Antiplatelet Therapy
Drug-class page (Shape E) — ยากลุ่ม antiplatelet ออกฤทธิ์ยับยั้งการทำงานของ platelet ในระบบ primary hemostasis ซึ่งเป็นแกนหลักของ arterial thrombosis (white clot ที่ platelet-rich) จึงเป็นเสาหลักของ atherothrombotic disease ทั้ง ACS, stroke, PAD — ต่างจาก anticoagulant ที่จัดการ coagulation cascade (venous/red clot). อ้างอิงหลัก 2023 ESC ACS, 2024 ESC CCS, 2021 ACC/AHA/SCAI และ 2021 AHA/ASA stroke. เชื่อมโยง: Anticoagulant Therapy, Fibrinolytic Therapy
1. 🧪 Pharmacodynamics (receptor → target organ)
กลไกของ antiplatelet แต่ละกลุ่มโจมตี platelet activation cascade คนละจุด ทำให้เลือกใช้ร่วมกัน (เช่น DAPT) เพื่อ block หลายทางพร้อมกันได้ โดยจุดร่วมปลายทางของทุก pathway คือการกระตุ้น glycoprotein IIb/IIIa (GP IIb/IIIa) receptor ให้จับ fibrinogen จนเกิด platelet aggregation เป็นก้อน
1) COX-1 inhibitor — Aspirin
Aspirin ยับยั้งเอนไซม์ cyclooxygenase-1 (COX-1) แบบ irreversible ด้วยการ acetylate ที่ serine-529 ทำให้ platelet สร้าง thromboxane A2 (TXA2) ซึ่งเป็นสารกระตุ้น vasoconstriction และ aggregation ไม่ได้ตลอดอายุของเกล็ดเลือด (7–10 วัน) เนื่องจาก platelet ไม่มีนิวเคลียสจึงสร้างเอนไซม์ใหม่ไม่ได้ ผลจึงคงอยู่จนกว่าจะมี platelet รุ่นใหม่ออกมา อธิบายว่าทำไม aspirin dose ต่ำ (81 mg) ก็พอและออกฤทธิ์นาน
2) P2Y12 (ADP) receptor inhibitor
เมื่อ platelet ถูกกระตุ้นจะหลั่ง ADP ออกมาจับ P2Y12 receptor เพื่อ amplify การกระตุ้นตัวเองและกระตุ้น GP IIb/IIIa ยากลุ่มนี้บล็อก P2Y12 จึงตัดวงจร amplification นี้ แบ่งเป็น
- Thienopyridine (irreversible) — Clopidogrel และ Prasugrel เป็น prodrug ต้องผ่าน hepatic CYP450 activation ก่อน โดย clopidogrel พึ่ง CYP2C19 เป็นหลัก ทำให้ผู้ที่มี loss-of-function allele (CYP2C19*2/*3) ตอบสนองต่ำ (poor metabolizer) — ปัญหาที่ prasugrel และ ticagrelor ไม่มี
- CPTP / non-thienopyridine (reversible) — Ticagrelor ออกฤทธิ์โดยตรง (ไม่ใช่ prodrug) จับ P2Y12 แบบ reversible ที่ allosteric site และมี off-target effect คือยับยั้ง adenosine reuptake ทำให้เกิด dyspnea ได้บ่อย; Cangrelor เป็น IV analogue ออกฤทธิ์เร็วมากและ half-life สั้น ~3–6 นาที
3) GP IIb/IIIa inhibitor
บล็อก GP IIb/IIIa receptor โดยตรงที่ปลายทางร่วมของทุก pathway จึงเป็น antiplatelet ที่แรงที่สุด ใช้เฉพาะ IV ในช่วง PCI ที่ thrombotic burden สูง — Tirofiban และ Eptifibatide เป็น small-molecule reversible (Abciximab ถูกถอนออกจากตลาดแล้ว)
4) PAR-1 antagonist — Vorapaxar
บล็อก protease-activated receptor-1 (PAR-1) ซึ่งเป็นตัวรับของ thrombin บน platelet ตัด thrombin-mediated activation โดยไม่กระทบ hemostasis ปกติมากนัก ใช้เสริมบน DAPT ในผู้ป่วยเสี่ยงสูง
5) Phosphodiesterase (PDE) inhibitor
