CAG & PCI (Coronary Angiography & Percutaneous Intervention)

1. ⚙️ Geometric Principles of Angiographic Projection

ภาพ coronary angiogram คือการฉายวัตถุสามมิติ (หลอดเลือดที่วิ่งคดเคี้ยวไปตามผิวหัวใจ) ลงบนระนาบสองมิติ ทำให้เกิดปัญหาสองอย่างที่บิดเบือนการประเมินรอยตีบเสมอ ได้แก่ foreshortening ซึ่งคือการที่หลอดเลือดวิ่งเฉียงเข้าหาหรือออกจากตัวรับภาพจนความยาวที่เห็นสั้นกว่าความจริง ส่งผลให้รอยตีบที่ยาวถูกบีบอัดจนดูสั้นและเลือกความยาว stent ผิด และ overlap ซึ่งคือการที่แขนงสองเส้นทับซ้อนกันในแนวลำแสงจนแยกไม่ออกว่ารอยตีบอยู่บนเส้นไหน เป้าหมายของการเลือกมุมจึงคือหมุนตัวรับภาพจนส่วนที่สนใจวางตัว ตั้งฉากกับลำแสง มากที่สุด เพราะเฉพาะในแนวนั้นความยาวและเส้นผ่านศูนย์กลางที่วัดได้จึงสะท้อนความจริง

ระบบพิกัดใช้สองแกนอิสระซ้อนกัน แกนแรกคือการหมุนรอบแกนยาวของผู้ป่วย ให้ค่าเป็น RAO (right anterior oblique) เมื่อหมุนตัวรับภาพไปทางขวาของผู้ป่วย และ LAO (left anterior oblique) เมื่อหมุนไปทางซ้าย ส่วนแกนที่สองคือการเอียงขึ้นลง ให้ค่าเป็น cranial เมื่อเอียงเข้าหาศีรษะ และ caudal เมื่อเอียงไปทางเท้า

วิธีอ่านว่าภาพตรงหน้าเป็นมุมอะไร (bedside trick) — ให้มองหากระดูกสันหลังก่อนเสมอ ถ้ากระดูกสันหลังอยู่ทางขวาของจอคือ LAO ถ้าอยู่ทางซ้ายคือ RAO และถ้าอยู่กลางจอคือ AP (anteroposterior)

กฎรวบยอดที่ควรจำแทนการท่ององศาทีละมุม:

• Cranial ใช้ดู LAD · Caudal ใช้ดู LCx
• Cranial ใช้ดูส่วน distal · Caudal ใช้ดูส่วน proximal — เพราะ caudal เปิด left main bifurcation ออกจากกัน ส่วน cranial คลี่ LAD ที่วิ่งลงไปตาม anterior interventricular groove ให้ยืดออก
• ไม่มีมุมใดมุมเดียวที่เพียงพอ — รอยตีบทุกจุดต้องยืนยันในอย่างน้อยสอง มุมที่ตั้งฉากกัน (orthogonal)

When Spine Is Not Visible — How to Determine the View

ในทางปฏิบัติ spine หายจากเฟรมได้บ่อยมาก โดยเฉพาะเมื่อ collimate แคบ, zoom เข้า, หรือเอียง cranial/caudal ชันจนกระดูกสันหลังหลุดออกนอกภาพ จึงต้องมี fallback หลายชั้นเรียงตามความน่าเชื่อถือ

(1) ใช้ catheter shaft แทน spine — สิ่งที่แทบไม่เคยหายไปจากภาพคือตัวสายสวนที่วิ่งขึ้นมาจาก descending aorta ซึ่งวางตัวชิดกระดูกสันหลังตลอดแนว ตำแหน่งของ shaft จึงเป็น proxy ของ spine ได้โดยตรง กล่าวคือถ้า shaft วิ่งขึ้นมาทาง ขวาของจอคือ LAO และถ้าวิ่งขึ้นมาทาง ซ้ายของจอคือ RAO ด้วยหลักการเดียวกันทุกประการเพราะทั้งสองอย่างเป็นโครงสร้างแนวกลางลำตัว

เทคนิคช่วยจำที่ใช้ในห้องสวนคือ open-arms trick โดยกางแขนสองข้างออก ให้แขนข้างหนึ่งวางทาบแนวกระดูกสันหลังหรือ catheter shaft และอีกข้างจับที่ปลายสายสวน ถ้า แขนขวา เป็นข้างที่ไปจับปลายสายคือ RAO ถ้า แขนซ้าย ไปจับปลายสายคือ LAO

(2) อ่านจากลายเซ็นทางกายวิภาคของ coronary tree — วิธีที่ใช้จริงบ่อยที่สุด เพราะแต่ละ projection ทำให้ tree มีรูปร่างเฉพาะตัวที่จำได้

