DCM (Dilated Cardiomyopathy)

Split output — แยกมาจากเพจเดิม “Dilated, Restrictive & Infiltrative Cardiomyopathies” เมื่อ 16 ก.ค. 2026 ตาม V4.1 splitting rule ข้อ 2 (safety) — DCM (eccentric/systolic/ต้อง BB) และ Cardiac Amyloidosis (concentric/diastolic/ห้าม BB) มี pathophysiology สวนทางกัน จึงแยกเป็นคนละเพจ แม้เนื้อหาเดิมจะเขียนแยกส่วนถูกต้องอยู่แล้ว

Companion pages: Approach to Cardiomyopathies (Hub) · Cardiac Amyloidosis (AL/ATTR) · [HFrEF](HFrEF%20(Heart%20Failure%20with%20Reduced%20Ejection%20Fractio%2038e224abad81816e9ff3eb7ecff73205.md) · Heart Failure — Pathophysiology & Approach · [Cardiac Contraction & Relaxation](Cardiac%20Contraction%20&%20Relaxation%20(Excitation-Contr%2039e224abad8181789572fbb40d21492b.md)

🧬 Etiology & Molecular Pathophysiology

DCM เป็นสาเหตุหลักของ non-ischemic HFrEF ในผู้ป่วยอายุน้อย ก่อนจะสงสัยกลุ่ม genetic ต้องแยกสาเหตุที่แก้ไขได้ออกก่อนเสมอ เพราะการรักษาต่างกันโดยสิ้นเชิง:

• Toxic — alcohol, anthracycline, trastuzumab, cocaine, methamphetamine
• Peripartum cardiomyopathy
• Tachycardia-induced — หายได้ถ้าคุม rate/rhythm ได้
• Myocarditis — viral, immune checkpoint inhibitor-related
• Nutritional — thiamine (beriberi), selenium
• Endocrine — thyroid disease, pheochromocytoma

กลไกของ genetic DCM — การกลายพันธุ์ของยีนที่ควบคุมโครงสร้างโปรตีนในเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจ (ที่พบบ่อยที่สุดคือ TTN ตามด้วย LMNA) ส่งผลให้เกิดความบกพร่องในกระบวนการส่งผ่านแรงบีบตัว (force transmission) ภายใน sarcomere ทำให้เซลล์ไม่สามารถทนต่อ mechanical stress จากการสูบฉีดเลือดได้ เกิดกระบวนการตายของเซลล์และการสร้างพังผืดเข้ามาทดแทน ทำให้ห้องล่างขยายตัว (dilation) และสูญเสีย systolic function อย่างถาวร

เชื่อมโยงระดับโมเลกุล: ใน DCM มีการเพิ่มสัดส่วน isoform N2BA titin (ชนิดยืดหยุ่นกว่า) ทำให้ titin-based passive force ลดลง ส่งผลให้ length-dependent activation อ่อนแอลง จึงสูญเสีย Frank-Starling reserve — ดูเพจ Cardiac Contraction & Relaxation

ระบาดวิทยาของ genetic architecture (2023 ESC + literature)

• TTN truncating variants (TTNtv) — พบใน ~20–25% ของ DCM ทั่วไป (สูงถึง 30% ใน familial DCM); พบเฉพาะ 13.5% ของ alcoholic cardiomyopathy (เทียบ 2.9% ใน control) — เป็น genetic predisposition ที่ทำให้ตอบสนองต่อ alcohol toxicity รุนแรงขึ้น; penetrance ไม่สมบูรณ์ (~62–82%) และรุนแรงกว่าในผู้ชาย
• LMNA — พบ 5–10% ของ DCM ทั้งหมด เป็นอันดับสองรองจาก TTN — มีลักษณะเฉพาะคือเกิด atrial/ventricular arrhythmia และ conduction disease ตั้งแต่เนิ่นๆ มักมาก่อนที่ systolic dysfunction จะรุนแรง