- Cilostazol ยับยั้ง PDE3 ทำให้ cAMP ในเกล็ดเลือดสูงขึ้น (ลด aggregation) ร่วมกับ vasodilation ของหลอดเลือดแดง — ใช้เด่นใน claudication ของ PAD
- Dipyridamole ยับยั้ง PDE และ adenosine reuptake ใช้ร่วม aspirin ใน secondary stroke prevention
2. 🎯 Indications by Disease
| Indication | ยาที่เลือก | Class / Guideline |
|---|---|---|
| ACS (STEMI/NSTE-ACS) — DAPT | Aspirin + potent P2Y12 (ticagrelor/prasugrel เหนือ clopidogrel) | Class 1A — 2023 ESC ACS |
| PCI ใน CCS (elective) | Aspirin + clopidogrel | Class 1 — 2024 ESC CCS |
| CCS — long-term SAPT | Aspirin หรือ clopidogrel (2024 ESC ให้ clopidogrel เทียบเท่า) | Class 1A |
| High thrombotic burden ระหว่าง PCI | Tirofiban / eptifibatide (bailout) | Class 2a |
| Secondary stroke (non-cardioembolic) | Aspirin, clopidogrel, หรือ ASA+dipyridamole; short DAPT หลัง minor stroke/TIA | Class 1 — AHA/ASA |
| PAD claudication | Cilostazol (อาการ) + SAPT (prevention) | Class 1 — 2024 ACC/AHA PAD |
| PAD — DPI | Aspirin 81 + rivaroxaban 2.5 BID (ดู Anticoagulant Therapy) | Class 1A |
DAPT duration (2023 ESC ACS) — default 12 เดือน แล้วปรับตาม bleeding vs ischemic risk:
- Standard: DAPT 12 เดือน → aspirin (หรือ P2Y12) monotherapy ต่อ
- High bleeding risk (HBR): DAPT สั้นลงเหลือ 1 เดือน แล้ว SAPT
- De-escalation: หลัง 30 วันแรก อาจสลับ prasugrel/ticagrelor → clopidogrel เพื่อลด bleeding (Class 2b A) — ห้าม de-escalate ใน 30 วันแรก (Class 3B)
- P2Y12 monotherapy (เลิก aspirin หลัง 3–6 เดือน) — ทางเลือกลด bleeding โดยไม่เพิ่ม ischemic event (TWILIGHT, TALOS-AMI)
ACS-specific selection logic
การเลือก P2Y12 inhibitor ใน ACS ขึ้นกับ 3 ปัจจัย: ทราบ coronary anatomy แล้วหรือยัง, bleeding risk, และมีข้อห้ามเฉพาะตัวไหม
- Prasugrel เป็น first choice เมื่อทราบ anatomy และจะไป PCI (ISAR-REACT 5: composite death/MI/stroke prasugrel 6.9% vs ticagrelor 9.3%, HR 1.36) จึงได้ Class IIa เหนือ ticagrelor ในกลุ่ม PCI ที่ทราบ anatomy — ข้อแม้คือ ห้ามใน prior stroke/TIA และเลี่ยงใน ≥75 ปี หรือ <60 kg
- Ticagrelor เป็นตัวเลือกกว้างสุด ใช้ได้ทั้ง invasive และ conservative strategy เพราะ reversible และไม่ต้องทราบ anatomy ก่อน จึงเหมาะเมื่อยังไม่ชัดว่าจะ PCI หรือไม่
- Clopidogrel สงวนไว้เมื่อ potent P2Y12 มีข้อห้าม, ผู้ป่วยต้องการ oral anticoagulant ร่วม (ลด bleeding ใน triple therapy), หรือ fibrinolysis (potent agent ไม่มีข้อมูลรองรับใน lytic)
- STEMI fibrinolysis → clopidogrel เท่านั้น ในบรรดา P2Y12 (อายุ ≤75 loading 300 mg, >75 ไม่ loading เริ่ม 75 mg) เพราะ prasugrel/ticagrelor ไม่ได้ศึกษาใน lytic context
Pretreatment — ทราบ anatomy ก่อนหรือไม่
- STEMI ที่จะไป primary PCI → ให้ P2Y12 loading ทันทีที่วินิจฉัย เพราะ anatomy ชัดว่าต้อง PCI แน่นอน