ภาพที่เห็น	คือมุมอะไร
LM สั้น + LAD กับ LCx กางออกเป็นขาแมงมุม ชี้ลงล่างทั้งคู่	LAO caudal (spider)
LAD วิ่งลงตรงกลางเกือบตั้งฉาก มี septal แยกไปทางซ้ายของจอ, diagonal ไปทางขวา	LAO cranial
LCx กับ OM กางออกทางซ้ายของจอชัดเจน แยกกันดี, LAD ถูกบัง	RAO caudal
LAD ยืดยาวเต็มความยาว เห็นถึง apex, overlap น้อยที่สุด	RAO cranial / AP cranial
RCA เป็นรูปตัว C คว่ำ (เปิดไปทางซ้ายของจอ)	RCA LAO
RCA เป็นรูปตัว L หรือ C ตะแคง เห็น PDA ทอดยาวไปทางซ้าย	RCA RAO

กลไกเบื้องหลังรูปตัว C ของ RCA คือ RCA วิ่งอยู่ใน right AV groove ซึ่งเป็นวงรอบ tricuspid annulus เมื่อมองจาก LAO เราจึงมองวงนี้แทบตรงหน้าจึงเห็นเป็นตัว C เต็มวง แต่เมื่อหมุนไป RAO เรามองวงเดียวกันนี้จากด้านข้าง ตัว C จึงถูกกดแบนกลายเป็นรูปตะแคงและปลาย PDA คลี่ออก

(3) แยก cranial vs caudal จาก diaphragm — มุม cranial เอียงลำแสงขึ้นหาศีรษะ เงากะบังลมจึงถูกฉายขึ้นมาซ้อนทับส่วนล่างของหัวใจ ทำให้ภาพส่วนล่างมืดกว่า และเป็นเหตุผลที่ต้องสั่งให้ผู้ป่วยหายใจเข้าลึกค้างไว้เพื่อกดกะบังลมลง ในทางกลับกันมุม caudal จะเห็นกะบังลมน้อยหรือไม่เห็นเลยและภาพสะอาดกว่า

(4) ถามเครื่อง (คำตอบสุดท้ายเสมอ) — ค่าองศาที่แสดงบนหน้าจอหรือใน DICOM header บันทึกเป็น field Positioner Primary Angle (บวก = LAO, ลบ = RAO) และ Positioner Secondary Angle (บวก = cranial, ลบ = caudal) ทุก cine loop มีค่านี้ติดมาด้วยเสมอ การอ่านจากรูปทรงเป็นทักษะจำเป็นสำหรับตอนดูภาพสดหรือภาพที่ crop มาแล้ว แต่เมื่อมีไฟล์จริงอยู่ในมือไม่ควรเดา

🚨 ข้อควรระวังของการอ่าน view จากรูปทรง

• อย่าใช้ทิศทางของ LAD ตัดสิน projection เพียงอย่างเดียว — ในผู้ป่วยที่หัวใจวางตัวผิดปกติ (horizontal heart ในคนอ้วน, vertical heart ใน emphysema) ลายเซ็นรูปทรงจะเพี้ยนไปจากตำรามาก

• ถ้าไม่แน่ใจ อย่าเดาแล้วอ่านต่อ — เข้าใจ projection ผิดทำให้ระบุ segment ผิดและรายงานรอยตีบผิดเส้นได้ทั้งเส้น ให้กลับไปดูค่าองศาแทน

2. 🎯 Standard Views of the Left Coronary System

ค่าองศาต่อไปนี้เป็นช่วงที่ใช้กันทั่วไป แต่ละสถาบันปรับต่างกันได้ และในผู้ป่วยที่หัวใจวางตัวผิดปกติ (อ้วนมาก, emphysema, horizontal heart) ต้องปรับตามจริงเสมอ

View	องศาโดยประมาณ	เห็นอะไรได้ดีที่สุด	ข้อจำกัด
LAO caudal (Spider)	LAO 40–50°, caudal 25–40°	LMCA และจุดแยกไปเป็น LAD กับ LCx — มุมชี้ขาดของ left main disease และ ostial LCx	mid LAD ถูก foreshorten อย่างมาก
RAO caudal	RAO 10–20°, caudal 15–20° (ปฏิบัติจริงมักใช้ RAO 30–40°)	LM bifurcation, proximal LAD, proximal–mid LCx, แยก OM branches; มุมที่ดีสำหรับ distal LAD	proximal–mid LAD ถูกบังจาก diagonal และ septal ซ้อนทับ
LAO cranial	LAO 45°, cranial 20°	LAD ตลอดความยาวและ ostium ของ diagonal branches; แยก septal (วิ่งไปทางซ้ายของภาพ) ออกจาก diagonal ได้	ไม่ดีสำหรับ mid LAD เพราะ diagonal และ septal ซ้อนกัน; ต้องหายใจเข้าลึกเพื่อดันกะบังลมพ้นภาพ
RAO cranial / AP cranial	RAO 0–10°, cranial 25–40°	มุมโดยรวมที่ดีที่สุดของ LAD เพราะลด overlap ทั้งภายในและระหว่างหลอดเลือด; mid–distal LAD และ distal LCx	คุณภาพภาพตกในคนอ้วนเพราะลำแสงผ่านเนื้อเยื่อหนา