🩺 Clinical Phenotypes & Advanced Nuances

ลักษณะทางคลินิกของ DCM แปรผันตามสาเหตุที่ซ่อนอยู่ — ผู้ป่วยที่มาด้วยอาการ HF ทั่วไป (เหนื่อยง่าย, บวม, orthopnea) ต้องได้รับการซักประวัติแบบมีเป้าหมายเพื่อคัดกรอง reversible cause ก่อนเสมอ เนื่องจากการแก้ต้นเหตุในระยะเวลาที่เหมาะสมมีโอกาส reverse remodeling สูง ขณะที่กลุ่ม genetic โดยเฉพาะ LMNA/FLNC มักมีลักษณะพิเศษคืออาการทางไฟฟ้าของหัวใจนำมาก่อนอาการ HF ทั่วไป — ผู้ป่วยอาจมาด้วย palpitation, syncope หรือ conduction disease ก่อนที่ echocardiogram จะแสดง significant systolic dysfunction ซึ่งเป็นจุดที่ทำให้พลาดการวินิจฉัยได้ง่ายหากไม่ได้นึกถึง genetic etiology

🩻 Advanced Diagnostics & Formal Criteria

Genetic testing (2023 ESC)

แนะนำgenetic testingในผู้ป่วย DCM ที่สงสัย inherited etiology โดยมีผลต่อ การพยากรณ์โรค, การตัดสินใจเรื่อง ICD และการคัดกรองญาติ โดยเฉพาะยีนกลุ่มเสี่ยงสูงต่อ sudden cardiac death: LMNA, FLNC, DSP, PLN, TMEM43, RBM20

Cardiac MRI (LGE pattern) ช่วยแยก genotype ได้ในระดับหนึ่ง — DSP, FLNC, PLN มักให้ subepicardial ring-like LGE pattern ที่จำเพาะ ขณะที่ TTN, BAG3, LMNA, DMD, RBM20 และ myocarditis มักให้ pattern ที่หลากหลายกว่าและ scar น้อยกว่า (บางรายไม่มี LGE เลย)

💊 Management & Pharmacodynamics

ตาม HFrEF algorithm + ข้อยกเว้นทางพันธุกรรม

Guideline-anchored pillars

• GDMT 4 pillars (SGLT2i, beta-blocker, ARNI, MRA) — เริ่มตาม algorithm ของ HFrEF (ดูเพจ HFrEF สำหรับขนาดยาและ uptitration)
• แก้สาเหตุที่แก้ไขได้ — หยุด alcohol/cardiotoxin, คุม tachyarrhythmia, รักษา thyroid disease — มีโอกาส reverse remodeling สูงหากแก้ต้นเหตุทัน

Genotype-directed ICD (2023 ESC — ปรับปรุงจาก digest เดิม)

กลไกที่ LMNA, FLNC, DSP, PLN, TMEM43, RBM20 เพิ่มความเสี่ยง sudden cardiac death คือพังผืดที่เกิดจาก mutation เหล่านี้ลุกลามไปที่ระบบนำไฟฟ้าของหัวใจโดยตรง ทำให้เกิด malignant ventricular arrhythmias ก่อนที่ LVEF จะลดลงถึงเกณฑ์ปกติ ด้วยเหตุนี้ 2023 ESC จึงวางเกณฑ์ ICD แยกจาก LVEF-based threshold ทั่วไป:

• เมื่อพบ P/LP variant ในยีนกลุ่มนี้ + LVEF >35% — พิจารณา ICD เป็น primary prevention หากมี risk factor เพิ่มเติม เช่น syncope หรือพบ LGE บน CMR — Class IIa, Level C
• หากไม่มี risk factor เพิ่มเติม — Class IIb, Level C
• LMNA ถือเป็น genotype ความเสี่ยงสูงที่สุดกลุ่มหนึ่ง — arrhythmia มักเกิดก่อนที่ systolic dysfunction จะรุนแรง จึงต้องเฝ้าระวังเป็นพิเศษแม้ LVEF ยังดูดีอยู่

🚨 STRICT AVOIDANCE / RED FLAGS

• อย่ารักษา DCM เป็น idiopathic ทันทีโดยไม่คัดกรอง reversible cause — alcohol, tachyarrhythmia, thyroid disease ล้วนแก้ไขได้และเปลี่ยนการพยากรณ์โรคได้มาก