- NSTE-ACS ที่วางแผน early invasive (<24 ชม.) → ไม่แนะนำ routine P2Y12 pretreatment (Class III) เพราะยังไม่ทราบ anatomy อาจต้อง CABG (ต้องหยุดยารอ) และ onset ของ potent agent ใน ACS ช้าลงจาก delayed gastric emptying จึงไม่ได้ประโยชน์ upstream จริง; pretreat ได้เฉพาะเมื่อ cath ล่าช้า >24 ชม. และ ischemic risk สูง/bleeding ต่ำ
- In-cath-lab bailout → GP IIb/IIIa (tirofiban/eptifibatide) หรือ cangrelor สำหรับ P2Y12-naive ที่กลืนยาไม่ได้ (onset 2 นาที, offset 30–60 นาที) — routine GP IIb/IIIa ไม่แนะนำ (Class III) เหลือเฉพาะ high thrombotic burden / no-reflow
3. ⚖️ Dosing (loading → maintenance)
| ยา | Loading | Maintenance | หมายเหตุ |
|---|---|---|---|
| Aspirin | 162–325 mg PO เคี้ยว | 81 mg PO OD | low-dose พอสำหรับ antiplatelet |
| Clopidogrel | 300–600 mg PO | 75 mg PO OD | prodrug, CYP2C19-dependent |
| Prasugrel | 60 mg PO | 10 mg PO OD (5 mg ถ้า <60 kg / ≥75 ปี) | ห้ามใน prior stroke/TIA |
| Ticagrelor | 180 mg PO | 90 mg PO BID (60 mg BID ระยะยาว) | reversible, dyspnea |
| Cangrelor | 30 mcg/kg IV bolus | 4 mcg/kg/min IV infusion | ช่วง PCI, half-life สั้นมาก |
| Tirofiban | 25 mcg/kg IV | 0.15 mcg/kg/min infusion | ปรับตาม CrCl |
| Eptifibatide | 180 mcg/kg IV ×2 | 2 mcg/kg/min infusion | ปรับตาม CrCl |
| Vorapaxar | — | 2.08 mg PO OD | add-on บน ASA ± clopidogrel |
| Cilostazol | — | 100 mg PO BID (ก่อนอาหาร) | claudication |
🚨 STRICT AVOIDANCE / RED FLAGS
- Prasugrel ห้ามใช้ในผู้มีประวัติ stroke/TIA — เพิ่ม intracranial hemorrhage (TRITON-TIMI 38 net harm); ใช้ระวัง/หลีกใน ≥75 ปี หรือ <60 kg
- Cilostazol ห้ามใช้ใน heart failure ทุกระดับ — PDE3 inhibitor เพิ่ม mortality (คลาสเดียวกับ milrinone/inotrope)
- Vorapaxar ห้ามใช้ในประวัติ stroke/TIA/ICH — เพิ่ม intracranial bleeding อย่างชัดเจน
- อย่า de-escalate หรือหยุด DAPT ใน 30 วันแรกหลัง ACS/stent — เสี่ยง stent thrombosis เฉียบพลัน (ดู Post-MI Management (Secondary Prevention & Chronic Phase Care after Myocardial Infarction))
4. ⚠️ Adverse Effects (with mechanism)
- Bleeding — ผลข้างเคียงหลักของทุกตัว; แรงสุดในกลุ่ม GP IIb/IIIa และ potent P2Y12
- GI bleeding / peptic ulcer (aspirin) — จากการยับยั้ง COX-1 ที่ mucosa ทำให้ prostaglandin ป้องกันกระเพาะลดลง → พิจารณา PPI ร่วมเมื่อเสี่ยง
- Dyspnea (ticagrelor) — จาก adenosine reuptake inhibition; มักไม่รุนแรงและหายเองแต่ทำให้หยุดยาได้
- Thrombocytopenia (GP IIb/IIIa) — เกิดเฉียบพลันภายในชั่วโมงแรก ต้องเช็ค platelet
- Headache/tachycardia (cilostazol, dipyridamole) — จาก vasodilation
- Bradycardia/ventricular pause (ticagrelor) — พบน้อย จาก adenosine effect
