Hypertensive Crises (Emergency & PSH)

Source: 2024 Thai Guidelines on the Treatment of Hypertension (RCPT/Thai) บทที่ 13 — Hypertensive crises (ตารางที่ 41–42) | verify: 26 ก.ค. 2568

เพจแม่: Hypertension (Systemic Hypertension) · เพจที่เกี่ยวข้อง: Resistant & Refractory Hypertension · Secondary Hypertension

1. 🧬 นิยาม & Spectrum

Hypertensive crises เป็น spectrum ต่อเนื่อง ไม่ใช่ category แยกขาด เริ่มจากความดันที่คุมไม่ได้นาน → เริ่มมีอาการ → ความดันพุ่งสูงเฉียบพลันจนเกิดความเสียหายต่อ vital organs — หัวใจสำคัญคือ อัตราเร่ง (rate of rise) สำคัญพอๆ กับระดับสูง — จึงอาจเกิด emergency ได้แม้ BP ยังไม่ถึง grade 3 ถ้ามีหลักฐาน organ damage จากการขึ้นเร็ว

สองภาวะหลักที่ต้องแยกให้ขาด:

• Hypertensive emergency — ความดันเพิ่มขึ้นเร็วจนเกิน grade 3 ร่วมกับมี acute organ damage (สมอง/หัวใจ/ไต/aorta/retina) → ต้องให้ยา IV ทันที
• Pre-critical symptomatic hypertension (PSH) — คำใหม่ที่ RCPT 2024 ใช้แทนคำว่า “hypertensive urgency” เดิม — BP สูงเฉียบพลันมัก >grade 3 มีอาการเล็กน้อย (ปวดหัวเล็กน้อย, เวียนหัว, คลื่นไส้) แต่ ไม่มี organ damage — เหตุที่เปลี่ยนชื่อเพราะ “urgency” ทำให้เข้าใจผิดว่าต้องรีบลด BP จนเกิดการให้ยาฉีดจน BP ตกเร็วเกินไป

2. 🩻 การประเมิน End-Organ Damage

ก่อนตัดสินใจว่า emergency หรือ PSH ต้องประเมิน organ damage อย่างละเอียด (I B) ครอบ 5 ระบบ:

1. Cardiovascular — acute coronary syndrome, acute heart failure, aortic dissection
2. Renal — acute kidney injury
3. CNS — hypertensive encephalopathy, stroke, TIA, malignant hypertension
4. Retina — retinopathy (hemorrhage / papilledema)
5. Hematologic — hypertensive thrombotic microangiopathy (hemolysis + เกล็ดเลือดต่ำ — ดีขึ้นได้ด้วยการลด BP)

Investigation: creatinine + electrolyte, CBC, UA, POCUS, ECG, CXR, fundoscopy, cardiac troponin, TTE, CT angiography อก/ท้อง, CT/MRI สมองตามข้อบ่งชี้

3. 💊 การรักษา Hypertensive Emergency (RCPT 2024 ตารางที่ 41)

เริ่มทันทีด้วยยาฉีด IV ที่ออกฤทธิ์เร็วและปรับขนาดง่าย (I A) — เลือกยาตามชนิด organ damage จุดสำคัญคือเป้าและอัตราการลด ต่างกันตามอวัยวะ:

ภาวะทางคลินิก	เป้า BP	ระยะเวลา	ยาที่แนะนำ + หมายเหตุ
Acute coronary syndrome	SBP <140	เร็วที่สุด	Nitroglycerine, labetalol — อย่าลด SBP <110 หรือ DBP <60
Acute decompensated HF (cardiogenic pulmonary edema)	SBP <140	เร็วที่สุด	Nitroglycerine, nitroprusside • loop diuretic ตามจำเป็น
Malignant hypertension	ลด MAP ลง 20–25%	2–3 ชม.	Nicardipine, labetalol; ขั้นแรกไม่ได้ผล → nitroprusside
Acute stroke (ischemic/hemorrhagic)	ตามแนวทาง acute stroke (ดู Hypertension (Systemic Hypertension) กลุ่มโรคเฉพาะ)	ischemic: <185/110 ก่อน thrombolysis · sICH: SBP >180 → ลด
Hypertensive encephalopathy	ลด MAP ลง 20–25%	—	Nicardipine, labetalol; ขั้นแรกไม่ได้ผล → nitroprusside
Acute aortic disease (dissection)	SBP <120 และ HR <60	เร็วที่สุด	Esmolol, labetalol, nicardipine, nitroglycerine — อาจต้องใช้ 2 กลุ่มคุมทั้ง SBP และ HR

