Approach: Chest Pain in Adults

🧬 Etiology & Molecular Pathophysiology

Chest pain เกิดจาก nociceptive afferent จากสรีระกายภายในช่องอก ผ่าน thoracic sympathetic/vagal fibers → spinal cord T1-T4 → thalamus → cortex — referred pain เกิดจาก shared spinal segments (เช่น cardiac pain ไปที่แขนซ้าย/คอ)

Causes ตาม urgency:

• Life-threatening (must rule out first): ACS, aortic dissection, PE, tension pneumothorax, esophageal rupture, cardiac tamponade
• Cardiac non-ACS: stable angina, myocarditis, pericarditis, HCM
• Pulmonary: pneumonia, pleuritis, COPD AE
• GI: GERD, esophageal spasm, peptic ulcer, biliary colic, pancreatitis
• MSK: costochondritis, rib fracture, muscle strain
• Psychogenic: panic disorder, anxiety, hyperventilation

🩺 Clinical Phenotypes & Advanced Nuances

Characterization อย่างใดที่ชี้ ACS:

• Pressure/squeezing quality + radiation ไปที่แขนซ้าย/คอ/กราม + diaphoresis + onset >20 นาที — บ่งชี้ ACS สูง
• ไม่ค่อยชี้ ACS: pleuritic, sharp, positional, reproducible by palpation, brief (<5 วินาที), relieved by antacid

ชี้ Aortic dissection:

• Sudden onset, tearing/ripping pain, radiation to back (interscapular)
• ความดันโลหิตต่างกันระหว่าง arm (>20 mmHg)
• Pulse deficit, new AR murmur, widened mediastinum ใน CXR
• Hypertensive patient + cocaine use: high risk

ชี้ PE:

• Pleuritic pain + dyspnea + tachycardia
• Risk factors: immobility, malignancy, prior DVT/PE, OCP, pregnancy
• Hypotension + RV strain: massive PE

ชี้ Pericarditis:

• Sharp, pleuritic, worse supine, relieved by leaning forward
• Friction rub, diffuse ST elevation + PR depression ใน ECG

ชี้ GERD/Esophageal:

• Burning quality, radiation to throat, worse after meals, relieved by antacid
• Esophageal spasm: ล้อเลียนด้วย nitrate (เหมือน angina) — ต้องระวัง misdiagnosis

🩻 Advanced Diagnostics & Formal Criteria

การวินิจฉัย ACS:

• ECG ภายใน 10 นาที: ST elevation → STEMI; ST depression/T-inversion → NSTEMI/UA; normal ECG ไม่ตัด ACS
• hs-cTn 0/1h หรือ 0/2h algorithm (Class IB ตาม 2023 ESC ACS และ 2021 AHA/ACC Chest Pain) — อาศัย baseline + absolute delta change ไม่ใช่ relative %
• HEART Score (History, ECG, Age, Risk factors, Troponin — แต่ละหมวด 0/1/2 คะแนน): ≥7 = high risk; 4-6 = intermediate; 0-3 = low risk → MACE 6 สัปดาห์ <2% → safe early discharge + outpatient follow-up
• 2021 AHA/ACC Chest Pain: เลิกใช้คำว่า “typical/atypical” เพราะสับสน → เปลี่ยนเป็น cardiac / possibly cardiac / noncardiac; ประวัติเดี่ยว ๆ ไม่พอ rule in/out ACS ต้องรวมกับ ECG + biomarker เสมอ
• Likelihood ratios จากลักษณะเจ็บ ที่ควรจำ (2021 guideline): ปวดร้าวสองแขน/ไหล่ LR+ ~4.1, ร้าวแขนขวา ~4.7, สัมพันธ์กับ exertion ~2.4 (เพิ่มโอกาส AMI); ในทางกลับกัน pleuritic LR+ ~0.2, positional ~0.3, reproducible by palpation ~0.3 (ลดโอกาส — แต่ไม่ตัดทิ้ง)

⚠️ hs-cTn cutoffs เป็น assay-specific — Roche Elecsys (hs-cTnT) กับ Abbott Architect (hs-cTnI) ใช้ค่าคนละชุด ห้ามสลับกัน (รายละเอียดใน toggle 💬 ท้ายเพจ)

การวินิจฉัย Aortic dissection:

• ADD Risk Score (Aortic Dissection Detection): ≥1 = high risk → CT angiography aorta stat
• D-dimer <500 ng/mL + low ADD score → ลด probability ได้ (ESC 2014)

การวินิจฉัย PE:

