NSTE-ACS (NSTEMI & Unstable Angina)

Spectrum ของ acute coronary syndrome ที่ไม่มี persistent ST elevation แยก NSTEMI (troponin ขึ้น = myonecrosis) ออกจาก UA (troponin ปกติ = ischemia ไม่ถึง necrosis) จุดสำคัญคือ risk stratification เพื่อกำหนด invasive timing

🧬 Etiology & Molecular Pathophysiology

ต่างจาก STEMI ที่เป็น total occlusion, NSTE-ACS มักเกิดจาก partial/subtotal occlusion หรือ transient occlusion ของ plaque มักเป็น plaque erosion (endothelial denudation บน lipid-poor plaque, พบบ่อยในหญิง/สูบบุหรี่) มากกว่า frank rupture ทำให้เกิด platelet-rich “white thrombus” ที่ยังมี antegrade flow บางส่วน

เนื่องจาก flow ยังไม่ถูกตัดขาดสมบูรณ์ ischemia จึงจำกัดอยู่ที่ subendocardium (ส่วนที่ perfuse ท้ายสุดและ wall tension สูงสุด) สะท้อนเป็น ST depression / T inversion แทน ST elevation ถ้า ischemia รุนแรงพอจะเกิด myonecrosis ปล่อย troponin กลไกนี้อธิบายว่าทำไม NSTEMI/UA ต่างกันที่ระดับ troponin ล้วน

อีก mechanism ที่ต้องแยกคือ type 2 MI (supply-demand mismatch จาก tachyarrhythmia, anemia, hypotension, sepsis) ที่ troponin ขึ้นได้โดยไม่มี acute atherothrombosis management ต่างกันเพราะไม่ได้ benefit จาก routine PCI

Universal Definition of MI (4th Universal Definition) — Subtypes

กรอบคิดสำคัญคือแยก myocardial injury (troponin >99th percentile URL เฉย ๆ) ออกจาก myocardial infarction (injury + หลักฐาน acute ischemia ทางคลินิก/EKG/imaging/angiographic) injury แบบ acute (ค่าเปลี่ยนแปลง>20% ระหว่าง serial) พบใน sepsis/HF/myocarditis ได้โดยไม่ใช่ MI ส่วน chronic injury (ค่าคงที่ ผันแปร≤20%) พบใน CKD/structural heart disease

Subtype	นิยาม
Type 1	Plaque rupture/erosion + thrombus (angiographic หรือ autopsy confirm)
Type 2	O₂ supply-demand mismatch โดยไม่มี acute atherothrombosis (severe HTN, sustained tachyarrhythmia, anemia, hypoxia)
Type 3	Cardiac death ร่วมกับอาการ/EKG บ่งชี้ ischemia (VF) ก่อนเจาะ troponin ทัน หรือก่อนค่าขึ้น
Type 4a	Post-PCI, troponin >5×URL (baseline ปกติ) + หลักฐาน ischemia ใหม่
Type 4b	Stent/scaffold thrombosis (จัดเป็น Type 1 โดยกลไก)
Type 4c	Restenosis
Type 5	Post-CABG, troponin >10×URL ภายใน 48 ชม. (baseline ปกติ) + หลักฐาน ischemia ใหม่

แยก recurrent MI (เหตุการณ์ใหม่ >28 วันหลัง MI เดิม) จาก reinfarction (≤28 วัน — ต้องอาศัย re-elevation ของ troponin ≥20% จาก baseline ที่ลดลงแล้วหรือขึ้นใหม่ ร่วมกับหลักฐาน ischemia)

Mechanism อื่นที่มาด้วยภาพเดียวกันแต่รักษาคนละอย่าง:

