Coronary Spasm (Vasospastic Angina)
Coronary vasospasm (= Prinzmetal’s/variant angina) — epicardial coronary artery หดตัวรุนแรงชั่วคราวจน lumen แคบ >90% ทำให้เกิด transient transmural ischemia แม้ไม่มี fixed obstructive lesion รุนแรง เป็นสาเหตุหนึ่งของ MINOCA และเป็น endotype หนึ่งของ ANOCA/INOCA — กลไกระดับเซลล์ (endothelial dysfunction, RhoA/Rho-kinase) และตำแหน่งใน endotype classification ดูที่ Coronary Blood Flow & Myocardial Ischemia (FFR · Microvascular Dysfunction · Ischemic Cascade); เมื่อทำให้เกิด MI จริงดู STEMI (ST-Elevation Myocardial Infarction) / NSTE-ACS (NSTEMI & Unstable Angina)
1. 🧬 Etiology & Pathophysiology
กลไกหลักคือ hyperreactivity ของ vascular smooth muscle ต่อ vasoconstrictor stimuli ร่วมกับ endothelial dysfunction (nitric oxide สร้างได้น้อยลง) ทำให้สูญเสียการถ่วงดุลปกติระหว่าง sympathetic vasoconstriction กับ parasympathetic/endothelium-mediated vasodilation — พยาธิกำเนิดที่เชื่อว่าสำคัญที่สุดคือ RhoA/Rho-kinase pathway hyperactivation ใน smooth muscle cell ซึ่งเพิ่มความไวของ myosin light chain ต่อแคลเซียม ทำให้หดตัวรุนแรงเกินสัดส่วนแม้ calcium influx จะไม่ได้สูงผิดปกติมาก โดยกลไก autonomic ที่มักกระตุ้นคือ vagal predominance ตอนดึก/เช้ามืด สลับกับ sympathetic surge ช่วงตื่นนอน อธิบายลักษณะ diurnal variation ที่พบบ่อย
Spasm เกิดได้ทั้ง focal (epicardial) และ diffuse — บางรายมี underlying obstructive CAD ร่วมด้วยซึ่งจะยิ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อ thrombosis เฉพาะที่ (spasm ทำให้ endothelium บาดเจ็บซ้ำจนกระตุ้น platelet aggregation) — ดังนั้น MI ที่เกิดในผู้ป่วย vasospastic angina จึงมักเป็น secondary ต่อ concurrent obstructive plaque มากกว่าจะเกิดจาก spasm ล้วน ๆ ในหลอดเลือดปกติ
2. 🩺 Risk Factors & Clinical Phenotype
Risk factors: สูบบุหรี่ (ปัจจัยหลักที่สำคัญที่สุด), hypertension, hypercholesterolemia, hyperventilation (ลด CO₂ → alkalosis → กระตุ้น spasm), cocaine/cannabinoid use, ยาบางชนิด (propranolol — non-selective beta-blocker เพราะ unopposed α-vasoconstriction, sumatriptan, 5-FU chemotherapy, exogenous acetylcholine), และ Kounis syndrome (ดูด้านล่าง)
ลักษณะทางคลินิก: rest angina ที่มักเป็น 5–15 นาที พบบ่อยช่วง ดึกถึงเช้ามืด, exercise มักไม่กระตุ้นอาการ (ต่างจาก stable CAD ที่ exertional angina เด่น), ตอบสนองดีต่อ nitrate อย่างรวดเร็ว, พยากรณ์โรคโดยรวมดีถ้าควบคุมด้วยยา — sudden death พบได้น้อยแต่ต้องระวัง malignant arrhythmia ช่วง spasm รุนแรง (transient complete occlusion → VT/VF)
Kounis Syndrome (allergic/hypersensitivity-associated coronary spasm)
เกิดจาก mast cell/eosinophil degranulation ปล่อย mediator (histamine, leukotrienes, tryptase) ที่กระตุ้นทั้ง vasospasm และ thrombosis พร้อมกัน:
| Type | กลไก |
|---|---|
| Type I | Vasospasm ล้วน โดยไม่มี underlying CAD — endothelium ปกติ |
| Type II | Culprit lesion บน pre-existing atherosclerotic plaque — allergic trigger กระตุ้นให้ plaque ที่มีอยู่ไม่เสถียร |
| Type III | Stent thrombosis จาก eosinophil/mast cell infiltration รอบ stent (drug/polymer hypersensitivity) |
3. 🩻 Diagnosis — COVADIS Criteria
International standardization (COVADIS 2017, Eur Heart J) ให้วินิจฉัย definite vasospastic angina เมื่อครบทั้ง 3 องค์ประกอบ (ขาดไป 1 = “suspected VSA”):
- Nitrate-responsive angina ร่วมกับอย่างน้อย 1 ใน: (a) rest angina โดยเฉพาะช่วงดึก/เช้ามืด, (b) marked diurnal variation ของ exercise tolerance, (c) hyperventilation กระตุ้นอาการ, (d) CCB (ไม่ใช่ beta-blocker) ระงับอาการได้
- Transient ischemic ECG change ระหว่างมีอาการจริง ≥2 contiguous leads: STE ≥0.1 mV, STD ≥0.1 mV, หรือ new negative U wave
