Approach: Palpitation (Arrhythmic · Structural · Systemic — Symptom-Rhythm Correlation)
Hub page (Shape D) — palpitation คือการรับรู้การเต้นของหัวใจตัวเองที่ผิดปกติ (แรงเกิน, เร็วเกิน, หรือไม่สม่ำเสมอ) — เป็น อาการ ไม่ใช่การวินิจฉัย งานหลักของ hub นี้คือแยกกลุ่มที่เสี่ยง SCD (เช่น VT บน structural heart disease) ออกจาก benign ที่พบบ่อยกว่ามาก (ectopy, sinus tach, anxiety) โดยหัวใจของการวินิจฉัยคือ การจับ ECG ให้ได้ขณะมีอาการ (symptom-rhythm correlation). อ้างอิง 2019 ESC SVT, 2022 ESC VA/SCD, 2023 ACC/AHA AF, 2017 ISHNE-HRS ambulatory ECG
Route → spoke: Arrhythmia (AF Anticoagulation, VT, AV Block, PVC & Inherited Syndromes), HCM (Hypertrophic Cardiomyopathy) — LVOT Obstruction, Myosin Inhibitors & SCD Risk Stratification, DCM (Dilated Cardiomyopathy), Approach: Syncope (Reflex · Orthostatic · Cardiac — Risk Stratification), Approach: Chest Pain in Adults
🚨 Red Flags (ต้องแยก malignant arrhythmia ออกก่อน)
กลุ่มที่ต้อง admit/monitor และส่งต่อ cardiology ไม่ใช่ reassure:
- Palpitation ร่วมกับ syncope หรือ presyncope → ชี้ VT/high-grade block อย่างแรง (ดู Approach: Syncope (Reflex · Orthostatic · Cardiac — Risk Stratification))
- เกิดขณะออกแรง (exertional) — ต่างจาก benign ectopy ที่มักหายตอนออกแรง (CPVT, ARVC, ischemia)
- มี structural heart disease / ประวัติ MI / EF ต่ำ → sustained VT จนกว่าจะพิสูจน์เป็นอย่างอื่น
- Family history of SCD / จมน้ำเสียชีวิตอายุน้อย → inherited channelopathy/cardiomyopathy
- ECG ผิดปกติ: pre-excitation (WPW), Brugada type 1, long/short QT, epsilon wave/TWI V1–V3 (ARVC), pathologic Q, LVH
- อาการเริ่ม–หยุดทันที (abrupt on–off) + HR เร็วมาก → ชี้ paroxysmal SVT มากกว่า sinus tachycardia
🗂️ DDx & Classification (แยกตามกลไก)
| กลุ่ม | กลไก | เบาะแสทางคลินิก | prognosis |
|---|---|---|---|
| Arrhythmic — supraventricular | AVNRT, AVRT (WPW), atrial tachycardia, AF/flutter | abrupt on–off, เร็วสม่ำเสมอ (AF = ไม่สม่ำเสมอ), terminate ด้วย vagal maneuver | ดี (ยกเว้น WPW + AF) |
| Arrhythmic — ventricular | PVC, NSVT, sustained VT | รู้สึก “ตกวูบ/หยุดไปแล้วเต้นแรง” (post-extrasystolic potentiation), มี structural HD | ขึ้นกับ substrate → SCD |
| Arrhythmic — bradycardia/pause | sinus pause, AV block | รู้สึกหัวใจเต้นแรงหลังหยุด ± มืดหน้า | ต้อง PPM ถ้า infra-nodal |
| Structural / high-output | severe AR/MR, HCM, ASD, anemia, AV fistula | murmur, เหนื่อร่วม, wide pulse pressure | ขึ้นกับเหตุ |
| Systemic / metabolic | hyperthyroidism, pheochromocytoma, hypoglycemia, ไข้, anemia | น้ำหนักลด, มือสั่น, เหงื่อ, BP แกว่งเป็นพักๆ | หายเมื่อรักษาเหตุ |
| Drug / substance | กาแฟอีน, แอลกอฮอล์, ยาลดน้ำมูก (pseudoephedrine), ยาพ่น, cocaine/amphetamine, หยุด β-blocker กะทันหัน | สัมพันธ์กับการได้รับสารชัดเจน | ดีเมื่อหยุด |
| Psychogenic | anxiety/panic disorder | มี hyperventilation ชา มือเกร็ง กลัวตาย — เป็น diagnosis of exclusion | ดี |
ความถี่: arrhythmic กับ psychogenic/systemic พบบ่อยที่สุด — แต่ ventricular arrhythmia บน structural heart disease คือกลุ่มที่พลาดไม่ได้
🩺 Differentiating Features (จากประวัติล้วน)
การซักลักษณะการเต้นให้ผู้ป่วย เคาะจังหวะให้ดู มีค่ามากกว่าการถามลอยๆ เพราะบอก mechanism ได้เกือบทันที:
- เร็ว สม่ำเสมอ เริ่ม-หยุดทันที → paroxysmal SVT (AVNRT/AVRT); มักมี การเต้นที่คอ (neck pounding / frog sign) จาก atrium บีบสู้ tricuspid ที่ปิด → cannon A wave
- เร็ว ไม่สม่ำเสมอสิ้นเชิง → AF (หรือ atrial flutter ที่ variable block)