เหตุผลที่ spider view มักเป็นภาพแรกที่ยิงในหลายห้องสวนคือมันเปิด LMCA และ bifurcation ได้ดีที่สุด และ left main disease คือสิ่งที่หากพลาดแล้วเปลี่ยนทั้งแผนการรักษาและ prognosis ของผู้ป่วยทันที การกวาดหาสิ่งที่อันตรายที่สุดก่อนจึงเป็นตรรกะเดียวกับการ rule out red flag ก่อนในการวินิจฉัยทั่วไป

เมื่อมี ramus intermedius แยกออกมาระหว่าง LAD กับ LCx กลายเป็น trifurcation spider view ก็ยังเป็นมุมที่แสดงจุดแยกนี้ได้ดีที่สุดเช่นกัน

3. 🎯 Standard Views of the Right Coronary Artery

RCA วิ่งอยู่ใน right atrioventricular groove ซึ่งวางตัวเกือบตั้งฉากกับ interventricular groove ของ LAD ทำให้ตรรกะการเลือกมุมต่างจากฝั่งซ้ายโดยสิ้นเชิง โดยหลักคือ RCA ต้องการมุม LAO/RAO เป็นหลัก และเติม cranial เฉพาะตอนต้องการคลี่ crux

View	องศาโดยประมาณ	เห็นอะไรได้ดีที่สุด
LAO straight	LAO 30°	ostium และ proximal RCA — เป็นมุมที่ใช้ engage สายสวนด้วย
LAO cranial	LAO 5–10°, cranial 15–20°	จุดกำเนิด RCA, mid RCA ตลอดความยาว และ bifurcation ที่ crux ที่ PDA แยกออก; cranial angulation กด PDA ลงเพื่อลด foreshortening
RAO straight	RAO 30° (ไม่ต้องเอียง cranial/caudal)	mid RCA และความยาวของ PDA กับ posterolateral branches; เห็น septal ที่วิ่งขึ้นจาก PDA ไปเลี้ยง LAD ที่อุดตันผ่าน collateral ได้ชัด
AP cranial	AP 0°, cranial ~20–30°	มุมที่ดีที่สุดสำหรับแสดง PDA และ posterolateral branches ของระบบ right dominant รวมทั้งขนาดของ LAD ที่ได้รับ collateral — mid segment ถูก foreshorten

Dominance ประเมินจากว่าใครเป็นผู้ให้กำเนิด PDA โดย right dominant (PDA จาก RCA) พบราว 80–85%, left dominant คือ PDA มาจาก LCx, และ co-dominant มาจากทั้งสองฝั่ง ในกรณี left dominant มุม LAO cranial จะประเมิน distal LCx และ left PDA ได้ดี ด้วยเหตุผลทางเรขาคณิตเดียวกับที่ประเมิน distal RCA และ right PDA ได้ดี

4. 🩻 การประยุกต์ในงานจริง

Bypass grafts — มุมที่เหมาะสำหรับทั้ง vein graft และ mammary artery จะเหมือนกับมุมที่ใช้กับหลอดเลือดต้นทางที่ graft นั้นไปต่อ กล่าวคือใช้ AP cranial หรือ RAO cranial สำหรับ mid LAD, ใช้ RAO caudal สำหรับ distal LAD, และใช้ lateral view หรือ spider view เพื่อดู distal anastomosis ให้ชัดและเพื่อตรวจว่า LIMA ไม่ติดกับกระดูกอก โดยหลักการคือ graft ต้องถ่ายอย่างน้อยสองมุม (LAO และ RAO) และต้องแสดงให้เห็นทั้งรอยต่อที่ aorta ตัว graft และรอยต่อปลาย

เทคนิคลดข้อผิดพลาด — เนื่องจากกายวิภาคแต่ละคนต่างกัน การฉีดทดสอบปริมาณน้อย 1–2 mL ขณะผู้ป่วยหายใจเข้าจะช่วยให้ผู้ทำเลือกมุม oblique และมุม cranial–caudal ที่เหมาะสมก่อนยิงจริง ซึ่งลดทั้งปริมาณ contrast และปริมาณรังสีที่ผู้ป่วยและผู้ทำได้รับ

การเชื่อมกับการวัดเชิงปริมาณ — RAO caudal เป็นมุมที่ควรใช้เมื่อจะนับ TIMI frame count ของ LAD และเมื่อความรุนแรงเชิงกายวิภาคยังก้ำกึ่ง ควรตัดสินด้วย physiology มากกว่าสายตา ดูรายละเอียดที่ Coronary Blood Flow & Myocardial Ischemia (FFR · Microvascular Dysfunction · Ischemic Cascade)