- Documented coronary spasm — transient occlusion >90% ร่วมกับอาการ+ECG change เกิดขึ้นเอง (spontaneous) หรือจาก provocation test
Provocative testing (ทำเมื่อสงสัยแต่ไม่มีอาการ/ECG change ให้เห็นชัดขณะ CAG): ฉีด intracoronary acetylcholine (สูงสุด 200 mcg) หรือ ergonovine (สูงสุดรวม 60 mcg) ทีละขั้น ระหว่างเฝ้าดู ECG + อาการ + angiographic spasm — ก่อนทำต้องยืนยันด้วย CAG พื้นฐานก่อน เพื่อคัดกรอง fixed severe obstruction ออกก่อน (CAG ยังช่วยแยกว่า transient ST change ที่เห็นมาจาก spasm จริงหรือ fixed lesion); stress test (EST) มีประโยชน์เฉพาะคัดกรอง fixed CAD ไม่ใช่วินิจฉัย spasm
DDx ของ transient STE: STEMI (fixed thrombotic occlusion), Takotsubo cardiomyopathy, early repolarization — ต้องแยกด้วย angiographic correlation + time-course ของอาการ/ECG
4. 💊 Management
First-line — Calcium channel blocker (diltiazem, amlodipine, nifedipine) ปิด L-type calcium channel ที่ smooth muscle โดยตรง ลด hyperreactivity — เสริมด้วย long-acting nitrate ถ้าคุมอาการไม่ได้ด้วย CCB เดี่ยว
🚨 ห้ามใช้ non-selective beta-blocker (เช่น propranolol) เดี่ยว — การปิด β2-receptor (vasodilator) โดยไม่ปิด α-receptor ทำให้เหลือ unopposed α-mediated vasoconstriction ยิ่งกระตุ้น spasm รุนแรงขึ้น; ถ้าจำเป็นต้องใช้ beta-blocker ด้วยเหตุผลอื่น (เช่น concurrent CAD/arrhythmia) ควรเลือก selective agent ด้วยความระมัดระวัง
ควรระมัดระวังการใช้ aspirin ขนาดต่ำ ในผู้ป่วยที่ไม่มี concurrent thrombotic risk ชัดเจน (ยับยั้ง prostacyclin ซึ่งเป็น vasodilator relative มากกว่า thromboxane ที่ขนาดต่ำมาก ๆ — nuance ยังไม่ใช่ contraindication เด็ดขาดถ้ามีข้อบ่งชี้อื่นร่วม เช่น concurrent CAD) — หลีกเลี่ยงปัจจัยกระตุ้น (บุหรี่, cocaine, hyperventilation)
🚨 STRICT AVOIDANCE / RED FLAGS
- ห้ามใช้ non-selective beta-blocker — unopposed α-vasoconstriction ทำให้ spasm แย่ลง
- อย่าวินิจฉัยว่าเป็น STEMI ทันทีจาก transient STE โดยไม่ดู time-course — ต้องแยกจาก Takotsubo/early repol ด้วย angiographic correlation
- Provocation test ต้องทำหลัง CAG พื้นฐานยืนยันไม่มี severe fixed obstruction — และเตรียมพร้อมรับมือ arrhythmia/prolonged spasm ระหว่างทำ
- MI ในผู้ป่วย VSA มักเกิดจาก spasm ซ้อนทับ concurrent obstructive CAD — อย่ามองข้ามการประเมิน underlying CAD
🎯 High-Yield Recall
-
VSA = Prinzmetal/variant angina: rest angina 5–15 นาที ช่วงดึก/เช้ามืด, exercise ไม่ค่อยกระตุ้น, ตอบสนอง nitrate ดี
-
COVADIS 2017: nitrate-responsive angina + transient ischemic ECG change + documented spasm (>90%) — ครบ 3 = definite, 2 = suspected
-
Provocation test: acetylcholine (≤200 mcg) หรือ ergonovine (≤60 mcg) IC — ทำหลัง CAG คัดกรอง fixed lesion ก่อน
-
Treatment: CCB (diltiazem/amlodipine/nifedipine) + long-acting nitrate first-line; ห้าม non-selective BB
-
Kounis syndrome: allergic-mediated — Type I (spasm ล้วน) / II (culprit+CAD เดิม) / III (stent thrombosis)
-
MI ใน VSA มักเป็น secondary จาก concurrent obstructive CAD ไม่ใช่ spasm ในหลอดเลือดปกติล้วน ๆ
-
🔍 Verification status
✅ Searched & verified (28 ก.ค. 2026):
- COVADIS 2017 criteria (nitrate-responsive angina/transient ECG change/documented spasm >90%, 3 criteria = definite, 2 = suspected) — ✅ (Eur Heart J 2017;38:2565, Beltrame et al.)
- ผู้ป่วยที่ไม่ครบ 3 ข้อ = “suspected vasospastic angina” — ✅
⚠️ From source/textbook, not re-verified:
- Provocation test dosing (acetylcholine ≤200mcg, ergonovine ≤60mcg) — ค่าคลาสสิกจากตำรา cath lab, ไม่ได้ re-verify ตัวเลขทศนิยมกับ protocol ปัจจุบันทุกสถาบัน
- RhoA/Rho-kinase mechanism, Kounis syndrome type I/II/III — กลไกที่ยอมรับในวรรณกรรม
- Risk factor list (สูบบุหรี่, propranolol, sumatriptan, 5-FU) — จาก log, สอดคล้องกับความรู้ทั่วไป
🔴 Flagged uncertain: ไม่มี