Mare Nostrum

Digoxin (Cardiac Glycoside)

Properties2
tags
aliasesDigoxin (Cardiac Glycoside)

5 min read

Digoxin (Cardiac Glycoside)

Cardiac glycoside ตัวเดียวที่ยังใช้จริง — narrow therapeutic index, ขับทางไต, positive inotrope ที่ไม่ลด mortality; ประเด็นหลักคือ digitalization + toxicity (อ้างอิง 2022 ACC/AHA HF · 2023 ACC/AHA AF · 2024 AmJMed digoxin toxicity consensus)

1. 🧪 Pharmacodynamics (receptor → target organ)

Digoxin เป็น cardiac glycoside สกัดจากต้น foxglove (Digitalis) กลไกหลักคือยับยั้งเอนไซม์ Na⁺/K⁺-ATPase ที่ผนังเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจโดยตรง เมื่อปั๊มโซเดียมถูกยับยั้ง โซเดียมภายในเซลล์ (intracellular Na⁺) จึงคั่งสูงขึ้น ทำให้ความต่างระดับโซเดียมที่ขับเคลื่อน Na⁺/Ca²⁺ exchanger (NCX) ลดลง ส่งผลให้เซลล์ขับแคลเซียมออกได้น้อยลง แคลเซียมภายในเซลล์จึงสะสมใน sarcoplasmic reticulum มากขึ้น เมื่อถึง systole จะปล่อยออกมาจับ troponin C ได้มากกว่าเดิม นำไปสู่ positive inotropy คือหัวใจบีบตัวแรงขึ้นโดยไม่เพิ่มอัตราการเต้น

กลไกที่สองซึ่งสำคัญพอกันคือฤทธิ์ต่อระบบประสาทอัตโนมัติ digoxin เพิ่ม vagal (parasympathetic) tone ต่อ AV node ทำให้ conduction ช้าลงและ refractory period ยาวขึ้น เกิด negative chronotropy/dromotropy ที่ใช้คุม ventricular rate ใน atrial fibrillation จุดที่ต้องเข้าใจคือฤทธิ์คุม rate นี้อาศัย vagal tone เป็นหลัก จึงได้ผลดีขณะพักแต่มักเอาไม่อยู่เมื่อ sympathetic drive สูง เช่นออกกำลังหรือ sepsis เพราะ adrenergic tone ไปกลบ vagal effect เป็นเหตุผลที่ digoxin เป็น rate-control ตัวรอง ไม่ใช่ตัวหลัก

Pharmacokinetics ที่กำหนดวิธีใช้: bioavailability ทางปาก 75–95%, ขับทางไต (renal, unchanged) เป็นหลัก, half-life 34–44 ชม. (ยาวขึ้น 2–3 เท่าใน renal failure), volume of distribution สูงมาก (กระจายเข้าเนื้อเยื่อ) และถึง steady state ~7 วัน ถ้าไม่ให้ loading คุณสมบัติ Vd สูง + ขับทางไตนี้อธิบายทั้งเรื่อง digitalization และเรื่องที่ dialysis เอา digoxin ออกไม่ได้

2. 🎯 Indications by disease

IndicationบทบาทClass / evidence
HFrEF (chronic, symptomatic)second-line add-on หลัง GDMT ครบ (ARNI/ACEI + BB + MRA + SGLT2i) เพื่อลด HF hospitalization — ไม่ลด mortality2022 ACC/AHA Class IIb; ESC IIb
AF — rate controlตัวเสริมร่วมกับ beta-blocker โดยเฉพาะผู้ป่วย HFrEF ร่วม หรือ hypotension ที่ทน BB/CCB ไม่ได้2023 ACC/AHA/ACCP/HRS AF; ESC second-line
AF + HFrEFกลุ่มที่ digoxin มีที่ยืนชัดที่สุด เพราะคุม rate โดยไม่มี negative inotropy แบบ BB/verapamil—

DIG trial แสดงว่า digoxin ลด HF hospitalization แต่ไม่ลด all-cause mortality ใน HFrEF; RATE-AF (2020) เทียบ digoxin กับ bisoprolol ใน permanent AF พบคุม rate ได้พอกันแต่ adverse effect น้อยกว่าและ QoL บางด้านดีกว่า จึงยังมีที่ใช้ในกลุ่มเลือกเฉพาะ

