Adrenal Disorders
Based on PMK Board Review 2026 lecture transcript. เน้น Approach to Adrenal Incidentaloma, Glucocorticoid-induced AI, PPGL Genetic Screening, Cushing Syndrome diagnosis.
🧬 Etiology & Molecular Pathophysiology
Adrenal Cortex แบ่งเป็น 3 zones:
- Zona Glomerulosa → Aldosterone (regulated by RAAS)
- Zona Fasciculata → Cortisol (regulated by HPA axis)
- Zona Reticularis → Androgens (DHEAS)
Glucocorticoid-Induced Adrenal Insufficiency (GIAI):
Exogenous steroid → negative feedback ที่ Hypothalamus/Pituitary → ACTH ลด → Adrenal cortex atrophy ทั้ง 2 ข้าง + ลด DHEAS — Aldosterone ไม่ถูกกระทบ (regulated by RAAS เป็นหลัก)
PPGL (Pheochromocytoma/Paraganglioma) Genetics:
แบ่งเป็น 3 Clusters:
- Cluster 1 (Pseudohypoxic): SDH A/B/C/D, FH, VHL — Extra-adrenal บ่อย, dopaminergic, risk metastasis สูง
- Cluster 2 (Kinase signaling): RET, NF1, TMEM127, MAX — ส่วนใหญ่ adrenal, adrenergic/noradrenergic
- Cluster 3: MAML3, UBTF — หายาก
CAH — 17α-Hydroxylase Deficiency:
ไม่มี 17-OH precursors → DOC (11-deoxycorticosterone) และ Corticosterone สูง → Mineralocorticoid excess effect: Hypertension + Hypokalemia + No aldosterone — ทำให้ไม่มี sex hormone synthesis → 46XX: Sexual infantilism (primary amenorrhea, no secondary sex characteristics); 46XY: Under-virilized
🩺 Clinical Phenotypes & Advanced Nuances
Adrenal Incidentaloma: พบ 2–5% ของผู้ใหญ่ CT ช่องท้อง เพิ่มเป็น 7% ในคนอายุ 70 ปี diagnosis ส่วนใหญ่ 60–85% เป็น benign non-functioning adenoma
Mild Autonomous Cortisol Secretion (MACS):
วัด 1-mg overnight dexamethasone suppression test (DST): ถ้า morning cortisol >1.8 μg/dL = non-suppressed → MACS (ก่อนเรียก Subclinical Cushing) — มี metabolic risk แต่ไม่มี overt Cushing features
PPGL Features:
อาการ paroxysmal: Headache, sweating, palpitation, hypertension (“Rule of 10” เสียแล้ว: 10% bilateral, 10% malignant, 10% extra-adrenal, 10% hereditary — ปัจจุบัน hereditary สูงถึง 30%)
Glucocorticoid Risk Stratification (จาก lecture):
- Very High/High Risk: overt Cushing features / critically ill / prednisolone >5 mg/day นาน >4 weeks → replace + stress dose ได้เลยไม่ต้อง test
- Moderate Risk: prednisolone >5 mg/day แต่ <4 weeks (เช่น case: 1 MKD × 3 สัปดาห์ → ลดเหลือ 5 mg × 1 wk) → ประเมินด้วย morning cortisol
- Inhaled high dose: fluticasone >300–500 μg/day, budesonide >600–800 μg/day
- ปัจจัยที่มีผลต่อ HPA suppression: ชนิด/dose/ระยะเวลา/รูปแบบ (PO/IV/IM ดูดซึม systemic; topical/intra-articular ก็ได้). ความแรงของยา: hydrocortisone ×1 → prednisolone ×4 → dexamethasone ×25 (half-life ยาว, กด immune มาก)
🩻 Advanced Diagnostics & Formal Criteria
Adrenal Incidentaloma Work Up:
| Step | วิธี | Criteria |
|---|---|---|
| 1. ประเมิน malignancy risk | Unenhanced CT Hounsfield unit (HU) | ≤0 HU: ไขมัน (บ่งชี้ adenoma); −10–20: สงสัย; >20: สงสัยมาก |
| 2. Exclude Pheo | Fractionated plasma/urine metanephrines | ทำก่อน biopsy เสมอ |
| 3. Screen MACS | 1-mg overnight DST | Morning cortisol >1.8 μg/dL = positive |
| 4. Screen PA | Plasma Aldosterone/Renin ratio | ถ้ามี hypertension/hypokalemia |
| 5. Malignancy indicator | Size >4 cm หรือ HU 10–20 หรือ HU >20 | พิจารณา FDG-PET หรือผ่าตัด |
PPGL Genetic Panel (11 genes):
SDHA/B/C/D, VHL, RET, NF1, TMEM127, MAX, FH, H3.3