🚨 STRICT AVOIDANCE / RED FLAGS

• ห้ามตัดสินความรุนแรงของรอยตีบจากมุมเดียว — foreshortening และ overlap ทำให้ทั้ง over- และ underestimate ได้ ต้องยืนยันด้วยมุม orthogonal เสมอ

• ห้ามสรุปว่า left main ปกติถ้ายังไม่ได้ spider view ที่คลี่ bifurcation จริง — ostial LCx และ distal LM lesion เป็นจุดที่ถูกบังบ่อยที่สุดและมีผลต่อ prognosis มากที่สุด

• ห้ามอ่าน mid LAD จาก spider view — segment นี้ถูก foreshorten อย่างมากในมุมนี้ ทำให้ประเมินความยาวรอยตีบและเลือกความยาว stent ผิด

• ระวัง catheter-induced spasm และ damping/ventricularization ที่ ostium โดยเฉพาะ RCA — อย่าอ่านเป็นรอยตีบจริงก่อนถอนสายสวนออกแล้วยิงซ้ำ (ดู Coronary Spasm (Vasospastic Angina))

5. 🫀 Coronary Anatomy — Branches & Territories

การอ่าน angiogram ให้ถูกเส้นต้องรู้ก่อนว่าแต่ละ segment เลี้ยงกล้ามเนื้อส่วนใดและมีแขนงอะไรบ้าง RCA ออกจาก right aortic sinus (ตำแหน่งต่ำกว่าจุดกำเนิด LCA) วิ่งลงใน right AV groove ไปยัง crux แล้วให้กำเนิด PDA และ PL ส่วน LMCA ออกจาก upper left aortic sinus ใต้ sinotubular ridge ยาวประมาณ 10 mm ก่อนแยกเป็น LAD และ LCx

RCA Branches (Right Coronary Artery)

Branch	จุดกำเนิด / ลักษณะ	เลี้ยงอะไร / ความสำคัญ
Conus artery	proximal มาก, ~50% มี separate ostium แยกจาก RCA; วิ่งขึ้นหน้าเหนือ RVOT	เป็นแหล่ง collateral สำคัญไปเลี้ยง LAD ที่อุดตัน
SA nodal artery	มักเป็นแขนงที่ 2 ของ RCA; วิ่งเฉียงไปหลังผ่าน atrial septum	SA node, RA และบางครั้ง LA
RV (acute marginal) branches	ออกจาก mid RCA	anterior RV; เป็น collateral source ได้
AV nodal artery	ออกที่หรือใกล้ crux	AV node
PDA (posterior descending)	จาก crux ลง posterior IV groove	inferior wall, ventricular septum, posteromedial papillary muscle
PL (posterolateral)	จาก crux เข้า left AV groove ไปบรรจบ LCx	posterolateral LV

RCA เลี้ยงราว 25–35% ของ LV (มากกว่านี้ในระบบ right dominant)

LCA Branches (Left Coronary Artery)

Branch	Course / แขนงย่อย	เลี้ยงอะไร
LAD	ลง anterior IV groove; แขนง septals (root-like, อยู่ใน myocardium, ขยับน้อย) และ diagonals; 22% ไม่ถึง apex; 1/3 มี ramus intermedius (RI)	เลี้ยง 45–55% ของ LV — anterolateral, apex, septum; diagonal เลี้ยง lateral LV และ anterolateral papillary muscle
LCx	ลง distal left AV groove; แขนง obtuse marginal (OM)	lateral free wall ของ LV; เลี้ยง 15–25% ของ LV (เพิ่มเป็น 40–50% ถ้าเป็น dominant LCx)

Dominance

Dominance ตัดสินจากว่าใครให้กำเนิด PDA + PL + AV nodal artery

• Right dominant (~85%) — PDA/PL จาก RCA
• Left dominant (~8%) — PDA, PL และ AV nodal artery มาจาก LCx (LCx จึงเลี้ยง inferior wall ทั้งหมด — occlusion อันตรายกว่ามาก)
• Balanced / co-dominant (~7%) — PDA จาก RCA แต่ PL จาก LCx

🔍 Verification status — anatomy และ territory จาก source (Lee, Interpretation of Coronary Angiography); เป็น stable descriptive anatomy ไม่ได้ re-verify ทีละข้อ; ตัวเลข dominance (right 85% / left 8% / balanced 7%) และ LV supply % เป็นค่าอ้างอิงมาตรฐานตามตำรา

6. 📏 Lesion Description & Quantification

การบรรยายรอยตีบใช้ภาษามาตรฐานเพื่อสื่อสาร prognosis และความยากของการทำ PCI

จำนวนหลอดเลือดที่เป็นโรค (vessel disease, VD) — นับเป็นระบบหลัก ไม่นับแขนงย่อยที่เลี้ยงจาก parent เดียวกันซ้ำ และไม่นับหลอดเลือดขนาดเล็กมาก (เช่น PCA Ø 1.0 mm)

