Cardioembolism (Cardiac Sources of Embolism)
Companion: Atrial Fibrillation · Cardiac Mass — Tumors & Thrombus · IE (Infective Endocarditis) — Pathogenesis, 2023 Duke-ISCVID Criteria & 2023 ESC Surgical Timing · Anticoagulant Therapy · NOAC (Non-Vitamin K Oral Anticoagulants) — created 28 ก.ค. 2026 จาก digest SNC9 (PFO/LV thrombus/stroke cardiac eval) + verification (2024–25 LV thrombus meta-analyses, 2020 AHA/ASA PFO)
หน้านี้เป็น hub รวม cardiac source of embolism — รวมมุมมองเชิง cardiology ของโรคที่ทำให้เกิด systemic embolism/stroke เข้าด้วยกัน (รายละเอียดโรคแต่ละตัวอยู่ในเพจของมัน; หน้านี้รวมมุมมอง)
1. 🧩 เมื่อไหร่คิดถึง cardioembolism
Cardioembolic stroke คิดเป็น ~20–30% ของ ischemic stroke — clue ที่ชี้: infarct หลาย vascular territory พร้อมกัน, cortical / large infarct, hemorrhagic transformation, เกิด deficit รุนแรงทันที (maximal at onset), มี systemic embolism ที่อื่นร่วม (renal/splenic/limb)
2. 📋 Cardiac Sources — High vs Low/Uncertain Risk
| High-risk source | Low / uncertain-risk source |
|---|---|
| AF / atrial flutter (พบบ่อยสุด) | PFO (paradoxical embolism) |
| LV thrombus (post-MI, DCM, EF ต่ำ) | Atrial septal aneurysm (ASA) |
| Mechanical prosthetic valve | Mitral annular calcification (MAC) |
| Rheumatic MS | Calcific AS |
| IE vegetation | LV aneurysm ไม่มี thrombus |
| Recent MI (< 4 สัปดาห์), LA/LAA thrombus | Spontaneous echo contrast (smoke) |
| Atrial myxoma / cardiac tumor | Strand / Lambl’s excrescence |
3. 🩻 Diagnostic Workup (AHA/ASA)
- AF screening — cardiac monitoring/telemetry ≥ 24 ชม. แรก (I, B-NR); prolonged/ambulatory monitoring ประโยชน์ยังไม่ชัด (IIb) — เพิ่ม yield ใน cryptogenic (ดู CRYSTAL-AF/EMBRACE ที่หน้า AF)
- TTE — เริ่มก่อน; ดู LV thrombus/aneurysm, EF, valve, RWMA
- TEE — เมื่อสงสัย LA/LAA thrombus, PFO, aortic arch atheroma, vegetation, prosthetic valve (TEE เหนือกว่ามากในโครงสร้างเหล่านี้)
- Agitated saline bubble study — ตรวจ right-to-left shunt / PFO
- ⚠️ Routine echo ใน AIS ทุกรายไม่แนะนำ (III: No Benefit) ถ้าไม่มี cardiac history/exam/ECG/CXR clue (yield ~2%)
4. 💊 Management by Source
- AF → OAC ตาม CHA₂DS₂-VA (2024 ESC) / -VASc (2023 ACC/AHA); DOAC first-line ยกเว้น mechanical valve / mod-severe MS → warfarin — ดู Atrial Fibrillation
- LV thrombus → OAC (DOAC หรือ VKA — ไม่มี preference ชัดเจนแล้ว) นาน 3–6 เดือน → ทำ echo ซ้ำดู resolution; ถ้าใช้ VKA target INR 2–3
- Mechanical prosthetic valve → warfarin เท่านั้น (target ตามชนิด/ตำแหน่ง) — ห้าม DOAC (RE-ALIGN → ทั้ง thrombosis + bleed มากกว่า)
- IE vegetation → ไม่ anticoagulate routine (เสี่ยง hemorrhagic transformation); ผ่าตัดตามเกณฑ์ — ดู IE (Infective Endocarditis) — Pathogenesis, 2023 Duke-ISCVID Criteria & 2023 ESC Surgical Timing
- PFO + cryptogenic stroke → percutaneous closure เมื่อ อายุ < 60 ปี + high-risk PFO (large shunt > 30 microbubbles หรือ ASA excursion > 10 mm) + ตัดสาเหตุอื่นออกแล้ว (RoPE score ≥ 7 = น่าจะ causal); + antiplatelet — อายุ > 60 พิจารณา case-by-case
- Atrial myxoma → surgical resection
PFO Closure Trials (Cryptogenic Stroke) — ทั้ง 3 trial closure > medical
| RESPECT | Gore REDUCE | CLOSE | |
|---|---|---|---|
| Population | Cryptogenic stroke ≤ 270d | ≤ 180d | ≤ 180d |
| PFO/กลุ่ม | TEE-verified | TEE-verified | large shunt (>30 bubbles) หรือ ASA (>10 mm) |
| N | 980 | 664 | 473 |
| Primary (ischemic stroke) | HR 0.55 (0.31–0.999), P=0.046 | HR 0.23 (0.09–0.62), P=0.002 | HR 0.03 (0–0.26), P<0.001 |
🚨 STRICT AVOIDANCE / RED FLAGS
- Mechanical valve → ห้าม DOAC เด็ดขาด — ใช้ warfarin เท่านั้น (RE-ALIGN หยุดก่อนกำหนดจาก harm)
- อย่า anticoagulate IE vegetation เพื่อกัน embolism — เพิ่มความเสี่ยง intracranial hemorrhage
- อย่าปิด PFO แบบ reflex — ต้องเป็น cryptogenic stroke ที่ workup ตัดสาเหตุอื่นครบ + อายุ < 60 + high-risk feature เท่านั้น
- Timing ของ anticoagulation หลัง large stroke — เสี่ยง hemorrhagic transformation, ชะลอเริ่ม OAC ตามขนาด infarct (1-3-6-12 day rule)
🎯 High-Yield Recall
- Cardioembolic ~20–30% ของ ischemic stroke; clue = multiple territory / cortical / hemorrhagic transformation
- AF = high-risk source ที่พบบ่อยสุด → OAC; LV thrombus → OAC 3–6 เดือน (DOAC ≈ VKA)
- Mechanical valve → warfarin เท่านั้น; IE vegetation → ไม่ anticoagulate routine
- PFO closure: cryptogenic + < 60 ปี + high-risk (large shunt / ASA), RoPE ≥ 7 (RESPECT/REDUCE/CLOSE)
- AF screening ≥ 24 ชม. (I); routine echo ใน AIS ทุกราย = III
🇹🇭 Thai availability: warfarin + DOAC (dabigatran/rivaroxaban/apixaban/edoxaban) มีทั่วไป; PFO/LAA closure device (Amplatzer/Watchman) มีเฉพาะศูนย์ tertiary/รพ.รร.แพทย์ (ต้อง heart team + เบิกจำกัด)
🔍 Verification status
✅ Searched & verified (28 ก.ค. 2026): LV thrombus OAC 3–6 เดือน, DOAC non-inferior ต่อ warfarin (2024–25 meta-analyses + RIVAWAR RCT, AHA scientific statement); PFO closure < 60 ปี + high-risk / RoPE ≥ 7 (2020 AHA/ASA + RESPECT/REDUCE/CLOSE); AF screening ≥ 24h (I), routine echo AIS = III (AHA/ASA)
⚠️ From source extraction (SNC9), not independently re-verified: PFO closure trial effect sizes (HR/CI — จากตาราง extraction), TEE incremental yield (%), source risk-stratification list (standard teaching)