Mare Nostrum

Approach: Syncope (Reflex · Orthostatic · Cardiac — Risk Stratification

Properties2
tagsworkflow
aliasesApproach: Syncope (Reflex · Orthostatic · Cardiac — Risk Stratification, Approach: Syncope (Reflex · Orthostatic · Cardiac

5 min read

Approach: Syncope (Reflex · Orthostatic · Cardiac — Risk Stratification

Hub page — syncope คือ transient loss of consciousness (TLOC) จาก global cerebral hypoperfusion ชั่วคราว ที่หายเองโดยสมบูรณ์ (self-limited) — งานหลักคือแยก cardiac syncope (เสี่ยง sudden death) ออกจาก benign reflex/orthostatic. อ้างอิง 2018 ESC Syncope + 2017 ACC/AHA/HRS. Route → spoke: AS (Aortic Stenosis) — Epidemiology, Pathophysiology, Staging & Management, HCM (Hypertrophic Cardiomyopathy) — LVOT Obstruction, Myosin Inhibitors & SCD Risk Stratification, VT / Wide-Complex Tachycardia (Ventricular Tachycardia, WCT Differentiation & Management), Seizure & Epilepsy, Approach: Palpitation (Arrhythmic · Structural · Systemic — Symptom-Rhythm Correlation)

🚨 Red Flags (ต้องแยก cardiac syncope ออกก่อนเสมอ)

กลุ่ม high-risk features (2018 ESC Table 6) → admit/monitor:

  • ขณะออกแรง (exertional) หรือขณะนอนราบ (supine) → ชี้ cardiac
  • Palpitation นำก่อนหมดสติ / ไม่มี prodrome (ล้มทันที) → arrhythmia
  • Structural heart disease / HFrEF (LVEF ต่ำ) / prior MI
  • Family history of SCD อายุน้อย
  • ECG ผิดปกติ: bifascicular block, Mobitz II/complete AV block, sustained/NSVT, pre-excitation (WPW), long/short QT, Brugada pattern, ARVC (epsilon/TWI V1–V3)
  • Syncope ขณะนั่ง/นอน + injury / ไม่มีสิ่งกระตุ้น

🗂️ DDx & Classification (3 กลุ่มหลัก)

กลุ่มกลไกเบาะแสprognosis
Reflex (neurally-mediated) — พบบ่อยสุดautonomic reflex ผิดปกติ → vasodepressor (↓BP) ± cardioinhibitory (↓HR)vasovagal (อารมณ์/ยืนนาน/เจ็บ), situational (ไอ/ถ่ายปัสสาวะ/กลืน), carotid sinusดี
Orthostatic hypotension (OH)เลือดคั่งขาขณะลุกยืน → venous return ↓drug-induced (พบบ่อยสุด), volume depletion, autonomic failure (DM, Parkinson, amyloid)ขึ้นกับเหตุ
Cardiac — อันตรายสุด↓cardiac output เฉียบพลันarrhythmia (brady: sinus/AV block; tachy: VT/SVT), structural (AS, HCM, PE, tamponade, MI, aortic dissection)แย่→SCD

ความถี่: reflex พบบ่อยที่สุดทุกช่วงอายุ → cardiac เป็นอันดับสอง

🩺 Differentiating Features (Syncope vs ไม่ใช่ syncope)

Syncope vs Seizure (ดูเพิ่ม Seizure & Epilepsy):

  • Syncope: prodrome หน้าซีด/คลื่นไส้, ล้มตัวอ่อน, ฟื้นเร็ว (<1 นาที), ไม่มี postictal confusion; myoclonic jerks สั้นๆ หลังล้มได้ (convulsive syncope) — อย่าสับสนกับ seizure
  • Seizure: aura, tonic-clonic ก่อนล้ม, กัดลิ้น, tongue biting (ด้านข้าง), นาน (>5 นาที), postictal confusion ชัด

Vasovagal vs OH (ทั้งคู่เกี่ยวกับท่ายืน): OH classic = BP ตกภายใน 3 นาทีแรก; vasovagal = BP ตกหลังยืนสักครู่แล้วเร่งจนเป็นลม

🩻 Workup

Initial evaluation (ทุกราย — 3 อย่าง):

  1. ซักประวัติละเอียด + พยานผู้เห็นเหตุการณ์ — มีค่ามากสุด
  2. Physical exam + orthostatic BP (นอน→ยืน วัด 1 และ 3 นาที)
  3. 12-lead ECG — ทุกราย

ต่อตาม indication:

  • Echocardiography — เมื่อสงสัย/มี structural heart disease
  • Carotid sinus massage — อายุ >40 ปี + สงสัย reflex (เกณฑ์ positive = asystole >3 วินาที หรือ BP ↓>50)
  • Tilt-table test — สงสัย reflex/OH/POTS; asystolic response (VASIS 2B) ในผู้ป่วยอายุมากกว่า 40 ปีที่มี severe recurrent reflex syncope เป็นเกณฑ์คัดเข้าสู่การพิจารณา pacemaker (ดู Device Indications — Pacemaker, ICD & CRT หัวข้อ Pacing for Reflex (Vasovagal) Syncope)
  • Prolonged ECG monitoring (external Holter / implantable loop recorder, ILR) — recurrent unexplained + สงสัย arrhythmic; ESC แนะนำ ILR เร็วถ้ามี ≥2 events
  • EP study — สงสัย arrhythmia + structural heart disease