• LMCA disease = นับเป็น 2 VD (เทียบเท่า LAD + LCx)
• ตัวอย่าง: LAD + OM → 2 VD; LMCA + mid-RCA → 3 VD

ความยาวรอยตีบ (lesion length)

ประเภท	ความยาว
Discrete	< 10 mm
Tubular	10–20 mm
Diffuse	> 20 mm

Eccentricity

• Concentric — แกนของ lumen ที่เหลืออยู่ในช่วงกลาง 50% ของหลอดเลือด
• Eccentric — แกนของ lumen เบี้ยวออกไปนอก 25% ของด้านใดด้านหนึ่ง

การเรียงตัวของรอยตีบ (arrangement)

• Tandem — สองรอยตีบอยู่ภายในความยาว balloon เดียว
• Sequential — สองรอยตีบห่างกันเกินความยาว balloon

Contour — smooth vs irregular; ulceration = มี crater เล็กเป็น discrete luminal widening ในบริเวณรอยตีบ

Proximal tortuosity (accessibility) — นับจำนวนโค้ง > 75° ที่ต้องผ่านเพื่อไปถึงรอยตีบ: none · mild = 1 โค้ง · moderate = 2 โค้ง · severe ≥ 3 โค้ง

Lesion angulation — วัดความโค้งที่ตัวรอยตีบเอง: none/mild < 45° · moderate 45–90° · severe > 90°

Calcification

• None
• Mild — เห็นความทึบเฉพาะหลังฉีด contrast
• Moderate — เห็นความทึบตามการเต้นของหัวใจก่อนฉีด contrast
• Severe — เห็น radiopacity ชัดโดยไม่ต้องมี cardiac motion ก่อนฉีด contrast

Thrombus — discrete intraluminal filling defect ที่มีขอบชัดและแยกจากผนังโดยรอบ; อาจมีหรือไม่มี contrast staining

Ostial lesion — จุดกำเนิดรอยตีบ ≤ 3 mm จากจุดออกของหลอดเลือด แบ่งเป็น aorto-ostial (ติดกับ aortic junction เช่น ostial LMCA, proximal RCA) และ branch-ostial (ที่ปากแขนง major epicardial เช่น ostial LAD/LCx, OM, Dx, PDA/PL)

7. 🧱 Chronic Total Occlusion (CTO) & Collateral Channels

CTO = การอุดตันสมบูรณ์ที่ให้ flow TIMI 0 หรือ 1 และคาดว่าเป็นมา > 3 เดือน (อ้างอิงจากประวัติทางคลินิก เช่น วันเริ่มอาการ, เหตุการณ์ MI)

ตัวทำนายความสำเร็จของ PCI ในการเปิด CTO (angiographic predictors)

Favorable (เปิดง่าย)	Unfavorable (เปิดยาก)
Tapered stump (ปลายเรียวแหลม)	Stump absent (ไม่มีปลายให้จับ, blunt)
Functional occlusion	Total occlusion
อุดตัน ก่อนหรือหลัง ตำแหน่งแขนง	อุดตัน ตรงปากแขนง (side branch)
ไม่มี bridging collaterals	มี bridging collaterals

Collateral channels — เมื่อหลอดเลือดอุดตัน เลือดจากหลอดเลือด donor จะไหลเลี้ยงพื้นที่ปลายทางผ่าน collateral จึงต้องประเมินด้วย contralateral injection (ฉีดฝั่งตรงข้าม) ควบคู่ ipsilateral เพื่อดูปลายทางที่อยู่เลยจุดอุดตัน ทางเดิน collateral ที่พบบ่อยได้แก่ septal channels, epicardial channels (OM ↔ LAD, conus branch, acute marginal), Kugel’s artery และ atrial (A-V) channels

Rentrop grading of collateral filling

Grade	คำอธิบาย	ตีความ
0	ไม่มี collateral filling	poor
1	เห็นเฉพาะ side branch, ยังไม่เห็น epicardial segment ของหลอดเลือดที่อุดตัน	poor
2	เห็น epicardial ของหลอดเลือดที่อุดตัน บางส่วน	good
3	เห็น epicardial เต็มความยาว (complete filling)	good

🔍 Verification status — นิยาม CTO และตาราง favorable/unfavorable จาก source (stable classification), ไม่ได้ re-verify ทีละข้อ; Rentrop grading เพิ่มเข้ามาจากภายนอก (source ให้เฉพาะ collateral pathway ไม่ได้ให้เกรด) — ✅ web-verified 27/07/2026 (radclass / AHA Circulation)

8. 🔀 Bifurcation Lesion Classifications

มี 4 ระบบที่ใช้อธิบายรอยตีบตรงจุดแยก (main branch = MB, side branch = SB) ปัจจุบันนิยม Medina ที่สุดเพราะจำง่ายและ reproducible

