Mare Nostrum

Fibrinolytic Therapy

Properties2
tags
aliasesFibrinolytic Therapy

6 min read

Fibrinolytic Therapy

Drug-class page (Shape E) — ยากลุ่ม fibrinolytic (thrombolytic) ต่างจาก antiplatelet/anticoagulant ที่แค่ ป้องกัน clot เกิดใหม่ — fibrinolytic ออกฤทธิ์ ละลาย clot ที่ก่อตัวแล้ว โดยเปลี่ยน plasminogen → plasmin ซึ่งย่อย fibrin จึงเป็นยากู้ชีพ (reperfusion) ในภาวะ acute occlusion — แลกมาด้วยความเสี่ยง bleeding/ICH ที่สูงที่สุด. อ้างอิง 2023 ESC STEMI/ACS, 2026 AHA/ASA stroke, 2019 ACC/AHA. เชื่อมโยง: Antiplatelet Therapy, Anticoagulant Therapy

1. 🧪 Pharmacodynamics (plasminogen → plasmin → fibrin lysis)

ทุกตัวทำงานเป็น plasminogen activator คือเร่งเปลี่ยน plasminogen ให้กลายเป็น plasmin ซึ่งเป็น protease ที่ตัด fibrin mesh ของลิ่มเลือดออกเป็น fibrin degradation products (รวม D-dimer) ความแตกต่างหลักของแต่ละตัวคือ fibrin specificity — ยาที่ fibrin-specific จะออกฤทธิ์เฉพาะที่ clot (ลด systemic fibrinogen depletion) ขณะที่ตัวเก่าทำลาย fibrinogen ทั่วร่างกาย

1) Fibrin-specific (recombinant tPA analogues) — เลือกใช้เป็นหลักในปัจจุบัน

  • Alteplase (tPA) — fibrin-specific, half-life สั้น ~4–5 นาที จึงต้องให้แบบ bolus + infusion
  • Tenecteplase (TNK) — ดัดแปลงจาก tPA ให้ fibrin specificity สูงขึ้น, half-life ยาวขึ้น, ดื้อต่อ PAI-1 มากขึ้น → ให้เป็น single IV bolus ได้ (สะดวกมากใน prehospital/drip-and-ship)
  • Reteplase (rPA) — double bolus

2) Non-fibrin-specific — ทำให้เกิด systemic fibrinogenolysis มาก

  • Streptokinase (SK) — โปรตีนจาก β-hemolytic streptococci จับกับ plasminogen → activator complex; เป็น antigenic → กระตุ้น antibody ให้ทำซ้ำไม่ได้ภายใน 6 เดือน–หลายปี และทำให้เกิด hypotension/allergic ได้; ราคาถูก ใช้แพร่หลายในไทย/LMIC

2. 🎯 Indications by Disease

Indicationยาที่เลือกหมายเหตุ
STEMI (ไม่มี primary PCI ใน 120 นาที)Tenecteplase (pharmacoinvasive)แล้วส่ง PCI ต่อ 2–24 ชม.; ดู STEMI (ST-Elevation Myocardial Infarction)
Acute ischemic stroke (≤ 4.5 ชม.)Alteplase 0.9 หรือ Tenecteplase 0.252026 AHA/ASA: TNK 0.25 = strong alt; ดู [[Acute Ischemic Stroke (2026 AHA-ASA Update)
Massive PE (high-risk, hemodynamic compromise)Alteplase 100 mg / 2 ชม.submassive = case-by-case; ดู [[Approach - Chest Pain in Adults
การเปิด catheter/line อุดตันalteplase catheter doselocal

3. ⚖️ Dosing (โดยโรค)

⚠️ ขนาดยาต่างกันตาม indication — ห้ามสลับ

โรค / ยาDose
STEMI — TenecteplaseIV bolus ตามน้ำหนัก: <60kg=30mg · 60–69=35 · 70–79=40 · 80–89=45 · ≥90kg=50mg (max); ≥ 75 ปี → ให้ half-dose (STREAM — ลด ICH)
STEMI — Alteplaseaccelerated: 15 mg bolus → 0.75 mg/kg (max 50) / 30 นาที → 0.5 mg/kg (max 35) / 60 นาที
STEMI — Streptokinase1.5 ล้านยูนิต IV / 30–60 นาที
Stroke — Alteplase0.9 mg/kg (max 90) — 10% bolus + 90% infusion / 60 นาที
Stroke — Tenecteplase0.25 mg/kg (max 25) single bolus 5–10 วินาที — TNK 0.4 = ห้าม (เพิ่ม sICH, NOR-TEST 2A)
Massive PE — Alteplase100 mg IV / 2 ชม.

