Secondary Hypertension
Source: 2024 Thai Guidelines on the Treatment of Hypertension (RCPT/Thai) บทที่ 11 — Secondary hypertension (ตารางที่ 36–38) | verify: 26 ก.ค. 2568
นี่คือ Hub — route ไปหา workup เฉพาะทาง; endocrine detail (Cushing dx, PPGL genetics, adrenal incidentaloma) อยู่ที่ Adrenal Disorders — ไม่ทำซ้ำ
เพจแม่: Hypertension (Systemic Hypertension) · เพจเกี่ยวข้อง: Resistant & Refractory Hypertension · Adrenal Disorders · Dyskalemia (Hypo- & Hyperkalemia) · MRA (Mineralocorticoid Receptor Antagonists — Spironolactone, Eplerenone, Finerenone)
🚨 เมื่อไหร่ต้องสงสัย Secondary HT (คัดกรองก่อนเสมอ)
Secondary HT พบไม่บ่อย (~5–10%) แต่สำคัญเพราะ รักษาหายขาดได้ — ควรสงสัยและคัดกรองเมื่อมี clue เหล่านี้ (RCPT 2024):
- เริ่มเป็น HT อายุ <40 ปี
- Resistant hypertension (ดู Resistant & Refractory Hypertension)
- ความดันเพิ่มสูงขึ้นอย่างรวดเร็วโดยไม่มีคำอธิบายที่สมเหตุสมผล
- Hypokalemia (จาก diuretic หรือไม่ก็ตาม) → นึกถึง primary aldosteronism
- ตรวจพบ adrenal incidentaloma
🗂️ DDx — สาเหตุ Secondary HT (ตารางที่ 36)
| กลุ่ม | สาเหตุ |
|---|---|
| Endocrine | Primary aldosteronism (พบบ่อยสุด), pheochromocytoma/paraganglioma, Cushing syndrome, hyper/hypothyroidism, hypercalcemia/primary hyperparathyroidism, congenital adrenal hyperplasia, acromegaly |
| Metabolic | Obstructive sleep apnea (OSA) |
| Renal | Renal parenchymal disease (GN, PCKD, CKD), renal artery stenosis |
| Cardiovascular | Coarctation of aorta |
| ยา/สาร | NSAIDs, OCP, glucocorticoid, sympathomimetic, cyclosporine/tacrolimus, VEGF inhibitor, แอลกอฮอล์ (ดูตารางยาใน Resistant & Refractory Hypertension) |
🩻 Workup — 3 สาเหตุ endocrine หลัก (ตารางที่ 36–38)
สามสาเหตุ endocrine ที่พบบ่อยที่สุดคือ Cushing, PPGL, PA — แต่ละตัวมี screening test เฉพาะ จำเกณฑ์ส่งต่อ endocrinologist ไว้:
1) Primary aldosteronism (PA) — พบบ่อยสุด (ตารางที่ 38)
- คัดกรองเมื่อ: HT อายุ <40 ปี (I B) · adrenal incidentaloma / hypokalemia / resistant HT (I A) · OSA หรือ AF ไม่มีสาเหตุ (IIa B)
- วิธี: ตรวจ plasma aldosterone + plasma renin (ARR) — ต้อง แก้ hypokalemia ก่อน (ไม่งั้น aldosterone ต่ำลวง) และเปลี่ยนยาที่รบกวน aldosterone/renin เป็น verapamil SR, hydralazine หรือ alpha-blocker
- แปลผล: aldosterone >20 ng/dL + renin ต่ำมาก + hypokalemia ที่ไม่มีสาเหตุอื่น → วินิจฉัย PA ได้เลย; ทุกรายต้อง CT adrenal protocol (I A)
- แยกข้างเดียว vs สองข้าง: adrenal venous sampling (AVS) เป็น gold standard — ยกเว้นอายุ <35 ปี + hypokalemia เอง + aldosterone สูงมาก + CT เห็น adenoma ข้างเดียวชัด → ผ่าตัดได้เลย
- รักษา: unilateral → adrenalectomy (I A); bilateral / ผ่าไม่ได้ → spironolactone (I B), ตั้งเป้า renin >1 ng/mL/min ลด complication (IIb B) — ดู MRA (Mineralocorticoid Receptor Antagonists — Spironolactone, Eplerenone, Finerenone)
2) Pheochromocytoma / paraganglioma (PPGL) (ตารางที่ 37)
- คัดกรองเมื่อ: 3 อาการแบบ paroxysmal — ปวดศีรษะ + ใจสั่นแรง + เหงื่อออกมาก · adrenal incidentaloma ที่ unenhanced CT >10 HU (แม้ BP ปกติ)
- วิธี: plasma-free metanephrines (นอนหงาย ≥20 นาทีก่อนเจาะ) หรือ 24-hr urinary fractionated metanephrines (ตรวจ creatinine คู่); >2× upper limit → ส่ง endocrinologist