Medina Classification

ให้คะแนน 0 หรือ 1 ตามลำดับ 3 ตำแหน่ง: MB proximal , MB distal , SB เช่น (1,1,1) = ตีบครบทั้งสามส่วน; (1,1,0) = ตีบ MB ทั้งสองส่วนแต่ SB ปกติ; (0,0,1) = ตีบเฉพาะ SB ostium — combination ที่เป็นไปได้: 1,1,1 · 1,1,0 · 1,0,1 · 0,1,1 · 1,0,0 · 0,1,0 · 0,0,1

Safian Classification

Type	คำอธิบาย
I	ตีบ parent vessel ทั้ง proximal และ distal ต่อ bifurcation
II (A, B)	ตีบ parent vessel เฉพาะ proximal ต่อ bifurcation
III (A, B)	ตีบ parent vessel เฉพาะ distal ต่อ bifurcation
IV	parent vessel ปกติ, ตีบเฉพาะ ostial side branch

Duke Classification

Type	คำอธิบาย
A	Prebranch stenosis ไม่ involve ostium ของ SB
B	Postbranch stenosis ของ parent vessel ไม่ involve ostium ของ SB
C	Stenosis ของ parent vessel (คร่อม bifurcation) ไม่ involve ostium ของ SB
D	Stenosis involve ทั้ง parent vessel และ ostium ของ SB
E	Stenosis involve เฉพาะ ostium ของ SB
F	Stenosis involve parent vessel และ ostium ของ SB แบบ discrete

Lefevre (ICPS) Classification

Type	คำอธิบาย
1	ตีบ main branch ทั้ง proximal + distal และ ostium ของ SB
2	ตีบ main branch ทั้ง proximal + distal แต่ไม่ถึง ostium ของ SB
3	ตีบ main branch เฉพาะ proximal ต่อ bifurcation
4	ตีบเฉพาะ ostium ของแต่ละแขนง โดยไม่มี proximal disease
4a	ตีบเฉพาะ ostium ของ main branch
4b	ตีบเฉพาะ ostium ของ side branch

🔍 Verification status — ทั้งสี่ระบบ (Medina / Safian / Duke / Lefevre) นำเสนอตรงตาม source (stable classification), ไม่ได้ re-verify ทีละข้อ

9. 🚦 AHA/ACC Lesion-Type Risk Stratification (A / B1 / B2 / C)

ระบบดั้งเดิมที่ทำนายความสำเร็จและความเสี่ยงของ PCI โดยรวมลักษณะรอยตีบเข้าเป็น type เดียว

Low-risk characteristics — discrete · concentric · เข้าถึงง่าย · nonangulated (< 45°) · smooth contour · calcification เล็กน้อยหรือไม่มี · ไม่ใช่ total occlusion · ไม่ ostial · ไม่มี major side branch · ไม่มี thrombus

Moderate-risk characteristics — tubular · eccentric · moderate tortuosity ของ proximal segment · moderately angulated (45–90°) · irregular contour · moderate/heavy calcification · total occlusion < 3 เดือน · ostial · bifurcation ที่ต้องใช้ double guidewire · มี thrombus บางส่วน

High-risk characteristics — diffuse · proximal tortuosity มาก · angulation > 90° · CTO > 3 เดือน &/หรือ bridging collaterals · ไม่สามารถ protect major side branch · degenerated SVG ที่มี friable lesion

Lesion Type	เกณฑ์
Type A	มีเฉพาะ low-risk characteristics
Type B1	มี moderate-risk หนึ่ง ข้อ
Type B2	มี moderate-risk ตั้งแต่สองข้อขึ้นไป
Type C	มี high-risk อย่างน้อยหนึ่ง ข้อ

“Lumen-o-gram” pitfall — angiogram เห็นเฉพาะ lumen ไม่เห็นผนังหรือ plaque burden จริง จึง underestimate โรคที่เป็นแบบ diffuse (ทั้งเส้นตีบเท่ากันจนดู “ปกติ”) ได้เสมอ ตัวช่วยแก้: ต้องมี sense ของขนาดปกติของหลอดเลือด, ถ่ายหลายมุม, และใช้ IVUS หรือ physiology (FFR / CFR) เมื่อก้ำกึ่ง

Vessel	Normal caliber (mm)
LMCA	4.5 ± 0.5
LAD	3.7 ± 0.4
LCx	3.4 ± 0.5 (nondominant) / 4.2 ± 0.6 (dominant)
RCA	2.8 ± 0.5 (nondominant) / 3.9 ± 0.6 (dominant)

🚨 STRICT AVOIDANCE / RED FLAGS — pitfalls ของการแปลผล angiogram

• “Lumen-o-gram” — อย่าเชื่อว่าปกติเพียงเพราะ lumen ดูสม่ำเสมอ; diffuse disease ทำให้ทั้งเส้นตีบเท่ากันจนหลอก ต้องเทียบกับ normal caliber และใช้ IVUS/FFR เมื่อสงสัย