• Wells score + D-dimer + CTPA (PIOPED II criteria)
• ECG: S1Q3T3, new RBBB, sinus tachycardia — non-specific แต่สนับสนุน

การวินิจฉัย Pericarditis (ESC 2015 criteria ≤2 of 4):

• Typical pleuritic chest pain
• Pericardial friction rub
• New widespread ST elevation / PR depression ใน ECG
• New or worsening pericardial effusion

💊 Management & Pharmacodynamics

แนวทางตาม urgency:

1. Rule out life-threatening causes ก่อนเสมอ — ACS, dissection, PE, tamponade, pneumothorax ต้องการ definitive treatment ทันที
2. ACS pathway: MONA + dual antiplatelet + reperfusion (see STEMI/NSTEMI pages)
3. Aortic dissection: ลด BP + HR stat (IV beta-blocker: Labetalol/Esmolol → SBP 100-120), pain control, surgical consult (Type A); endovascular (Type B complicated)
4. PE: anticoagulation ทันที; systemic thrombolysis (Alteplase) ถ้า massive PE + hemodynamic compromise
5. Pericarditis: NSAIDs (Ibuprofen 600 mg tid) + Colchicine 0.5 mg bid x 3 เดือน (ESC 2015 Class I) — ลด recurrence 50%
6. GERD: PPI empiric (Omeprazole 20-40 mg OD)
7. Costochondritis: NSAIDs + reassurance

📚 Landmark Trials & Literature

• HEART Score validation (Backus 2010, Ann Emerg Med): HEART score ≤33 → 30-day MACE <2% — ปลอดภัย discharge

• IRAD (NEJM 2000): International Registry ของ Aortic Dissection — in-hospital mortality Type A 27.4%, Type B 10.7%; ผล surgery > medical ใน Type A

• COPE/ICAP trials (Circulation 2010, 2013): Colchicine สำหรับ acute + recurrent pericarditis — ลด recurrence 50%

• ESC Chest Pain Guidelines 2021: แนะนำ 0h/1h/2h hs-cTn algorithm และ structured risk stratification (HEART/GRACE) เป็น standard

• 💬 Quick answers & clarifications

  (20 ก.ค. 2026) hs-cTn 0/1h algorithm — assay-specific cutoffs (ห้ามใช้สลับ assay):

  Assay	Rule-out very-low (0h)	Rule-out low (0h) + Δ(0–1h)	Rule-in high (0h)	Rule-in Δ(0–1h)
  Roche Elecsys (hs-cTnT)	<5 ng/L	<12 ng/L และ Δ <3 ng/L	≥52 ng/L	Δ ≥5 ng/L
  Abbott Architect (hs-cTnI)	<4 ng/L	<5 ng/L และ Δ <2 ng/L	≥64 ng/L	Δ ≥6 ng/L

  การใช้เกณฑ์ very-low ที่ 0h เพื่อ rule-out เข็มเดียว ทำได้เฉพาะเมื่อเจ็บหน้าอกมาแล้ว >3 ชั่วโมง เท่านั้น เพราะช่วงแรก troponin อาจยังไม่ขึ้น รอบ rule-out zone สัมพันธ์กับ NPV >99%, rule-in zone สัมพันธ์กับ PPV ~70–80% (ค่า PPV ต่ำกว่าเพราะ troponin สูงได้จากหลายสาเหตุที่ไม่ใช่ MI)

  ทำไม absolute delta ดีกว่า relative (%) change: ถ้า baseline ต่ำมาก ความคลาดเคลื่อนของเครื่อง (analytical variation) เล็กน้อยจะทำให้ % change สูงเกินจริง เกิด false positive; ถ้า baseline สูงเดิมอยู่แล้ว (CKD, chronic HF) การเกิด necrosis เฉียบพลันอาจทำให้ % change ดูน้อย เกิด false negative — absolute delta สะท้อนปริมาณ troponin ที่หลั่งจริงโดยไม่ขึ้นกับค่าเริ่มต้น

  🇹🇭 Thai reality: Thai ACS Guidelines 2020 ยังระบุ 0/3h algorithm เป็นมาตรฐานขั้นต่ำ (ข้อจำกัดด้าน assay/ทรัพยากรในอดีต) แต่ปัจจุบันศูนย์หัวใจส่วนใหญ่ที่มี hs-cTn ปรับมาใช้ 0/1h–0/2h ตาม ESC แล้ว; observe zone ยังใช้เจาะซ้ำที่ 3 ชั่วโมงเป็น fallback