• Vasospasm (Prinzmetal / variant angina): coronary spasm ทำให้เกิด transient complete occlusion จนเป็น rest angina ร่วมกับ transient ST elevation กลไกคือ endothelial dysfunction ร่วมกับ RhoA/Rho-kinase pathway hyperactivation รักษาด้วย CCB/nitrate ห้ามใช้ beta-blocker เดี่ยว เพราะ unopposed α-mediated vasoconstriction
• MINOCA: MI โดยไม่มี obstructive CAD เกิดจาก microvascular dysfunction, plaque disruption ที่ recanalize เอง, spasm หรือ SCAD พบบ่อยขึ้นในหญิง ต้องหาสาเหตุต่อด้วย CMR/intracoronary imaging ไม่จบเพียงแค่ “angiogram ปกติ”

🩺 Clinical Phenotypes & Advanced Nuances

Unstable angina นิยามเป็น 1 ใน 3 pattern: rest angina (> 20 นาที), new-onset severe angina (CCS III), หรือ crescendo angina ที่ถี่/รุนแรงขึ้น โดยในยุค hs-troponin การวินิจฉัย UA ลดลงมากเพราะ assay ไวขึ้นจับ minimal necrosis ได้ ส่วนใหญ่ถูก reclassify เป็น NSTEMI

Nuance: ECG ที่บ่ง high-risk anatomy คือ ST depression ≥ 1 mm หลาย lead โดยเฉพาะ ST depression ใน aVR ร่วมกับ widespread ST depression ซึ่งบ่ง left main / proximal LAD / triple-vessel disease และต้อง invasive เร็ว

Braunwald Classification (Unstable Angina)

ใช้จำแนกความรุนแรงตามเวลา/pattern (เลข I–III) ร่วมกับบริบทเสริม (A–C) เป็น framework ดั้งเดิมก่อนยุค troponin แต่ยังให้ prognostic information เสริม:

Class	นิยาม
I	New-onset severe/accelerated angina (<2เดือน) ไม่มี rest pain ใน 2 เดือนที่ผ่านมา
II	Rest angina ภายใน 1 เดือนที่ผ่านมา แต่ไม่ใช่ภายใน 48 ชม. (subacute)
III	Rest angina ภายใน 48 ชม. (acute)
A secondary	มี extracardiac condition เร่ง ischemia (anemia, fever, tachyarrhythmia, thyrotoxicosis, hypoxemia)
B primary	ไม่มี extracardiac trigger
C post-infarction	ภายใน 2 สัปดาห์หลัง MI

สำคัญ: rest angina ต้องนาน >20 นาที จึงเข้านิยาม UA/high-risk pattern (ไม่ใช่ >10 นาทีตามที่ log บางฉบับอ้างสับสน 20 นาทีคือค่ามาตรฐานของ Braunwald/ACC-AHA)

Wellens Syndrome (STEMI-equivalent pattern)

ผู้ป่วยมี recent angina แต่ ขณะ EKG เจ็บหน้าอกสงบ บ่งชี้ critical proximal LAD stenosis ที่กำลัง reperfuse เอง เสี่ยงกลายเป็น extensive anterior MI หากไม่รีบ invasive:

• Type A (25%): biphasic T wave ใน V2–V3 (initial positive, terminal negative)
• Type B (75%): deep symmetric T-wave inversion ใน V2–V3

Pseudo-Wellens DDx: hypokalemia (U wave ซ้อน), LVH ใน V2–V3, early repolarization ต้องแยกก่อนส่ง stress test (ห้ามทำใน Wellens จริง เสี่ยง extend infarct)

🩻 Advanced Diagnostics & Formal Criteria

hs-cTn ใช้ 0/1-hour หรือ 0/2-hour algorithm (ESC) เป็น rule-out/rule-in โดยใช้ absolute change ร่วมกับ baseline value ซึ่งอาศัย kinetics ของ troponin release ค่า cutoff ต่างกันตาม assay (เช่น hs-cTnT, hs-cTnI)

ESC 0/1h algorithm — ตัวอย่าง cutoff ตาม assay (hs-cTnT, Roche): rule-out ถ้า baseline <5–12 ng/L ขึ้นกับ chest pain onset + Δ1h <3 ng/L; rule-in ถ้า baseline ≥≈ 52 ng/L หรือ Δ1h ≥ 5 ng/L; นอกเหนือนี้คือ observe zone (ต้องเจาะซ้ำที่ 3h). ค่า cutoff จำเพาะกับ platform/assay ห้องฉุกเฉินต้องใช้ค่า validated ของ assay ตนเอง ห้ามข้าม platform