🚨 STRICT AVOIDANCE / RED FLAGS — Absolute contraindications

  • สตริก dose (0.5 mg/kg) ≠ stroke dose (0.25 mg/kg) — ห้ามใช้ STEMI dose ใน stroke เด็ดขาด; ห้ามลด dose ตาม renal (underdosing = treatment failure)
  • Prior intracranial hemorrhage (ICH) ทุกชนิด / เมื่อไหร่ก็ตาม — absolute
  • Ischemic stroke ภายใน 3 เดือน (ยกเว้น acute stroke ≤ 4.5 ชม. ที่กำลังรักษา)
  • Structural cerebral vascular lesion (AVM) / malignant intracranial neoplasm
  • Active bleeding / bleeding diathesis (ยกเว้นประจำเดือน), closed head/facial trauma ภายใน 3 เดือน, intracranial/spinal surgery ภายใน 2 เดือน
  • Severe uncontrolled HTN (ตอบสนองต่อ emergency Rx ไม่ได้)
  • Streptokinase: เคยได้ SK ภายใน 6 เดือน–หลายปี (antibody) → ใช้ซ้ำไม่ได้

4. ⚠️ Adverse Effects (with mechanism)

  • Intracranial hemorrhage (ICH) — ภาวะแทรกซ้อนที่สุด; เสี่ยงมากขึ้นในสูงอายุ/HTN/น้ำหนักน้อย → เหตุของ half-dose ≥ 75 ปีใน STEMI
  • Systemic bleeding — GI/GU/access site; มากขึ้นใน non-fibrin-specific (SK)
  • Hypotension (streptokinase) — จาก bradykinin/allergic → ชะลอ infusion
  • Allergic/anaphylaxis + antibody (streptokinase) — เพราะ antigenic; TNK/tPA ไม่มีปัญหานี้ (ให้ซ้ำได้)
  • Reperfusion arrhythmia — หลัง successful reperfusion ใน STEMI (เช่น AIVR)
  • Orolingual angioedema — พบกับ alteplase ใน stroke ที่ใช้ ACEi ร่วม

Ὢ Life-Threatening Bleeding Management (post-thrombolysis)

เมื่อเกิด ICH หรือ bleeding รุนแรงหลัง fibrinolytic — หยุด fibrinolytic/antithrombin/antiplatelet ทันที แล้ว:

  • รีเวอร์ส heparin/LMWH ด้วย protamine sulfate — IV heparin: 1 mg protamine ต่อ heparin 100 U ถ้าให้ภายใน 30 นาทีหลังหยุด heparin, ลดเหลือเป็น 0.5–0.75 mg/100U (30–60 นาที), 0.375–0.5 mg/100U (60–120 นาที), 0.25–0.375 mg/100U (>120 นาที) — สูงสุดไม่เกิน 50 mg, ให้ช้า IV ไม่เกิน 5 mg/นาที (เสี่ยง anaphylactoid/hypotension); LMWH ใช้ 1 mg/100U เช่นกัน (reverse ได้บางส่วนเท่านั้น)
  • FFP — ทดแทน factor ที่ถูก fibrinolytic ย่อย (โดยเฉพาะ fibrinogen, factor V/VIII) — พิจารณาร่วม cryoprecipitate ถ้า fibrinogen <150 mg/dL
  • PCC (prothrombin complex concentrate) — ถ้ามี anticoagulant ร่วมด้วย (เช่น warfarin)
  • Platelet transfusion — ถ้ามี thrombocytopenia ร่วม หรือเพิ่งใช้ antiplatelet มาก่อน
  • Tranexamic acid — พิจารณาเพิ่มหาก bleeding ยังคุมไม่อยู่ (ระวังใน ICH — หลักฐานยังจำกัด)

