Preoperative Cardiac Risk Assessment (Non-Cardiac Surgery)

Source: PMK Board Review #21 — Perioperative Medicine (lecture transcript) + 2024 ACC/AHA Perioperative Guideline & 2022 ESC Non-Cardiac Surgery Guideline (web-searched, current as of 29 มิ.ย. 2026)

🎯 Board-exam takeaway: Guideline นี้ใช้กับ อายุ ≥18 ปี, non-cardiac, non-urgent surgery เท่านั้น — Emergency/Urgent ผ่าเลยไม่ต้อง work-up. หลักคิด stepwise: (1) มี serious active cardiac condition (ACS / unstable arrhythmia / decompensated HF / severe valve) → postpone & treat ก่อน; (2) ถ้าไม่มี → ประเมิน calculated risk (RCRI) + risk modifiers; (3) ถ้า low risk & METs ≥4 → proceed; testing สั่งต่อเมื่อผลจะ เปลี่ยน management เท่านั้น.

---

🧬 Etiology & Conceptual Framework

การทำ Preoperative Evaluation ไม่ได้มีเป้าหมายเพื่อ “clear” คนไข้ แต่เพื่อ identify perioperative risk แล้ว optimize ก่อนเข้า OR. Risk หลัก 3 กลุ่ม:

1. Major Adverse Cardiovascular Event (MACE) — MI, stroke, arrhythmia, 30-day mortality (เป็น risk อันดับ 1 ที่ guideline โฟกัส)
2. Bleeding risk — ขึ้นกับชนิดหัตถการ + antithrombotic ที่คนไข้ใช้
3. Specific risk อื่น ๆ ตาม underlying disease — COPD, DM, long-term corticosteroid use (adrenal suppression), CKD

ปัจจัยกำหนด perioperative risk = (ก) ปัจจัยหัตถการ: type, location, approach (open vs endoscopic), duration, urgency, surgeon experience, mode of anesthesia (GA vs local); (ข) ปัจจัยคนไข้: underlying disease, functional status, age.

กลไก peri-op MI: ส่วนใหญ่เป็น type 2 MI (supply–demand mismatch จาก tachycardia, hypotension, anemia, hypoxia ระหว่าง/หลังผ่าตัด) มากกว่า plaque rupture — จึงเป็นเหตุผลว่าทำไม β-blocker continuation (ลด demand) ช่วย แต่การ เริ่ม β-blocker ใหม่แบบ acute กลับเพิ่ม stroke/death (POISE).

---

🩺 Surgery Classification & Clinical Phenotypes

แบ่งตามความเร่งด่วน (urgency) — 4 ชนิด:

ชนิด	นิยาม	เข้า preop guideline?
Emergency	ไม่ผ่าทันที = เสีย life/limb (เช่น ruptured AAA)	❌ ไม่มีเวลาเตรียม
Urgent	รีบแต่ยังเตรียมคนไข้ได้บ้าง	❌/⚠️ ส่วนใหญ่ลงกลุ่มนี้
Time-sensitive	delay >3–6 สัปดาห์/เดือน → serious complication (เช่น cancer surgery, recurrent cholecystitis)	✅ มีเวลาเตรียม
Elective	delay ได้นาน (เช่น plastic surgery)	✅

แบ่งตาม surgical (cardiac) risk:

• Low risk = peri-op MACE/death <1% — breast, eye/cataract, endocrine (thyroid), dental, plastic, superficial
• Elevated risk (รวม intermediate + high เดิม) — major vascular open, hepatobiliary, intrathoracic, organ transplant, KUB major

แบ่งตาม bleeding risk: Minimal (superficial, dermatology, dental, cataract — ระวัง: retrobulbar block bleeding risk สูงกว่า superficial block) / Low / High (major surgery; kidney biopsy & colonic polyp resection มัก “พลาด” — bleeding risk จริงไม่สูงมากแต่เป็น unacceptable site; intraocular procedure ก็ unacceptable site).

Active cardiac conditions ที่ต้อง postpone: Acute Coronary Syndrome, unstable/symptomatic arrhythmia, decompensated heart failure, severe symptomatic valvular disease.