• Inadequate projections / inadequate contrast / superselective injection — เป็นสาเหตุอันดับต้นของการอ่านผิด; รอยตีบต้องยืนยันหลายมุม

• Catheter- หรือ wire-induced spasm (โดยเฉพาะ RCA ostium; accordion/pleating artifact จาก wire) — อย่าอ่านเป็นรอยตีบจริงก่อนถอน/ให้ nitrate แล้วยิงซ้ำ

• Total occlusion ตรง ostium และ myocardial bridging ถูกมองข้ามได้ง่าย

• Congenital variants (เช่น ACAOS — anomalous origin from opposite sinus, single coronary, high take-off) ทำให้ engage ไม่ติดและเข้าใจ anatomy ผิด — ถ้าหาแขนงหลักไม่เจอ ให้สงสัย anomalous origin เสมอ

🔍 Verification status — เกณฑ์ low/moderate/high-risk และ Type A/B1/B2/C จาก source (AHA/ACC lesion classification, stable), ไม่ได้ re-verify ทีละข้อ; normal caliber values เป็นค่าอ้างอิงจาก source; pitfalls list จาก source (Mistakes in Interpretation)

10. ⚠️ PCI Procedural Complications

การทำ PCI มีภาวะแทรกซ้อนเฉพาะหน้าที่ต้องรู้จักและจัดการทันทีเพราะมีผลต่อ hemodynamic โดยตรง

Coronary Perforation — Ellis Classification

Type	ลักษณะ angiographic	แนวทางจัดการ
I	extraluminal crater ไม่มี contrast extravasation	prolonged balloon inflation เพียงพอ ส่วนใหญ่ conservative
II	pericardial/myocardial contrast blush ไม่มี frank jet	conservative, เฝ้าระวัง tamponade ด้วย echo
III	contrast extravasation ผ่านรู ≥71 mm (frank perforation)	เสี่ยง tamponade สูง จัดการด้วย prolonged balloon tamponade ก่อนเสมอ ถ้าไม่หยุดให้ใส่ covered stent (สำเร็จ ~85% ใน vessel >2.5 mm) หรือ coil/fat embolization ในแขนงปลาย; เตรียม pericardiocentesis พร้อมกันถ้ามีอาการ tamponade

Coronary Dissection — NHLBI Classification

Type	ลักษณะ	Prognosis
A	radiolucent เล็กน้อยในลูเมน คงอยู่สั้น	benign
B	parallel track/double lumen คงอยู่สั้น	benign
C	extraluminal cap คงอยู่นาน	มี morbidity/mortality ถ้าไม่รักษา
D	spiral (barber-shop pole) filling defect	มี morbidity/mortality ถ้าไม่รักษา
E	filling defect ใหม่คงอยู่ในลูเมน	มี morbidity/mortality ถ้าไม่รักษา
F	อุดตันสมบูรณ์ ไม่มี antegrade flow	มี morbidity/mortality ถ้าไม่รักษา

Type A/B ไม่ต้องรักษาเพิ่มถ้า flow ยังปกติ ส่วน type C ขึ้นไปต้องใส่ stent ปิด flap ทันทีเพราะเสี่ยง abrupt closure

No-Reflow / Slow-Flow Phenomenon

นิยามคือ TIMI flow grade <3 หรือ myocardial blush grade <3 ทั้งที่หลอดเลือด epicardial เปิดโล่งแล้วโดยไม่มี mechanical obstruction เหลืออยู่ พบบ่อยหลัง primary PCI ใน STEMI กลไกเกิดจาก distal embolization ของ thrombus/plaque debris ร่วมกับ microvascular spasm, platelet/leukocyte plugging และ ischemia-reperfusion injury ซึ่งเกิดที่ระดับ microcirculation จึงไม่ตอบสนองต่อ nitroglycerin ที่ออกฤทธิ์เฉพาะ epicardial vessel

การจัดการ: ให้ intracoronary vasodilator ผ่าน guide catheter หรือปลาย balloon lumen ที่อยู่ distal ต่อรอยตีบ (Class IIa ตาม 2011 ACC PCI guideline) โดยเลือก verapamil หรือ diltiazem (CCB), adenosine, nitroprusside หรือ epinephrine ตัวใดตัวหนึ่งตามความพร้อมของห้องสวน

Stent Thrombosis — ARC-2 Timing

ช่วงเวลา	นิยาม
Acute	≤24 ชม. หลัง PCI
Subacute	>24 ชม. ถึง ≤30 วัน
Late	>30 วัน ถึง ≤1 ปี
Very late	>1 ปี

Acute+subacute รวมเรียก early stent thrombosis (0–30 วัน) ระดับความมั่นใจในการวินิจฉัยแบ่งเป็น definite (ยืนยันด้วย angiography หรือ pathology), probable (เสียชีวิตไม่ทราบสาเหตุใน 30 วันแรก หรือ MI ในอาณาเขตของ stent โดยไม่มีสาเหตุอื่น), possible (เสียชีวิตไม่ทราบสาเหตุหลัง 30 วัน)