• LMNA/FLNC + LVEF ปกติ ≠ ปลอดภัย — arrhythmia มาก่อน systolic dysfunction เสมอ ต้องพิจารณา ICD ตามเกณฑ์ genotype ไม่ใช่รอ LVEF ตก

• อย่าสับสนกับ Cardiac Amyloidosis — แม้ทั้งคู่ทำให้เกิด HF แต่ pathophysiology สวนทางกัน (DCM = eccentric/dilated/systolic; ต้องการ beta-blocker) — ดูเพจ Cardiac Amyloidosis และ Approach to Cardiomyopathies (Hub) สำหรับการแยกโรค

🔬 Secondary & Acquired DCM Phenotypes + Other Genetic Causes

(digest SNC3 — 26 ก.ค. 2026: weave subtypes ที่ไม่มีเพจแยก + แก้ตัวเลขที่ผิดใน extraction)

ยีน/กลุ่มพันธุกรรมอื่นที่ก่อ DCM

• SCN5A (cardiac Na⁺ channel) — ⚠️ extraction เขียนว่า “HCN5A (common in Thai)” ซึ่งเป็น typo ของ SCN5A — ก่อ arrhythmic DCM ที่เด่นด้วย conduction disease + supraventricular/ventricular arrhythmia (พบ ~0.5–0.9% ของ DCM; mutation ส่วนใหญ่อยู่ที่ S3/S4 voltage-sensing segment) 🔴 หมายเหตุ: SCN5A ที่ “พบบ่อยในคนไทย” จริงๆ สัมพันธ์กับ Brugada / SUNDS (ไหลตาย) มากกว่า DCM — extraction น่าจะสับสนสอง phenotype นี้ (ยังไม่พบหลักฐานว่า SCN5A-DCM พบบ่อยเป็นพิเศษในคนไทย)
• Barth syndrome (TAZ/tafazzin, X-linked) — DCM+LVNC ในเด็กชาย: neutropenia, skeletal myopathy, ↑ urinary 3-methylglutaconic acid
• Duchenne muscular dystrophy (dystrophin) — tall R ใน V1, เริ่มที่ basal-inferoposterior wall — ดู LV Non-Compaction / Hypertrabeculation (ESC 2023) สำหรับ Barth เพิ่มเติม

Alcoholic cardiomyopathy

ดื่ม >80–90 g alcohol/วัน นาน >5 ปี; หยุดเหล้าแล้ว ~1/3 recover — Shoshin (wet beriberi) จาก thiamine deficiency ทำให้เกิด high-output HF + lactic acidosis ที่ reversible ด้วย IV thiamine โดยสัญญาณว่าดีขึ้นเร็วคือ urine output ดีขึ้นและ ECG TWI กลับเป็นปกติ

Chemotherapy-induced cardiotoxicity (CTRCD)

• นิยาม (2022 ESC Cardio-Oncology): LVEF ลดลง >10% เหลือ <50% และ/หรือ GLS relative decrease >15% จาก baseline ⚠️ (extraction ใช้ <53% ซึ่งเป็นนิยามเดิมของ 2014 ASE/EACVI — 2022 ESC ปรับเป็น <50% พร้อมจัด severity เป็น mild/moderate/severe/very severe)
• Type I (anthracyclines: doxorubicin, epirubicin, idarubicin, mitoxantrone) — cell death, cumulative dose-related, ถาวร; free-radical/oxidative mechanism, biopsy เห็น vacuole/myofibrillar disarray; threshold doxorubicin >450 mg/m², idarubicin >90 mg/m²
• Type II (trastuzumab, lapatinib, pertuzumab, TKIs, bevacizumab, bortezomib) — cellular dysfunction, ไม่ dose-related, มัก reversible 2–4 เดือน หลังหยุดยา (block ErbB2 signaling), rechallenge ได้ค่อนข้างปลอดภัย
• Prevention: beta-blocker/ACEI/ARB ใน high risk (โดยเฉพาะ trastuzumab+anthracycline); dexrazoxane (iron chelator, ยา FDA-approved ตัวเดียวสำหรับ anthracycline cardiotoxicity) เมื่อ cumulative doxorubicin >300 mg/m²