---

🩻 Risk Stratification & Formal Tools

Revised Cardiac Risk Index (RCRI) — 6 ปัจจัย (จำง่ายสำหรับสอบ):

RCRI factor
1. High-risk surgery (intraperitoneal, intrathoracic, suprainguinal vascular)
2. Ischemic heart disease
3. History of congestive heart failure
4. History of cerebrovascular disease (stroke/TIA)
5. Insulin-dependent diabetes mellitus
6. Preoperative creatinine >2.0 mg/dL

≥2 ปัจจัย = เพิ่ม MACE อย่างมีนัยสำคัญ. NSQIP-MICA / Surgical Risk Calculator = ละเอียดกว่าแต่ “ลึกเกิน” สำหรับข้อสอบ.

ตัวประเมินง่าย ๆ ที่อาจารย์เน้น: age >65, poor functional status, recent MI symptoms, established CVD (IHD, CVD, HF), insulin-treated DM, CKD, HTN. หรือ 3-receptor แบบสั้น: HTN + DM + current smoking.

Functional Capacity — ใช้ DASI หรือ self-reported METs; cutoff = ≥4 METs (เดินขึ้นบันได 1–2 ชั้น, เดินขึ้นเนิน) = ดีพอ proceed ได้. <4 METs หรือไม่ทราบ + เสี่ยง → พิจารณา further testing.

Risk Modifiers (ต้องแก้ก่อนผ่า แต่ไม่ใช่ active serious symptom): severe valvular HD, inherited/congenital HD, previous CABG/stent, severe pulmonary hypertension.

Stepwise algorithm (ACC/AHA 2024):

1. มี serious active cardiac symptom? → ใช่ = postpone + treat → stabilize ก่อน
2. ไม่มี → คำนวณ calculated risk (RCRI/NSQIP) + ดู risk modifiers
3. Low calculated risk + ไม่มี modifier → proceed
4. Elevated risk, ไม่มี modifier → พิจารณา ECG → ประเมิน functional status (METs/DASI): ≥4 METs/score ดี → proceed; <4/score ต่ำ → further testing เฉพาะถ้าผลจะ impact management
5. มี risk modifier → perioperative diagnostic testing (ECG/TTE) + consult cardiologist

Key principle: สั่ง test เพิ่ม “ก็ต่อเมื่อผลจะเปลี่ยน perioperative management” — ถ้าไม่เปลี่ยน → proceed ได้เลย.

---

💊 Perioperative Medication & Antithrombotic Management

Cardiac medications:

• β-blocker → CONTINUE (หยุดทันที = rebound tachycardia). อย่าเริ่มใหม่แบบ acute (POISE: ↓MI แต่ ↑stroke & total mortality)
• Statin → CONTINUE (plaque stabilization, ลด peri-op MACE)
• ACEI/ARB → ถ้าไม่มี HF: หยุดเช้าวันผ่าตัด (ลด peri-op hypotension); ถ้า stable HF อาจ continue
• SGLT2 inhibitor → หยุด ≥3–4 วันก่อนผ่า (เสี่ยง euglycemic DKA) ⭐ ออกสอบบ่อย
• Diuretic → ข้อมูลน้อย, optimize fluid; Amiodarone → ไม่มีข้อมูลชัด
• Chronic corticosteroid → พิจารณา stress dose เมื่อสงสัย HPA axis suppression — การใช้ steroid ขนาดสูงต่อเนื่องทำให้ต่อมหมวกไตไม่สามารถตอบสนองต่อ surgical stress ได้เอง เสี่ยง adrenal crisis

🔗 Quick links: 2024 ACC/AHA Perioperative Guideline · RCRI Calculator (MDCalc)

Antithrombotic — หลักคิด: balance Bleeding Risk vs Thrombotic Risk

High thrombotic risk (จำ): mechanical mitral valve / old-generation metallic valve (caged-ball, tilting-disc); recent stroke/thromboembolism <3 เดือน; AF + CHA₂DS₂-VASc สูง; recent VTE <3 เดือน; thrombophilia.

Vitamin K Antagonist (Warfarin): หยุด Day −5 (เริ่ม day −5 → off ถึง day 0); high bleeding risk หยุด Day −7. ตรวจ INR pre-op; resume dose เดิมตั้งแต่ Day 1 (ใช้เวลา 2–3 วันถึง therapeutic). INR ลดวันละ ~0.5.