สำหรับ hypotension หลัง streptokinase — DDx: anaphylaxis (premedicate ด้วย methylprednisolone ก่อนให้ได้ ถ้ามีประวัติ atopy/asthma), acute bleeding, หรือ SK-induced hypotension โดยตรง (plasmin กระตุ้น bradykinin → vasodilation) — ส่วนใหญ่ตอบสนองดีต่อการชะลอ infusion เอง

5. 🚨 Contraindications (สรุป)

Absolute — ตาม callout ด้านบน (prior ICH, ischemic stroke <3 เดือน, aortic dissection, active bleeding, structural CNS lesion, head trauma/CNS surgery ล่าสุด, severe uncontrolled HTN)

Relative — SBP >180/DBP >110 ตอนมา, ischemic stroke >3 เดือน, traumatic/prolonged CPR >10 นาที, major surgery <3 สัปดาห์, recent internal bleeding 2–4 สัปดาห์, noncompressible puncture, ตั้งครรภ์, active peptic ulcer, ใช้ OAC อยู่ (INR สูง)

🇹🇭 Thai Availability

  • Streptokinase — มีในไทย ราคาถูกที่สุด ใช้แพร่ใน STEMI ที่ไม่มี cath lab (อยู่ใน NLEM/สิทธิบัตรทอง)
  • Alteplase (tPA) — มีในไทย ใช้ใน stroke/PE (ราคาสูง)
  • Tenecteplase — มีในไทย ใช้ใน STEMI pharmacoinvasive และเริ่มใช้ใน stroke มากขึ้น
  • Reteplase — ไม่แพร่หลายในไทย

🎯 High-Yield Recall

  • Fibrinolytic = ละลาย clot ที่ก่อแล้ว (plasminogen → plasmin → fibrin lysis); ต่างจาก anti-platelet/coagulant ที่กัน clot ใหม่

  • Fibrin-specific (alteplase/TNK) > streptokinase; TNK = single bolus, สะดวกสุด

  • จำขนาด: STEMI TNK 0.5 mg/kg (max 50) ≠ stroke TNK 0.25 (max 25); ≥ 75 ปี STEMI → half-dose

  • Stroke alteplase 0.9 mg/kg (10% bolus + infusion); PE massive alteplase 100 mg/2ชม.

  • Absolute CI ที่ต้องท่องจำ: prior ICH, ischemic stroke <3เดือน, aortic dissection, active bleeding

  • ICH = complication ที่กลัวที่สุด; SK มี hypotension + antibody (ซ้ำไม่ได้ 6 เดือน–หลายปี)

  • 🔍 Verification status

    ✅ Searched & verified (22 ก.ค. 2026):

    • Stroke: alteplase 0.9 mg/kg (max 90, 10% bolus+infusion), TNK 0.25 mg/kg (max 25) = strong alternative 2026 AHA/ASA; TNK 0.4 ห้าม (เพิ่ม sICH) — ✅
    • STEMI: TNK weight-tiered (max 50, half-dose ≥75ปี STREAM), alteplase accelerated, SK 1.5M units — ✅
    • ห้ามลด dose ตาม renal; stroke dose ≠ STEMI dose — ✅ (2024 ESC consensus, 2026 stroke guideline)
    • Recent ischemic stroke <3 เดือน = absolute CI; aortic dissection = absolute CI — ✅
    • Protamine reversal dosing (1mg/100U heparin ≤30min, tapering to 0.25-0.375mg/100U >120min, max 50mg) — ✅ (StatPearls/Drugs.com standard)

    ⚠️ From source/textbook, not re-verified:

    • PE massive alteplase 100 mg/2ชม., catheter dose — established labeling
    • FFP/cryoprecipitate/PCC/platelet transfusion role in fibrinolytic-associated bleeding — standard hematology practice, not trial-specific
    • Absolute/relative CI ชุดเต็ม (ACC/AHA STEMI) — stable; streptokinase antigenicity/re-dosing 6เดือน — คลาสสิก

    🔴 Flagged uncertain:

    • Thai formulary/ราคา ของ tenecteplase ในบริบท stroke — ควรเช็ค รพ. จริง

🔗 Related maps

Graph View

Backlinks