High-sensitivity troponin — nuance เพิ่มเติม: sensitivity ที่สูงขึ้นทำให้ NPV ต่อ acute MI ดีขึ้นชัดเจนและลด “troponin-blind interval” เพิ่ม absolute detection ของ Type 1 MI ราว 4% (relative ~20%) แต่ก็ลด UA diagnosis ลงไปพร้อมกัน (reclassify เป็น NSTEMI) และเพิ่มการจับ Type 2 MI ได้ราว 2 เท่า; ระดับ troponin ที่สูง >5×URL ให้ PPV >90% สำหรับ Type 1 MI แต่ถ้าสูงเพียง ≤3×URL PPV เหลือแค่ 50–60% (ต้องแยกจาก chronic elevation/other injury ด้วย pattern rise/fall)

TIMI Risk Score (composite death/MI/urgent revascularization ที่ 14 วัน)

คำนวณจาก 7 องค์ประกอบ (อย่างละ 1 คะแนน): age ≥ 65, ≥ 3 ข้อ CAD risk factor, ASA ภายใน 7 วันก่อน, severe angina ≥ 2 ครั้ง/24 ชม., ST change ≥ 0.5 mm, cardiac marker บวก, known coronary stenosis >50% — 0–1 = low risk (พิจารณา non-invasive test ก่อน); คะแนนสูงขึ้น = event risk สูงขึ้น — ใช้คู่กับ GRACE ได้แต่ GRACE มี discrimination ดีกว่าสำหรับ mortality prediction จึงเป็นตัวหลักใน guideline ปัจจุบัน

Risk stratification ใช้ GRACE 2.0 score (age, HR, SBP, creatinine, Killip, cardiac arrest, ST deviation, troponin) ทำนาย in-hospital/6-month mortality GRACE > 140 = high risk → invasive ภายใน 24 ชม.

Risk category	เกณฑ์	Invasive timing
Very high	Hemodynamic instability, refractory angina, life-threatening arrhythmia, mechanical complication	Immediate (< 2 ชม.)
High	NSTEMI (troponin rise), dynamic ST/T change, GRACE > 140	Early (< 24 ชม.)
Low	ไม่เข้า high-risk	Selective invasive หลัง non-invasive testing

หมายเหตุ: 2023 ESC ACS ลด “routine immediate < 24h” ใน high-risk จาก Class I เป็น IIa หลัง trial ใหม่ (เช่น EARLY) ไม่พบประโยชน์ mortality ชัดเจน

GRACE กับ in-hospital mortality (ตัวเลขที่ต้องจำ)

GRACE score	In-hospital mortality	Strategy
<109	<1%	Conservative / selective invasive
109–140	1–3%	Invasive ภายใน ~72 ชม.
>140	>3%	Invasive ≤ 24 ชม.

💊 Management & Pharmacodynamics

📎 กลไกเชิงลึกของยา antiplatelet/anticoagulant (receptor, prodrug, reversibility, ข้อดีข้อเสีย) + ACS selection logic เต็ม → ดู Antiplatelet Therapy และ Anticoagulant Therapy. ส่วนด้านล่างเน้น NSTE-ACS decision points: invasive timing, pretreatment, conservative anticoagulant choice

2023 ESC ACS guideline รวม STEMI/NSTE-ACS เป็น spectrum เดียวกัน:

• Antiplatelet — aspirin loading 162–325 mg แล้ว 81 mg OD; P2Y12 inhibitor (ticagrelor 180 mg หรือ prasugrel 60 mg); prasugrel ได้ IIb เหนือ ticagrelor ถ้าไป PCI (ISAR-REACT 5: composite death/MI/stroke ที่ 1 ปี ticagrelor 9.3% vs prasugrel 6.9%, HR 1.36, 95%CI 1.09–1.70)
• Pretreatment — ไม่แนะนำ routine P2Y12 pretreatment (Class III) ใน NSTE-ACS ที่วางแผน early invasive — ยกเว้นถ้า cath ไม่ได้ภายใน 24 ชม. และ ischemic risk สูง/bleeding ต่ำ จึง reasonable (อิง ATLANTIC)
• Anticoagulant — fondaparinux 2.5 mg SC OD (ดีที่สุดถ้า conservative, ต้อง UFH เสริมตอน PCI) หรือ enoxaparin 1 mg/kg SC BID