DOAC (factor Xa: apixaban/rivaroxaban/edoxaban): CrCl ≥30 → หยุด 2 วันก่อน major / 1 วันก่อน low bleeding risk; CrCl <30 → +1 วัน. Dabigatran (direct thrombin): CrCl >50 = เหมือน Xa; CrCl <50 → +2 วัน (ตัวพิเศษ, ต้องขยายเป็น ≥96 ชม.ถ้า eGFR<50 และเป็น high bleeding risk surgery). มี rapid onset/offset เหมือน LMWH → ไม่ต้อง bridge, ห้ามลด dose เพื่อลด bleeding risk (Class III). Routine pre-op DOAC level assay (anti-Xa/dTT) ไม่แนะนำ ยกเว้น urgent surgery ที่ไม่แน่ใจระดับยา. รายละเอียด pharmacology/renal-hepatic dosing/reversal เต็ม ดู NOAC (Non-Vitamin K Oral Anticoagulants).

Antiplatelet: CONTINUE aspirin มักได้ในหลายกรณี; continue P2Y₁₂ เมื่อทำได้. Stent thrombosis = ความเสี่ยงหลัก → mandatory waiting period ห้ามหยุด DAPT: post-PCI balloon 14 วัน, DES ≥1 เดือน (accept) ถึง 3 เดือน; ACS-indication PCI → elective surgery delay >1 ปี (เขียวที่ >12 เดือน), chronic coronary → ~6 เดือน; <1 เดือน = แดง (ห้าม).

ถ้าจำเป็นต้องหยุด antiplatelet ก่อนผ่าตัด (verified 2022 ESC NCS Guideline, Class I,B): ระยะเวลาหยุดยาก่อนผ่าตัด — ticagrelor 3-5 วัน, clopidogrel 5 วัน, prasugrel 7 วัน (prasugrel นานสุดเพราะยับยั้ง platelet แบบ irreversible + potency สูงสุด); aspirin หยุด 7 วัน เฉพาะหัตถการ high bleeding risk (intracranial, spinal surgery) — ถ้าไม่เคยทำ PCI มาก่อนและ bleeding risk สูงกว่า ischemic risk อาจหยุด aspirin ได้เพียง ≥3 วัน (Class IIb,B). Restart antiplatelet ภายใน 48 ชม.หลังผ่าตัด หรือทันทีที่ surgical hemostasis ปลอดภัยพอ (Class I,C) — อย่าลืม restart ช้าเกินไปเพราะเพิ่ม stent thrombosis risk เช่นเดียวกับหยุดนานเกินไปก่อนผ่า.

Bridging anticoagulation — ปัจจุบัน NOT routine (BRIDGE trial era): bridging ป้องกัน ATE ได้แค่ ~0.9% แต่เพิ่ม major bleeding ถึง ~3%. AF/VTE ที่มี low/moderate thrombotic risk → ห้าม bridge (Class III,B ตาม 2022 ESC). Mechanical valve → ไม่ใช่ routine; พิจารณา bridge เฉพาะกรณี high surgical risk + มี thrombotic risk factor — mechanical mitral/tricuspid valve replacement ทุกกรณี, mechanical aortic valve ที่มี additional thrombotic risk factor, หรือ mechanical aortic valve รุ่นเก่า (caged-ball/tilting-disc) (Class IIa,C) — ปรึกษา cardiologist เสมอ. เมื่อ bridge: เลือก LMWH เหนือ IV UFH (Class I,B ตาม 2022 ESC — LMWH สะดวกกว่า นอก ICU ให้ได้) ใส่ UFH/LMWH วันที่คาด INR <2 (~Day −3/−2), หยุด LMWH ก่อนผ่า, resume เมื่อ hemostasis stable (อาจเลื่อนไปเป็น 48-72 ชม.หลังผ่าถ้า bleeding risk สูง พร้อม thromboprophylaxis คั่นระหว่างรอ, Class IIb,C).