- ตกวูบเป็นจังหวะๆ / “หัวใจหยุดไปแล้วกระตุกแรง” → ectopy (PVC/PAC) — ความรู้สึกแรงมาจาก beat หลัง compensatory pause ที่ LV มีเวลาเติมเลือดนานขึ้น → stroke volume สูงขึ้นผิดปกติ
- เร็วขึ้น–ช้าลงแบบค่อยเป็นค่อยไป (gradual) → sinus tachycardia จากเหตุทุติยภูมิ (ไข้/anemia/thyroid/anxiety)
- Vagal maneuver แล้วหยุดทันที → AVNRT/AVRT (วงจร reentry ผ่าน AV node); ถ้าแค่ช้าลงชั่วคราวแล้วกลับเร็ว → atrial tach/flutter
🩻 Workup
Initial evaluation (ทุกราย):
- ซักประวัติ + ให้เคาะจังหวะ + ทบทวนยา/สารเสพติด + family history SCD
- 12-lead ECG ขณะไม่มีอาการ — หา pre-excitation, QT, Brugada, Q wave, LVH, epsilon
- Lab พื้นฐาน: CBC (anemia), TSH, electrolyte (K, Mg), ± glucose
- Echocardiography — เมื่อสงสัย/มี structural heart disease, ECG ผิดปกติ, หรือมี red flag
เลือก ambulatory monitor — ตามความถี่ของอาการ (หลักการสำคัญที่สุด):
| ความถี่อาการ | เครื่องมือที่เหมาะ |
|---|---|
| มีอาการตลอดเวลา/ขณะนี้ | 12-lead ECG เท่านั้นก็วินิจฉัยได้ |
| ทุกวัน หรือ ≥ 1 ครั้ง/48 ชม. | Holter 24–48 (ถึง 72) ชม. |
| ทุกสัปดาห์–เดือน | Patch monitor (7–14 วัน) / external event recorder |
| นานๆ ครั้ง (< เดือนละครั้ง) แต่รุนแรง/มี syncope | Implantable loop recorder (ILR) — นานหลายปี |
| สัมพันธ์กับการออกแรง | Exercise stress test (CPVT, exercise-induced VT/ischemia) |
ต่อเมื่อมี indication:
- EP study — สงสัย SVT ที่จะทำ ablation, WPW risk stratification, หรือ wide-complex tachycardia ที่วินิจฉัยไม่ได้
- Cardiac MRI — สงสัย ARVC, myocarditis, infiltrative disease ที่ echo ไม่ตอบ
- Genetic testing — เมื่อสงสัย channelopathy/inherited cardiomyopathy
🚨 STRICT AVOIDANCE / RED FLAGS
- อย่า reassure ว่าเป็น anxiety โดยยังไม่ได้ทำ ECG และตรวจ structural heart disease — psychogenic palpitation เป็น diagnosis of exclusion เสมอ
- Holter 24 ชม. ในคนที่อาการนานๆครั้ง = สิ้นเปลือง — diagnostic yield ต่ำมาก; เลือกเครื่องตามความถี่อาการเสมอ
- ห้ามให้ AV nodal blocker (adenosine, verapamil, diltiazem, β-blocker, digoxin) ใน pre-excited AF (WPW) — บล็อก AV node จะดันกระแสผ่าน accessory pathway จนเกิด VF
- PVC ที่ burden >10% + EF ตก = PVC-induced cardiomyopathy — อย่ามองข้ามว่า “PVC ธรรมดา” (ดู Arrhythmia (AF Anticoagulation, VT, AV Block, PVC & Inherited Syndromes))
🎯 High-Yield Recall
-
งานหลัก = symptom-rhythm correlation — จับ ECG ขณะมีอาการให้ได้
-
Initial workup ทุกราย: history (เคาะจังหวะ) + 12-lead ECG + TSH/CBC/electrolyte; echo เมื่อสงสัย structural
-
เลือก monitor ตามความถี่: ทุกวัน→Holter · สัปดาห์→patch/event · นานๆ+รุนแรง→ILR
-
Red flag: exertional, + syncope, structural HD/EFต่ำ, FHx SCD, ECG ผิดปกติ
-
Abrupt on–off + neck pounding = SVT; ตกวูบเป็นจังหวะ = ectopy; ค่อยๆเร็วขึ้น = sinus tach
-
Pitfall: ห้าม AV nodal blocker ใน pre-excited AF; psychogenic = exclusion เท่านั้น
-
🔍 Verification status
✅ Searched & verified (23 ก.ค. 2026):
- หลักเลือก ambulatory monitor ตามความถี่อาการ (Holter ไม่เหมาะถ้าอาการห่างกว่า 48 ชม.; patch/event สำหรับสัปดาห์; ILR สำหรับนานๆ/รุนแรง) — ✅ (ISHNE-HRS 2017, Carelon 2024)
- ACC/AHA ไม่แนะนำ ambulatory ECG ใน asymptomatic screening — ✅
⚠️ From source/textbook, not re-verified:
- Neck pounding/frog sign ใน AVNRT, post-extrasystolic potentiation ของ PVC — กลไกคลาสสิก
- ห้าม AV nodal blocker ใน pre-excited AF; PVC burden >10% → cardiomyopathy — cross-linked กับ Arrhythmia page (verified ที่นั่น)
🔴 Flagged uncertain:
- Diagnostic yield เชิงตัวเลขของแต่ละ modality — ยังไม่ได้ search ตัวเลขจำเพาะ; ควรเติมก่อนอ้างเชิงตัวเลข