เปรียบเทียบ anticoagulant selection:

ยา	กลไก	ข้อดี	ข้อควรระวัง
Fondaparinux 2.5 SC OD	indirect Xa (pentasaccharide)	NNT-bleeding ดีที่สุด — conservative strategy first-line (OASIS-5: ลด major bleeding + mortality เทียบ enoxaparin)	🔴 เดี่ยวใน PCI → catheter thrombosis ต้องเติม UFH bolus ตอน cath
Enoxaparin 1 mg/kg SC BID	LMWH (Xa > IIa)	คาดเดา pharmacokinetics ได้ ไม่ต้อง monitor	ปรับตาม renal (eGFR <30 → OD); reversibility ด้วย protamine ได้บางส่วน
UFH 60–70 U/kg IV	Xa + IIa เท่ากัน	reversible เต็มที่ด้วย protamine, half-life สั้น → เหมาะถ้าจะไป PCI เร็ว/เสี่ยง bleed	ต้อง monitor aPTT/ACT; HIT พบมากกว่า LMWH

หลักคิด: conservative → fondaparinux (bleeding profile ดีสุด); วางแผน PCI เร็ว → UFH (reversible + เสริมในห้อง cath ได้ทันที); ถ้าเริ่ม fondaparinux ไว้แล้วผู้ป่วยกลับต้องไป PCI ต้องเติม UFH bolus กัน catheter thrombosis

Guideline conflict (medically managed NSTE-ACS): 2023 ESC วาง fondaparinux เป็น first choice ระหว่างรอ angiography (OASIS-5); 2025 ACC/AHA ให้ enoxaparin หรือ fondaparinux เหนือ UFH ในกลุ่มนี้ ต่างกันที่ ESC เน้น fondaparinux เดี่ยวชัดกว่า ทั้งสองฝั่งเลี่ยง UFH เดี่ยวใน medically managed แต่ยืนยัน UFH = ตัวหลักเมื่อ invasive ภายใน 24 ชม.

• Anti-ischemic — nitrate, β-blocker (ระวัง shock), high-intensity statin (atorvastatin 80 mg)
• Invasive vs conservative — routine invasive ใน high-risk ลด recurrent ischemia/rehospitalization; complete revascularization เป็น Class I

Mechanism prasugrel: irreversible thienopyridine ที่ active metabolite เร็วและสม่ำเสมอกว่า clopidogrel contraindicate ถ้ามีประวัติ stroke/TIA

📎 Chronic-phase secondary prevention (DAPT duration, lipid target, beta-blocker EF-stratified approach, MRA, colchicine, cardiac rehab, ICD timing) → ดูรายละเอียดเต็มที่ Post-MI Management (Secondary Prevention & Chronic Phase Care after Myocardial Infarction)

📚 Landmark Trials & Literature

TIMACS (2009) — early (<24h) เทียบ delayed invasive ลด endpoint เฉพาะ subgroup GRACE >140 (13.9% vs 21.0%, HR 0.65, 95%CI 0.48–0.89, p=0.006) สนับสนุน risk-based timing

ISAR-REACT 5 (2019) — prasugrel เหนือ ticagrelor ใน ACS ที่วางแผน invasive (composite death/MI/stroke 6.9% vs 9.3%, HR 1.36) พลิกความนิยมไป prasugrel ใน NSTEMI ที่ทราบ anatomy

FRISC II / TACTICS-TIMI 18 / RITA-3 — routine invasive strategy ดีกว่า conservative ใน high-risk NSTE-ACS ยืนยัน invasive approach