🚨 STRICT AVOIDANCE / RED FLAGS — PCI complications

• ห้ามใช้ nitroglycerin เดี่ยวๆรักษา no-reflow ออกฤทธิ์เฉพาะ epicardial vessel ไม่ผลต่อ microcirculation ที่เป็นต้นเหตุจริง ต้องใช้ CCB/adenosine/nitroprusside แทน

• Perforation type III ต้องเตรียม pericardiocentesis และ covered stent พร้อมกันเสมอ ไม่ใช่รอดูอาการก่อน เพราะ tamponade เกิดเร็ว

• NHLBI dissection type C ขึ้นไปต้องใส่ stent ปิด flap ทันที ปล่อยไว้เสี่ยง abrupt closure

🎯 High-Yield Recall

• กระดูกสันหลังอยู่ขวาจอ = LAO · ซ้ายจอ = RAO · กลางจอ = AP

• Cranial = LAD และ distal · Caudal = LCx และ proximal

• Spider = LAO 40–50 / caudal 25–40 → มุมชี้ขาดของ left main + bifurcation

• RAO cranial = มุมโดยรวมที่ดีที่สุดของ LAD (overlap น้อยสุด) · RAO caudal = LCx/OM + distal LAD

• RCA: LAO 30 = ostial/proximal · RAO 30 = mid + PDA ยาว · LAO cranial = crux/PDA bifurcation

• Dominance: right ~80–85% (PDA จาก RCA)

• Pitfall: มุมเดียวไม่พอเสมอ — ทุกรอยตีบต้องยืนยันสองมุมตั้งฉาก

• Anatomy: RCA → conus, SA nodal (branch 2), RV marginal, AV nodal, PDA, PL · LAD → septals + diagonals (เลี้ยง 45–55% LV) · LCx → OM · left dominant = inferior MI จาก LCx

• Lesion length: discrete <10 · tubular 10–20 · diffuse >20 mm

• Medina (p,d,SB) — จำง่ายสุด, คะแนน 0/1 ที่ MB-proximal, MB-distal, SB

• AHA/ACC: A = low risk ล้วน · B1 = moderate 1 ˇข้อ · B2 = moderate ≥2 ˇข้อ · C = มี high-risk ≥1 ˇข้อ (CTO >3ด, angulation >90°, ป้อง SB ไม่ได้)

• Rentrop: 0 none · 1 side-branch · 2 partial epicardial · 3 complete (≥2 = good collateral)

• CTO = TIMI 0/1 · >3 เดือน · tapered stump/functional occlusion = เปิดง่าย

• Lumen-o-gram: angiogram เห็นแค่ lumen → diffuse disease ถูก underestimate — IVUS/FFR ช่วย

• PCI complications: Ellis III perforation → covered stent + pericardiocentesis; NHLBI dissection ≥C → stent; no-reflow → CCB/adenosine/nitroprusside (ไม่ใช่ NTG); stent thrombosis: acute ≤24h / subacute ≤30d / late ≤1y / very late >1y

• 🔍 Verification status

  ✅ Searched & verified (24/07/2026) — นิยาม LAO/RAO/cranial/caudal และกฎ spine-position; องศาและ target ของ spider view, RAO caudal, LAO cranial, RAO/AP cranial; องศาและ target ของ RCA (LAO straight, LAO cranial, RAO straight, AP cranial); หลัก cranial=LAD/distal, caudal=LCx/proximal; ตำแหน่ง crux และ PDA bifurcation; อัตรา right dominance 80–85%; มุมสำหรับ bypass graft; test injection 1–2 mL; RAO caudal สำหรับ TIMI frame count

  ⚠️ From source, not re-verified — ค่าองศาเป็นช่วงที่ต่างกันตามสถาบัน (เช่น RAO caudal มีทั้งรายงาน 10–20° และ 30–40°) — ควรยึดตาม protocol ของ cath lab ที่ปฏิบัติจริง

  🔴 Flagged uncertain — ไม่มี single society guideline ที่กำหนดองศามาตรฐานตายตัว; ตัวเลขทั้งหมดเป็น conventional practice ranges ไม่ใช่ guideline-mandated values

  ✅ Searched & verified (29 ก.ค. 2026, revision audit — Section 10 PCI complications):

  • Ellis classification perforation (I/II/III + covered stent success ~85% ใน vessel >2.5mm) — ✅
  • NHLBI dissection classification A–F — ✅
  • No-reflow definition (TIMI/blush <3) + Class IIa 2011 ACC PCI guideline สำหรับ intracoronary vasodilator — ✅
  • ARC-2 stent thrombosis timing (acute ≤24h / subacute ≤30d / late ≤1y / very late >1y) — ✅