หลักคิดสำคัญ: aortic dissection คือภาวะเดียวที่ต้องลด BP เร็วและต่ำกว่าภาวะอื่น (SBP <120 + HR <60 ทันที) เพราะ shear stress (dP/dt) เป็นตัวขับการฉีกขาด — ต้องให้ beta-blocker ก่อน vasodilator เสมอ เพื่อกัน reflex tachycardia ที่จะเพิ่ม shear stress; ส่วนโรคอื่นลดแค่ 20–25% เพื่อคง cerebral/renal autoregulation

4. 🔄 การรักษา PSH (ตารางที่ 42)

ต้องมั่นใจก่อนว่า ไม่มี end-organ damage → ค้นหาและแก้ trigger (ความเครียด/วิตกกังวล, ยาที่เพิ่ม BP, ความเจ็บรุนแรง, ขาดยา, white-coat รุนแรง) (I B):

• ผู้ป่วยเครียด/วิตกกังวล → ให้พัก + ฝึกหายใจ + anxiolytic (IIb B)
• มีความเจ็บปานกลาง–รุนแรง → ระงับปวด (IIa B)
• ค่อยๆ ลด BP ใน 24–48 ชม. — ห้ามลดเร็ว (I B); เน้นยากินกลับบ้านและนัด follow-up 2–4 สัปดาห์ (I C)
• ผู้ป่วยที่มี CVD เสี่ยงสูง (HF, CAD, aortic disease, TIA/stroke) ควรคุมเข้มงวดกว่า — แต่ “เข้มงวด” หมายถึงวางแผนค่อยๆลดอย่างเหมาะสม ไม่ใช่การลดเร็วหรือ admit

🚨 STRICT AVOIDANCE / RED FLAGS

• อย่าลด BP เร็วเกินในคนที่ BP สูงมานาน — autoregulation ของสมอง/ไต/หัวใจ shift ไปขวา การลดเร็วทำให้เกิด watershed ischemia (cerebral infarct, MI, AKI) — emergency ทั่วไปลด MAP ≤20–25% ใน 1 ชม.แรก

• อย่าเข้าใจผิดว่า PSH = emergency — PSH ไม่มี organ damage จึง ห้ามให้ IV / ห้ามลด BP เร็ว; การให้ short-acting nifedipine SL คือความผิดคลาสสิก

• ห้าม nifedipine ใน acute ischemic stroke — ลด BP เร็วเกินควบคุม

• aortic dissection → beta-blocker ก่อน vasodilator เสมอ — ให้ vasodilator ก่อนจะเกิด reflex tachycardia เพิ่ม shear stress ดันฉีกลุกลาม

• เลี่ยง labetalol ใน severe pulmonary congestion (ตารางที่ 41 ระบุ)

🎯 High-Yield Recall

• Emergency = BP สูง + acute organ damage (ไม่จำเป็นต้อง grade 3) → IV ทันที · PSH = ไม่มี organ damage → ค่อยๆ ลดใน 24–48 ชม.
• เป้าทั่วไป: ลด MAP 20–25% ใน 1 ชม.แรก — ยกเว้น aortic dissection (ต่ำกว่าและเร็วกว่า) และ stroke (ตามแนวทาง stroke)
• ACS/ADHF → SBP <140 (NTG) · dissection → SBP <120 + HR <60 (esmolol) · encephalopathy/malignant → MAP ≤20–25% (nicardipine)
• ยา IV หลัก: nicardipine, labetalol, nitroglycerine, nitroprusside, esmolol
• Pitfall: อย่าลดเร็วใน chronic HT; ห้าม SL nifedipine; PSH ไม่ต้อง IV

🇹🇭 Thai availability — nicardipine, labetalol, nitroglycerine, sodium nitroprusside, esmolol, hydralazine IV มีในไทย (ตามโรงพยาบาลระดับตติยภูมิขึ้นไป) · nitroprusside ต้องระวัง cyanide toxicity เมื่อใช้นาน/ขนาดสูง

• 🔍 Verification status

  ✅ Searched & verified (26/07/2026) — นิยาม emergency/PSH (คำใหม่แทน urgency), ตารางที่ 41 (organ-specific IV targets: ACS SBP<140 & ไม่ต่ำกว่า 110/60, dissection SBP<120+HR<60, malignant/encephalopathy MAP≤20–25%/2–3ชม.), ตารางที่ 42 (PSH ลด BP 24–48ชม.), organ damage 5 ระบบ — ทั้งหมดจาก RCPT/Thai 2024 บทที่ 13 (ไฟล์ที่ผู้ใช้ upload)

  ⚠️ From source, not re-verified — dP/dt rationale ของ dissection เป็น mechanistic teaching (ไม่ได้ระบุตรงใน guideline)

  🔴 Flagged uncertain — ขนาดยา IV รายตัว (เช่น nicardipine/labetalol titration) อยู่ใน stroke section ของ guideline — เพจนี้เก็บเฉพาะ target/เลือกยา; ก่อนใช้จริงควร cross-check dose กับ order set / โรงพยาบาล