversion: electrical (synchronized) หรือ pharmacologic
  • AAD ตาม structural heart: ไม่มี/น้อย → flecainide/propafenone (IC) หรือ dronedarone/sotalol; CAD → dronedarone/sotalol/dofetilide (เลี่ยง IC); HF → amiodarone/dofetilide
  • Catheter ablation (PVI) = first-line rhythm control ใน paroxysmal AF ที่เหมาะสม (2024 ESC); HFrEF + AF → ablation (CASTLE-AF, Class IIa/I)

[E] Evaluation & re-assessment ต่อเนื่อง

Cardioversion anticoagulation:

• AF < 24 ชม. (2024 ESC ลดจาก 48h) low risk → พิจารณา cardiovert; wait-and-see spontaneous conversion ได้
• AF ≥ 24–48 ชม. / unknown → OAC ≥ 3 สัปดาห์ก่อน หรือ TEE R/O thrombus ก่อน + OAC ≥ 4 สัปดาห์หลัง (ทุกราย); score สูง → OAC ตลอด

🚨 STRICT AVOIDANCE / RED FLAGS

• AF + WPW (pre-excited, wide/irregular) → ห้าม AV nodal blockers (digoxin/verapamil/diltiazem/adenosine/IV amiodarone) → เร่ง conduction ผ่าน AP → VF; ใช้ procainamide/ibutilide หรือ cardioversion

• Valvular AF (mechanical valve / moderate–severe MS) → ห้าม NOAC ใช้ warfarin

• Class IC (flecainide/propafenone) ห้ามใน structural heart/CAD (CAST); ต้องคู่ AV nodal blocker กัน 1:1 flutter

• HAS-BLED สูง ≠ งด OAC — แก้ modifiable bleeding factors แทน

📚 Landmark Trials

• AFFIRM — rate vs rhythm (AAD): mortality ไม่ต่าง → เปิดทาง rate control
• EAST-AFNET4 — early rhythm control (<1 ปี) ลด CV outcome
• CASTLE-AF — ablation ใน AF + HFrEF (EF ≤35% + ICD): ลด death/HF hospitalization (NNT ~6)
• CABANA — ablation vs drug: primary composite ns แต่ ↓death/HF composite; ↑QoL
• RACE II — lenient (<110) = strict rate control
• NOAH-AFNET6 / ARTESIA — OAC ใน device-detected subclinical AF (ประโยชน์จำกัด, เลือดออกเพิ่ม)

🎯 High-Yield Recall

• AF-CARE (2024 ESC): Comorbidity · Avoid stroke · Reduce symptoms · Evaluate
• Stroke score: 2024 ESC = CHA₂DS₂-VA (ตัด female), ≥2 = OAC; 2023 ACC/AHA = CHA₂DS₂-VASc — ระบุให้ชัด
• NOAC first-line ยกเว้น mechanical valve/mod-severe MS → warfarin; antiplatelet ไม่มีบทบาท
• Rate < 110 (lenient); ablation = first-line rhythm control ใน paroxysmal; CASTLE-AF สำหรับ HFrEF
• Cardioversion: ≥24–48h/unknown → OAC 3 สัปดาห์ก่อน หรือ TEE + OAC 4 สัปดาห์หลังทุกราย
• AF+WPW ห้าม AV nodal blockers; OAC ไม่ดู score ใน HCM/amyloid/ARVC/LVNC

🇹🇭 Thai availability: DOAC (dabigatran/rivaroxaban/apixaban/edoxaban), warfarin, beta-blocker/verapamil/diltiazem/digoxin/amiodarone มีทั่วไป; flecainide/propafenone/dofetilide/dronedarone จำกัด; PVI ablation & LAAO ทำได้ในศูนย์ EP

🔍 Verification status

✅ Searched & verified (26 ก.ค. 2026): 2024 ESC AF-CARE + CHA₂DS₂-VA (ตัด female sex, ≥2=OAC), cardioversion 48→24h, ablation first-line paroxysmal; 2023 ACC/AHA ยังใช้ CHA₂DS₂-VASc

⚠️ From source extraction, not re-verified: AAD success %, ablation complication rates, AHRE thresholds — standard teaching / เพจเดิม