Risk stratification tool: Canadian Syncope Risk Score (CSRS) — derive จาก Thiruganasambandamoorthy et al., CMAJ 2016 (validated JAMA Intern Med 2020); ช่วงคะแนน −3 ถึง +11 รวมจาก 9 องค์ประกอบ ใช้ประเมิน 30-day serious adverse event หลัง ED evaluation ครบ — เป็นตัวช่วยตัดสิน disposition เมื่อมี diagnostic uncertainty ไม่ใช้แทน clinical judgement

องค์ประกอบ 9 ตัว + คะแนน (CMAJ 2016):

องค์ประกอบเกณฑ์คะแนน
Predisposition to vasovagalwarm/crowded place, ยืนนาน, กลัว/อารมณ์/เจ็บ−1
History of heart diseaseCAD, AF/flutter, HF, valvular ฯลฯ+1
Systolic BP ใน EDอ่านได้ค่าใดค่าหนึ่ง <90 หรือ >180 mmHg+2
Troponin>99th percentile ของ normal+2
Abnormal QRS axis<−30° หรือ >100°+1
QRS duration>130 ms+1
QTc>480 ms+2
ED diagnosis: vasovagal(reassuring)−2
ED diagnosis: cardiac+2

การแปลผล (risk band → 30-day SAE): −3 ถึง 0 = very low (≤0.9%) · 1 = low (~1.9%) · 2–3 = medium (~3.8–7.5%) · 4–5 = high (สูงถึง ~25%) · ≥6 = very high (สูงถึง ~75%) — very low/low สนับสนุน discharge; ≥ medium พิจารณา monitoring/admission

🚨 STRICT AVOIDANCE / RED FLAGS

  • อย่า discharge cardiac syncope เป็น benign — exertional/supine syncope, ECG ผิดปกติ, structural heart disease = high-risk → monitor
  • อย่าลืม orthostatic BP + ECG — เป็น initial workup ที่ได้ diagnostic yield สูงสุดต่อต้นทุน
  • Carotid sinus massage: ห้ามทำถ้ามี carotid bruit / เคย TIA-stroke 3 เดือน — เสี่ยง embolic stroke
  • อย่าด่วนสรุปว่าเป็น seizure — convulsive syncope มี myoclonic jerks ได้; ดู prodrome/ระยะเวลา/postictal ประกอบ

🎯 High-Yield Recall

  • Syncope = TLOC จาก global cerebral hypoperfusion, self-limited; 3 กลุ่ม = reflex / OH / cardiac

  • Reflex พบบ่อยสุด แต่ cardiac อันตรายสุด (→SCD)

  • High-risk = exertional/supine, palpitation→syncope, structural HD/HFrEF, FHx SCD, ECG ผิดปกติ

  • Initial workup 3 อย่าง: history + orthostatic BP + 12-lead ECG

  • OH classic: SBP ↓≥20 / DBP ↓≥10 / SBP <90 ภายใน 3 นาที; POTS: HR ↑>30 (หรือ >120) ใน 10 นาที โดยไม่มี OH

  • CSRS −3 ถึง 0 = very low, 1 = low (SAE ≤1.9%) → discharge ได้; ≥4 = high → admit; ILR เมื่อ recurrent unexplained + ≥ 2 events

  • Pitfall: อย่ามองข้าม cardiac syncope; convulsive syncope ≠ seizure

  • 🔍 Verification status

    ✅ Searched & verified (21 ก.ค. 2026):

    • 2018 ESC Syncope: 3 กลุ่ม (reflex/OH/cardiac), initial workup (history+orthostatic BP+ECG), carotid sinus massage >40ปี, ILR ≥2 events, ED risk stratification — ✅
    • OH classic definition (SBP≥20/DBP≥10/SBP<90 ใน 3 นาที) + POTS (HR↑>30 ใน 10 นาที) — ✅ (ACC practical instructions)
    • CSRS 9 องค์ประกอบ + คะแนนย่อย (vasovagal predispo −1, heart disease +1, SBP <90/>180 +2, troponin +2, QRS axis +1, QRS >130ms +1, QTc >480ms +2, ED dx vasovagal −2 / cardiac +2), ช่วง −3 ถึง 11, risk band (very low ≤0.9% → very high ~75%) — ✅ verify กับ Thiruganasambandamoorthy CMAJ 2016 (22 ก.ค. 2026)
    • 2018 ESC + 2017 ACC/AHA/HRS ยังเป็น guideline ปัจจุบัน — ไม่มีฉบับใหม่กว่า (22 ก.ค. 2026) — ✅

    ⚠️ From source/textbook, not re-verified:

    • ตัว high-risk ECG patterns (Brugada/ARVC/long-short QT ฯลฯ) — stable knowledge
    • Convulsive syncope vs seizure features — คลาสสิก

Graph View