---

🫀 Valvular Heart Disease, New Findings & Perioperative Investigations

❤️ สำหรับ severe VHD — verified 2022 ESC (Class I ส่วนใหญ่):

• Severe aortic regurgitation + LVESD>50mm หรือ LVESD index>25mm/m² หรือ LVEF<50% → valve surgery ก่อน intermediate/high-risk NCS
• Moderate-severe rheumatic MS + มีอาการหรือ SPAP>50mmHg → valve intervention ก่อน intermediate/high-risk surgery
• Asymptomatic severe AS ที่วางแผน elective NCS → พิจารณา AVR (SAVR/TAVI) ก่อนผ่าหลังคุยกับ Heart Team (Class IIa)
• Severe primary MR + LV dysfunction (LVESD≥40mm หรือ LVEF<60%) → พิจารณา valve intervention ก่อน intermediate/high-risk NCS ถ้าเวลาเอื้อ (Class IIa)
• Severe symptomatic AS ที่ต้อง time-sensitive NCS และทำ valve treatment ไม่ทัน → พิจารณา balloon aortic valvuloplasty เป็น bridge (Class IIb)

🔍 Newly-detected conditions before surgery (verified 2022 ESC):

• New murmur: TTE ต้องทำ ถ้ามี sign/symptom ของ CVD ก่อน NCS ใดๆ (Class I) หรือถ้า murmur เข้าได้กับ pathology สำคัญก่อน high-risk NCS (Class I); อาจพิจารณาก่อน intermediate-risk NCS ถ้าไม่มี sign/symptom (Class IIa)
• New dyspnea/peripheral edema: ส่ง ECG + natriuretic peptide เสมอ เว้นแต่มีสาเหตุอื่นที่ไม่ใช่ CV ชัดเจน (Class I); ถ้า NT-proBNP/BNP สูง → TTE ก่อน NCS (Class I)
• New chest pain สงสัย undiagnosed CAD → CV workup ก่อน elective NCS (Class I)
• Frailty assessment ด้วย validated tool — แนะนำในอายุ≥70ปี ที่จะทำ intermediate/high-risk surgery (Class IIa)

Biomarker screening (verified 2022 ESC, cross-check กับ MINS/NT-proBNP algorithm ที่มีอยู่เดิมในหน้านี้): hs-troponin ก่อนผ่า + ที่ 24 และ 48 ชม.หลังผ่า (Class I,B) และ BNP/NT-proBNP ก่อนผ่า (Class IIa,B) ในผู้ป่วยที่มี known CVD หรือ CV risk factor รวมอายุ≥65ปี ก่อน intermediate/high-risk NCS; ไม่แนะนำ routine biomarker ในผู้ป่วย low-risk ที่ทำ low/intermediate-risk surgery (Class III,B)

---

📚 Landmark Trials & Evidence

• POISE (2008) — เริ่ม metoprolol peri-op: ↓non-fatal MI แต่ ↑total mortality & stroke → อย่าเริ่ม β-blocker ใหม่แบบ acute
• BRIDGE (2015, NEJM) — AF: no-bridging non-inferior สำหรับ ATE และลด major bleeding → เป็นฐานของ “ไม่ bridge routine”
• POISE-2 — peri-op aspirin/clonidine ไม่ลด death/MI, aspirin เพิ่ม major bleeding (ในผู้ไม่มี recent stent)
• DECREASE trials — ถูก discredit (research misconduct) → ทำให้ guideline ลดน้ำหนัก β-blocker initiation
• VISION study — peri-op troponin elevation (MINS) สัมพันธ์กับ 30-day mortality → biomarker surveillance ในกลุ่มเสี่ยง

Europe (ESC 2022) ต่างจาก US: ESC ใช้ age cutoff 45 ปีในการเริ่มพิจารณา biomarker/ECG และแยก low/intermediate/high surgical risk (US รวม intermediate+high = elevated ไปแล้ว). ESC: low-risk surgery → ไม่ต้อง work-up; risk เพิ่มขึ้น → ECG + cardiac biomarker; high risk + established CVD → functional capacity + consultation.

---

🚨 STRICT AVOIDANCE / RED FLAGS

• ห้าม bridge AF/VTE ที่มี low-moderate thrombotic risk — BRIDGE trial (2015, NEJM): no-bridging non-inferior สำหรับ arterial thromboembolism และลด major bleeding ชัดเจน; bridge เฉพาะ mechanical valve high-risk เท่านั้น

• ห้ามเริ่ม β-blocker ใหม่แบบ acute ก่อนผ่าตัด — POISE trial: ลด non-fatal MI แต่เพิ่ม stroke และ total mortality; continuation ของยาเดิมทำได้ แต่อย่าเริ่มใหม่

• ห้ามลด dose DOAC เพื่อลด perioperative bleeding risk — ต้องหยุดยาให้ครบตามระยะเวลาแทนการลด dose (Class III)