5. 🚨 Contraindications
- Active bleeding / recent ICH — ห้ามทุกตัว
- Prasugrel & Vorapaxar — prior stroke/TIA/ICH (absolute)
- Cilostazol — heart failure ทุกระดับ (absolute)
- Severe hepatic impairment — ticagrelor, clopidogrel (prodrug activation), vorapaxar
- Aspirin — aspirin-exacerbated respiratory disease (Samter triad), true allergy
🇹🇭 Thai Availability
- Aspirin, Clopidogrel, Ticagrelor, Cilostazol, Dipyridamole — มีในไทย ใช้แพร่หลาย (clopidogrel/aspirin อยู่ใน NLEM)
- Prasugrel — มีในไทย (ใช้น้อยกว่า ticagrelor)
- Tirofiban, Eptifibatide — tirofiban มีในไทย (ใช้ใน cath lab); eptifibatide หาได้จำกัด
- Cangrelor, Vorapaxar — ยังไม่มีจำหน่ายทั่วไปในไทย
🎯 High-Yield Recall
-
Antiplatelet = จัดการ arterial (white/platelet-rich) clot; anticoagulant = venous/cascade
-
Aspirin: irreversible COX-1 → TXA2 ↓ ตลอดอายุเกล็ดเลือด (81 mg พอ)
-
P2Y12: ticagrelor/prasugrel เหนือ clopidogrel ใน ACS (ISAR-REACT 5: prasugrel > ticagrelor)
-
DAPT ACS = 12 เดือน default; ปรับสั้น/de-escalate ตาม HBR — ห้ามแตะใน 30 วันแรก
-
จำข้อห้าม: prasugrel/vorapaxar + prior stroke = ห้าม; cilostazol + HF = ห้าม
-
Clopidogrel = prodrug พึ่ง CYP2C19 → LOF allele ตอบสนองต่ำ
-
🔍 Verification status
✅ Searched & verified (22 ก.ค. 2026):
- 2023 ESC ACS: DAPT 12 เดือน default, ticagrelor/prasugrel เหนือ clopidogrel, de-escalation/monotherapy strategy, ห้าม de-escalate 30 วันแรก (Class 3B) — ✅
- 2024 ESC CCS: clopidogrel Class 1A เทียบเท่า aspirin monotherapy — ✅
- ISAR-REACT 5: prasugrel superior ต่อ ticagrelor ใน ACS invasive (HR 1.36 favoring prasugrel); dose ticagrelor 180→90 BID, prasugrel 60→10 — ✅
✅ Searched & verified (3 ส.ค. 2026) — ACS selection logic:
- P2Y12 pharmacology: clopidogrel/prasugrel prodrug (hepatic activation, irreversible), ticagrelor/cangrelor direct reversible; cangrelor onset 2 นาที / offset 30–60 นาที — ✅ (Circulation switching consensus)
- Prasugrel first choice เมื่อทราบ anatomy + PCI (ISAR-REACT 5 HR 1.36); ticagrelor ใช้ได้ทั้ง strategy — ✅
- NSTE-ACS ไม่ routine P2Y12 pretreatment เมื่อ early invasive (Class III) — ✅ (2023 ESC ACS, ATLANTIC)
- STEMI fibrinolysis → clopidogrel เท่านั้น (≤75 loading 300, >75 ไม่ loading) — ✅
⚠️ From source/textbook, not re-verified:
- Cangrelor 30 mcg/kg + 4 mcg/kg/min, vorapaxar 2.08 mg, cilostazol 100 BID, tirofiban/eptifibatide dosing — established labeling
- Aspirin acetylation ที่ Ser-529, cilostazol/HF contraindication — stable pharmacology
🔴 Flagged uncertain:
- Thai availability ของ eptifibatide/tirofiban รายละเอียด formulary — ควรเช็ค รพ. จริง