การจัดวางในลำดับการรักษา → ดู HFrEF (Heart Failure with Reduced Ejection Fraction) และ Atrial Fibrillation สำหรับ context เต็ม

3. ⚖️ Dosing & Digitalization

หลักการ digitalization: digitalization หมายถึงการทำให้ระดับยาถึง therapeutic tissue level เนื่องจาก Vd สูงมาก ถ้าเริ่ม maintenance เฉยๆ จะใช้เวลา ~7 วันกว่าจะถึง steady state จึงมีทางเลือก loading (rapid digitalization) เมื่อต้องการฤทธิ์เร็ว เช่น AF with RVR แต่ ห้ามใช้ loading ใน chronic HF เพราะไม่จำเป็นและเพิ่มความเสี่ยง toxicity โดยเปล่าประโยชน์

Rapid digitalization (AF with rapid ventricular rate, acute):

  • 0.25–0.5 mg IV เป็น dose แรก → เติม 0.25 mg IV q6–8h จน total สูงสุด ~1.0 mg (1,000 μg) ใน 24 ชม.
  • ประเมิน ventricular rate + toxicity ก่อนให้ dose ถัดไปทุกครั้ง ไม่ให้ครบชุดอัตโนมัติ
  • onset IV ~5–30 นาที, peak 1–4 ชม.

Maintenance (oral):

  • ผู้ใหญ่ <70 ปี ไตปกติ → 0.125–0.25 mg PO OD
> 70 ปี / renal impairment / lean body mass ต่ำ → **0.0625–0.125 mg PO OD หรือ every other day**

>
  • Chronic HF → ไม่ต้อง load ใช้ maintenance ค่อยขึ้นถึง steady state

Renal adjustment (ขับทางไต):

  • eGFR 30–60 → ลด dose 25–50% (มัก 0.0625–0.125 mg/day)
  • eGFR 15–30 → ลด dose 50–75% (มัก 0.0625 mg/day หรือวันเว้นวัน)

Drug interaction ที่ต้องลด dose: amiodarone, verapamil, quinidine, dronedarone เพิ่มระดับ digoxin (P-glycoprotein inhibition) — เริ่ม amiodarone ให้ลด digoxin ~ครึ่งหนึ่งและติดตามระดับ

Target serum concentration:

  • HFrEF → 0.5–0.9 ng/mL (post-hoc DIG: >1.0 ไม่ดีกว่า + เพิ่ม mortality; ทุก 0.5 ng/mL ที่สูงขึ้นเพิ่ม hazard ~19%)
  • ESC ระบุ 0.6–1.2 ng/mL (ต่างจาก US เล็กน้อย)
  • เจาะระดับต้อง ≥6–8 ชม. หลัง dose (distribution phase ยาว เจาะเร็วจะสูงลวง)

4. ⚠️ Adverse Effects & Toxicity

Digoxin toxicity เป็นประเด็นหลักเพราะ narrow therapeutic index อาการไม่จำเพาะและเกิดได้แม้ระดับใน therapeutic range โดยเฉพาะเมื่อมี electrolyte disturbance

Non-cardiac: คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร สับสน/ซึม, visual disturbance คลาสสิกคือเห็นสีเหลือง-เขียว (xanthopsia) และ halo รอบแสง

Cardiac: เกิด arrhythmia ได้แทบทุกชนิด แต่ characteristic คือ bidirectional ventricular tachycardia และ atrial tachycardia with AV block (increased automaticity + AV block พร้อมกัน = ลายเซ็นของ digoxin toxicity) รวมถึง bradyarrhythmia และ high-grade AV block; บน ECG อาจเห็น scooped ST depression (Salvador Dalí sagging) ซึ่งเป็น digoxin effect ไม่ใช่ toxicity

ปัจจัยกระตุ้น toxicity: hypokalemia (สำคัญสุด — K⁺ ต่ำทำให้ digoxin จับ Na⁺/K⁺-ATPase ได้มากขึ้น), hypomagnesemia, hypercalcemia, renal failure, hypothyroidism, drug interactions

Digoxin Immune Fab (DigiFab/Digibind) — antidote:

  • first-line สำหรับ life-threatening arrhythmia (VT/VF, high-grade AV block, symptomatic bradyarrhythmia) จาก toxicity
  • Hyperkalemia จาก acute poisoning ที่ K⁺ ≥6 mEq/L เป็น strong indication (2024 expert consensus) — Fab restore Na⁺/K⁺ pump ทำให้ K⁺ ลงเอง
  • 1 vial (~40 mg) จับ digoxin ~0.5 mg; chronic toxicity ที่ไม่มีระดับยา → พิจารณา 3 vials empirically; effective 80–90%

🚨 STRICT AVOIDANCE / RED FLAGS

  • ห้ามให้ IV calcium ใน hyperkalemia ที่เกิดจาก digoxin toxicity — ทฤษฎี “stone heart” (ยังถกเถียง) เพราะ intracellular Ca²⁺ สูงอยู่แล้ว; รักษา hyperK ด้วยวิธีอื่น + ให้ Fab แทน
  • ห้ามใช้ pacing เป็นตัวเลือกแรกใน digoxin-toxic bradyarrhythmia — เสี่ยงกระตุ้น ventricular dysrhythmia; ให้ atropine + Fab ก่อน
  • hypokalemia + digoxin = อันตราย — monitor + แก้ K⁺/Mg²⁺ เสมอ โดยเฉพาะเมื่อใช้ร่วม loop/thiazide diuretic
  • เจาะระดับ digoxin <6 ชม. หลัง dose = สูงลวง อย่าตีความว่า toxic จากค่านั้น
  • dialysis เอา digoxin ออกไม่ได้ (Vd สูง)

5. 🇹🇭 Thai Availability

  • Digoxin (tablet 0.25 mg + injection) — มีในไทย ใช้แพร่หลาย อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ ราคาถูก
  • Digoxin Immune Fab (DigiFab/Digibind) — มีจำกัดมาก ไม่ใช่ยาที่ stock ทั่วไปในโรงพยาบาลไทยส่วนใหญ่ มักต้องประสานศูนย์พิษวิทยา (เช่น ศูนย์พิษวิทยารามาธิบดี) ก่อน เป็นข้อจำกัดจริงเมื่อเจอ severe toxicity ในไทย จึงยิ่งต้องเน้น prevention + แก้ electrolyte + supportive

🎯 High-Yield Recall

  • กลไก: ยับยั้ง Na⁺/K⁺-ATPase → intracellular Ca²⁺ ↑ → positive inotropy; + vagal tone → AV node slowing (rate control)

  • Indication: HFrEF (ลด hospitalization ไม่ลด mortality, Class IIb) + AF rate control (second-line, ดีสุดใน AF+HFrEF)

  • Target level: 0.5–0.9 ng/mL (US); >1.0 เพิ่ม mortality; เจาะ ≥6–8 ชม. หลัง dose

  • Digitalization: rapid (AF RVR) = 0.25–0.5 mg IV then 0.25 q6–8h, max ~1 mg/24h; chronic HF ไม่ต้อง load

  • Toxicity: bidirectional VT + atrial tach with AV block; กระตุ้นโดย hypokalemia; antidote = DigiFab, hyperK ≥6 = indication; ห้าม IV calcium

  • Renal drug — ปรับตาม eGFR; amiodarone/verapamil เพิ่มระดับ ต้องลด dose

  • 🔍 Verification status

    ✅ Searched & verified (22 ก.ค. 2026): target level 0.5–0.9 ng/mL (DIG post-hoc); ESC 0.6–1.2; rapid digitalization 0.25–0.5 mg IV then 0.25 q6–8h max 1 mg/24h; renal dosing by eGFR; DigiFab hyperK ≥6 mEq/L indication + 1 vial binds 0.5 mg (2024 AmJMed consensus, MDCalc/DigiFab label, FDA label 2024); ห้าม IV calcium + ห้าม pacing first-line (EBMedicine/Medscape)

    ⚠️ From source, not re-verified: RATE-AF 2020 finding (ผลถูกทาง); Thai DigiFab availability (บริบทจริง แต่ควร reconfirm stock กับ รพ.)

    🔴 Flagged: “stone heart” จาก IV calcium ใน dig toxicity = debated (หลักฐานไม่ชัด แต่ convention ยังหลีกเลี่ยง)

🔗 Related maps

Graph View

Backlinks