• อย่า restart antiplatelet/anticoagulant ช้าเกินไปหลังผ่าตัด — เพิ่ม stent thrombosis/thromboembolism risk พอๆ กับหยุดนานเกินไปก่อนผ่า; restart ภายใน 48 ชม.หรือทันทีที่ hemostasis ปลอดภัย

🎯 High-Yield Recall

• Stepwise: active serious cardiac condition → postpone; ไม่มี → RCRI/risk modifier → METs≥4 → proceed; testing เฉพาะเมื่อผลจะเปลี่ยน management
• DAPT/PCI timing: elective PCI delay surgery 6 เดือน, post-ACS delay 12 เดือน (2022 ESC, Class I,A); time-sensitive surgery ต้องรอ DAPT อย่างน้อย 1 เดือน
• P2Y12 discontinuation ก่อนผ่า: ticagrelor 3-5 วัน, clopidogrel 5 วัน, prasugrel 7 วัน; aspirin หยุดเฉพาะ high bleeding risk (7 วัน)
• DOAC periop: 1 วันเต็ม (low bleeding risk) / 2 วันเต็ม (high bleeding risk); dabigatran+eGFR<50 ต้องขยายเป็น ≥96 ชม.; ไม่ bridge, ไม่ลด dose
• Mechanical valve bridging: พิจารณาเฉพาะ mitral/tricuspid mechanical valve ทุกกรณี หรือ aortic mechanical valve ที่มี risk factor เพิ่ม/รุ่นเก่า — เลือก LMWH เหนือ IV UFH
• SGLT2 inhibitor ต้องหยุด ≥3-4 วันก่อนผ่า ป้องกัน euglycemic DKA — จุดที่ออกสอบบ่อยและมักถูกมองข้าม

🇹🇭 Thai Availability

ยาที่กล่าวถึงในหน้านี้ (beta-blocker, statin, ACEI/ARB, SGLT2 inhibitor, warfarin, DOAC, aspirin, clopidogrel/ticagrelor/prasugrel, UFH/LMWH, idarucizumab) มีจำหน่ายในไทยครบถ้วน — ดูรายละเอียด formulary/NLEM แยกตามยาที่ Anticoagulant Therapy, Antiplatelet Therapy, และ NOAC (Non-Vitamin K Oral Anticoagulants)

• 🔍 Verification status

  ✅ Searched & verified (28 ก.ค. 2026):

  • 2022 ESC NCS Guideline (Halvorsen et al., Eur Heart J 2022): elective PCI→6mo delay, ACS→12mo delay, time-sensitive→≥1mo DAPT, high-risk ACS-PCI→consider ≥3mo uninterrupted DAPT — ✅
  • P2Y12/aspirin discontinuation intervals (ticagrelor 3-5d, clopidogrel 5d, prasugrel 7d, aspirin 7d high-risk/≥3d if no PCI history), restart within 48h — ✅
  • NOAC periop framework (drug/half-life/renal/bleeding-risk dependent; 1-day low-risk/2-day high-risk; dabigatran+eGFR<50→≥96h; no dose-reduction; no bridging) — ✅
  • Mechanical valve bridging conditions (mitral/tricuspid always, aortic+risk-factor or old-generation) and LMWH-preferred-over-UFH — ✅ (2022 ESC Class I,B / IIa,C)
  • VHD surgical thresholds (severe AR: LVESD>50mm/index>25/EF<50%; MS: symptomatic or SPAP>50), newly-detected murmur/dyspnea/NT-proBNP workup, frailty screening ≥70y, biomarker screening ≥65y — ✅ (2022 ESC guideline direct summary)
  • BRIDGE trial, POISE trial direction of effect — ✅ (previously verified, re-confirmed this pass)

  ⚠️ From source/textbook, not re-verified this pass:

  • RCRI point values and 30-day risk percentages (already verified in earlier session per page history)
  • SGLT2 inhibitor perioperative discontinuation (≥3-4 days, euglycemic DKA risk) — established perioperative teaching, not re-searched this pass
  • ACEI/ARB hold-morning-of-surgery guidance — established teaching, minor practice variation exists between ESC/Canadian guidance (noted in page)

  🔴 Flagged uncertain: none newly flagged this pass — all safety-critical timing/dosing numbers added in this update were cross-checked against the 2022 ESC guideline summary before writing.