Chagas cardiomyopathy

Trypanosoma cruzi (endemic Central/South America) — เด่นด้วย conduction disease (คลาสสิก RBBB + left anterior fascicular block), apical aneurysm, VT และ GI dysmotility (megaesophagus/megacolon)

Radiation heart disease (multi-structural)

กระทบหลายชั้นพร้อมกัน: Endocardium (aorto-mitral curtain calcification, MAC) · Myocardium (restrictive cardiomyopathy) · Pericardium (constrictive pericarditis) · Vascular (ostial/proximal coronary stenosis, calcified aorta) · Electrical (heart block)

📚 Landmark Trials & Literature

• 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies — กรอบ genetic testing, LGE-based risk stratification, และเกณฑ์ ICD genotype-directed
• TTN truncating variant studies (genotype-phenotype correlation, multiple cohorts) — TTNtv พบ ~20–25% ของ DCM ทั่วไป, 13.5% ของ alcoholic cardiomyopathy (เทียบ 2.9% ใน control); penetrance ไม่สมบูรณ์ (~62–82%) รุนแรงกว่าในผู้ชาย
• LMNA cardiomyopathy cohort studies — LMNA พบ 5–10% ของ DCM ทั้งหมด เป็นอันดับสองรองจาก TTN; arrhythmic risk ไม่สัมพันธ์กับ LVEF โดยตรง
• 🔗 ดู TRED-HF (เพจ Heart Failure — Pathophysiology & Approach) สำหรับข้อมูล GDMT withdrawal ใน recovered DCM — relapse 44% ใน 6 เดือน (KM 45.7%), 65% ใน 6 ปี

🎯 High-Yield Recall

• แยก reversible cause ก่อนเสมอ: toxic (alcohol/anthracycline/cocaine) · peripartum · tachycardia-induced · myocarditis · nutritional · endocrine

• Genetic architecture: TTN (~20–25%) > LMNA (5–10%) > FLNC/DSP/PLN/TMEM43/RBM20

• ICD genotype-directed (2023 ESC): P/LP variant กลุ่มเสี่ยงสูง + LVEF >35% + (syncope หรือ LGE) → Class IIa; ไม่มี risk factor → Class IIb — ไม่ต้องรอ LVEF <35%

• LMNA = highest-risk genotype อันดับต้น: arrhythmia มาก่อน systolic dysfunction เสมอ

• TTN isoform shift (N2BA เพิ่มขึ้น) → titin-based passive force ลด → เสีย Frank-Starling reserve

• Management = HFrEF GDMT 4 pillars + แก้ reversible cause; ต่างจาก Cardiac Amyloidosis อย่างสิ้นเชิง — DCM ต้องการ beta-blocker เป็นเสาหลัก ไม่ใช่ข้อห้าม

• 🔍 Verification status

  ✅ Searched & verified (16 ก.ค. 2026)

  • TTNtv prevalence ~20–25% DCM ทั่วไป, 13.5% alcoholic CM vs 2.9% control, penetrance ~62–82% — 2023 ESC Cardiomyopathy Guideline + genotype-phenotype cohort studies
  • LMNA 5–10% ของ DCM (อันดับ 2 รองจาก TTN), arrhythmic risk ไม่สัมพันธ์กับ LVEF — 2023 ESC + high-risk genotype review (2026)
  • ICD Class IIa/IIb สำหรับ high-risk genotype + LVEF >35% — Critical analysis of 2023 ESC guidelines

  ⚠️ From source/textbook, not re-verified in this pass

  • Reversible cause list (toxic/peripartum/tachycardia/myocarditis/nutritional/endocrine) — standard teaching
  • N2BA titin isoform mechanism — จาก digest เดิม, cross-referenced กับเพจ Cardiac Contraction

  🔴 Flagged uncertain

  • ไม่มี