ATLANTIC (2014) — pre-hospital ticagrelor ไม่ปรับ coronary reperfusion ก่อน PCI — เป็นฐานของ no-routine-pretreatment recommendation (ATLANTIC: pre-PCI TIMI grade 3 flow ไม่ต่างกันระหว่างกลุ่ม pre-hospital vs in-hospital ticagrelor)

TIMI & GRACE risk scores — validated tools ที่ guideline อ้างอิงในการ stratify และกำหนด invasive timing

🚨 STRICT AVOIDANCE / RED FLAGS

• อย่า pretreat ด้วย P2Y12 inhibitor แบบ routine ก่อนทราบ anatomy ในผู้ที่วางแผน early invasive (Class III) — ให้ตอน PCI แทน

• ห้ามใช้ fondaparinux เดี่ยวเข้าห้อง cath — ต้องเติม UFH bolus กัน catheter thrombosis

• ห้ามวินิจฉัย Wellens แล้วส่ง stress test — critical proximal LAD lesion อาจ extend infarct รุนแรง ต้องส่ง invasive

• Type 2 MI ไม่ได้ประโยชน์จาก routine PCI — แยกจาก Type 1 ให้ชัดก่อนตัดสินใจ invasive strategy

🎯 High-Yield Recall

• NSTEMI (troponin ขึ้น) vs UA (troponin ปกติ) — กลไกคือ partial/subtotal occlusion, plaque erosion บ่อยกว่า rupture

• Braunwald: I/II/III (severity ตามเวลา) × A/B/C (secondary/primary/post-infarction); rest angina >20 นาที = high-risk

• Wellens: biphasic (Type A, 25%) / deep TWI (Type B, 75%) ใน V2–V3 = critical proximal LAD — ห้าม stress test

• GRACE >140 → invasive <24h; TIMI 0–1 → non-invasive ได้; ทั้งสองใช้ร่วมกันได้ (GRACE ทำนาย mortality แม่นกว่า)

• hs-troponin: >5×URL → PPV>90% (Type 1 MI); ≤3×URL → PPV เหลือ 50–60%

• Anticoagulant: conservative → fondaparinux (bleeding profile ดีสุด); วางแผน PCI เร็ว → UFH (reversible)

• 🔍 Verification status

  ✅ Searched & verified (28 ก.ค. 2026):

  • Universal MI Definition (4th UDMI) subtypes 1/2/3/4a/4b/4c/5 — ✅ ตรงกับ source
  • Braunwald classification (I–III × A–C definitions) — ✅ (rest angina >20 นาที ยืนยันเป็นเกณฑ์มาตรฐาน ไม่ใช่ >10 นาทีตาม log ต้นฉบับ — แก้แล้ว)
  • ESC 0/1h hs-cTn algorithm cutoff ตัวอย่าง (hs-cTnT ~5–12/52 ng/L) — ✅ เป็นค่าตัวอย่างจาก assay หนึ่ง, เตือนไว้ว่าแตกต่างตาม platform
  • TIMI risk score 7 องค์ประกอบ — ✅ มาตรฐาน

  ✅ Searched & verified (29 ก.ค. 2026, revision audit):

  • ISAR-REACT 5: composite death/MI/stroke ticagrelor 9.3% vs prasugrel 6.9%, HR 1.36 (95%CI 1.09–1.70) — ✅ (NEJM 2019)
  • TIMACS GRACE>140 subgroup: early 13.9% vs delayed 21.0%, HR 0.65 (95%CI 0.48–0.89, p=0.006) — ✅
  • แก้ typo “ค3อง” → “คำนวณ” ใน TIMI risk score section (text corruption, ไม่ใช่ค่า clinical)

  ⚠️ From source/textbook, not re-verified:

  • hs-troponin PPV >90%/50-60% ตัวเลขเฉพาะ — จาก log, ทิศทางถูกต้องตามหลักการ kinetics
  • Wellens Type A 25% / Type B 75% สัดส่วน — ค่าคลาสสิกจากวรรณกรรม

  🔴 Flagged uncertain: ไม่มี