- Imaging: CT scan ทุกราย; ถ้า >5 cm หรือ CT/MRI ไม่เจอแต่สงสัย → MIBG scan
- 🔑 กฎเหล็กการรักษา: ให้ alpha-blocker คุมก่อนเริ่ม beta-blocker เสมอ (I A) — ถ้าให้ beta ก่อนจะเกิด unopposed alpha → hypertensive crisis; นำ genetic testing ถ้าทำได้ (IIa B) — ดู Adrenal Disorders
3) Cushing syndrome
- คัดกรองเมื่อ: easy bruising, facial plethora, proximal muscle weakness, purple striae >1 cm (ลักษณะจำเพาะ); อายุน้อย + osteoporosis; adrenal incidentaloma
- ตัดก่อน: ดูว่าได้ exogenous glucocorticoid หรือไม่ (morning cortisol ต่ำ → exogenous)
- Screening: overnight 1 mg dexamethasone suppression test (เลือกใน adrenal incidentaloma/ไตวาย), late-night salivary cortisol, 24-hr urine free cortisol — ตรวจ ≥2 ครั้ง; บวกซ้ำ → endocrinologist
- ข้อระวัง dexamethasone test: ห้ามใช้ในคนที่ได้ estrogen/ตั้งครรภ์ (false positive จาก CBG สูง) และยาที่เร่ง metabolism (phenytoin, carbamazepine, rifampicin, pioglitazone) → ใช้ urine free cortisol / salivary แทน
🚨 STRICT AVOIDANCE / RED FLAGS
- PPGL: ห้ามให้ beta-blocker ก่อน alpha-blocker — unopposed alpha vasoconstriction → hypertensive crisis รุนแรง (I A)
- PA: แก้ hypokalemia + หยุดยารบกวน ARR ก่อนเจาะ — spironolactone/eplerenone, ACEI/ARB, beta-blocker, diuretic รบกวนค่า → false result; เปลี่ยนเป็น verapamil SR/hydralazine/alpha-blocker
- Cushing: dexamethasone test ในคนกิน estrogen/ตั้งครรภ์ → false positive — ใช้ urine free cortisol/salivary แทน
- อย่าลืมคัดกรอง secondary HT ในคนอายุ <40 ปี / resistant / hypokalemia — เป็นโอกาสรักษาหายขาดที่พลาดได้ง่าย
🎯 High-Yield Recall
- เมื่อไหร่สงสัย: HT อายุ <40, resistant HT, BP พุ่งเร็วไม่มีเหตุผล, hypokalemia, adrenal incidentaloma
- PA = พบบ่อยสุด → screen ด้วย ARR (แก้ K ก่อน, เลี่ยงยารบกวน); confirm → CT + AVS; Rx unilateral=ผ่าตัด / bilateral=spironolactone
- PPGL: metanephrines; alpha-block ก่อน beta เสมอ
- Cushing: 1 mg overnight DST / salivary cortisol / 24-hr UFC ×2
- Renal artery stenosis: Cr ขึ้น >30% หลังเริ่ม ACEI/ARB, flash pulmonary edema
- endocrine detail เต็มๆ → Adrenal Disorders
🇹🇭 Thai availability — spironolactone มีในไทย (รักษา bilateral PA) · alpha-blocker (doxazosin, prazosin) มี (เตรียม PPGL ก่อนผ่าตัด) · ARR, metanephrines, AVS, MIBG ทำได้เฉพาะ รพ.ระดับตติยภูมิ/โรงเรียนแพทย์
-
🔍 Verification status
✅ Searched & verified (26/07/2026) — ตารางที่ 36 (สาเหตุ secondary HT), ตารางที่ 37 (PPGL: alpha ก่อน beta I A, genetic IIa B), ตารางที่ 38 (PA screening/CT/AVS/ผ่าตัด/spironolactone class), Cushing screening tests — ทั้งหมดจาก RCPT/Thai 2024 บทที่ 11 (ไฟล์ที่ผู้ใช้ upload)
⚠️ From source, not re-verified — aldosterone cutoff >20 ng/dL และ renin target >1 ng/mL/min อ้างตาม guideline body; renal artery stenosis detail (Cr ขึ้น >30%) เป็น conventional teaching จากเพจ Hypertension (Systemic Hypertension)
🔴 Flagged uncertain — renal parenchymal / coarctation / OSA workup detail ยังไม่ลงลึก (guideline เน้น endocrine 3 ตัวหลัก) — ถ้าต้องการ spoke แยกค่อยเพิ่มภายหลัง