- SDHB: สูงสุด metastasis risk ใน Cluster 1
- VHL: Bilateral adrenal, young onset; MEN2A: RET → Bilateral pheo บ่อย
Cushing Syndrome Diagnosis (2 of 4 tests):
- 1-mg overnight DST
- Late-night salivary cortisol
- 24-hour urine free cortisol (UFC)
- 2-day low-dose DST
F/U: ACTH level → ACTH-dependent (>20 pg/mL) vs independent (<10 pg/mL) → imaging accordingly
Cortisol Interpretation (New Immunoassay thresholds):
- new-generation immunoassay (รุ่นใหม่) sensitive ขึ้น → cut-off ลดจาก 14.5–15 μg/dL:
- Non-critically ill: morning cortisol <3.6 μg/dL → AI confirmed
- Critically ill: random cortisol <16.3 μg/dL → สงสัย AI (ปรับลงจากเดิม∼20 μg/dL)
- รบกวนการแปลผล (ออกสอบ): ต้องหยุด prednisolone 1–2 วันก่อนเจาะ morning cortisol (half-life 12–36 h); hydrocortisone half-life สั้น หยุดวันเดียวได้. ยารบกวนการแปลผล: enzyme inhibitor (azole, clarithromycin, ARV/cobicistat) → cortisol สูงปลอม; enzyme inducer (rifampicin, phenytoin, carbamazepine) → metabolize steroid เร็วขึ้น
💊 Management & Pharmacodynamics
Adrenal Incidentaloma:
- HU <10: ไม่ต้อง investigate เพิ่ม
- HU 10–20 + size <4 cm + hormonal normal: F/U CT 6–12 เดือน
- HU >20 หรือ size >4 cm → พิจารณาผ่าตัด
- Biopsy: ทำเฉพาะเมื่อสงสัย metastasis และ exclude Pheo/ACC แล้ว
GIAI — Steroid Tapering & Stress Dosing:
- Prednisolone half-life 12–36 h → หยุดยา 1–2 วันก่อน check morning cortisol
- Hydrocortisone replacement: 15–25 mg/day (10 mg เช้า, 5 mg บ่าย, 2.5–5 mg เย็น) แล้วค่อย taper
Stress-dose glucocorticoid (2024 ESE/Endocrine Society joint guideline)
ให้ hydrocortisone เพิ่มจาก maintenance ตามระดับ stress · hydrocortisone เป็นตัวเลือกแรกเพราะมีทั้ง gluco และ mineralocorticoid activity ที่ stress dose
- Adrenal crisis — hydrocortisone 100 mg IV หรือ IM ทันที แล้วต่อ continuous infusion 200 mg/24 ชม. หรือ 50 mg IV q6h ร่วมกับ IV fluid resuscitation · ให้ยาทันทีไม่ต้องรอผล cortisol เจาะ random cortisol กับ ACTH ไว้ก่อนได้ถ้าไม่ทำให้ช้า
- Sick day rule (เจ็บป่วยเล็กน้อยที่บ้าน มีไข้) — เพิ่ม oral hydrocortisone เป็น 2 ถึง 3 เท่า ของ maintenance นาน 2 ถึง 3 วันจนหาย · ใช้กับผู้ที่กิน replacement dose ไม่ใช่ immunosuppressive dose สูง · กินไม่ได้จากอาเจียนหรือถ่ายเหลว ให้เปลี่ยนเป็น parenteral
- หัตถการและผ่าตัด แบ่งตามความหนักของ stress
- Minor (local anesthesia เช่น dental, hernia, colonoscopy) — เพิ่ม oral dose วันผ่าตัด หรือ hydrocortisone 25 mg IV ครั้งเดียว
- Moderate (เช่น cholecystectomy, joint replacement) — hydrocortisone 50 mg IV ตอน induction แล้ว 25 mg IV q8h × 24 ชม. แล้วกลับสู่ maintenance
- Major (เช่น open heart, esophagectomy, major abdominal) — hydrocortisone 100 mg IV ตอน induction แล้ว infusion 200 mg/24 ชม. หรือ 50 mg IV q8h นาน 24 ถึง 48 ชม. แล้ว taper ลงครึ่งต่อวันจนถึง maintenance
- หลักที่ใช้จริง เมื่อ hydrocortisone ≥50 mg/วัน mineralocorticoid เพียงพอ ไม่ต้องให้ fludrocortisone ในช่วง high dose ค่อยเติมกลับเมื่อต่ำกว่า 50 mg/วัน ใน primary AI · dexamethasone 4 mg ใช้แทนได้เมื่อไม่มี hydrocortisone หรือยังต้องเจาะ cortisol เพื่อวินิจฉัย เพราะไม่รบกวน assay แต่ไม่มี mineralocorticoid activity · taper กลับ maintenance เมื่อ stress หมด โดยทั่วไปภายใน 48 ถึง 72 ชม. หลังผ่าตัด
PPGL:
- ผ่าตัด เป็น curative intent
- ก่อนผ่าตัด ต้อง α-blocker (พันผะโลสอเมน) 10–14 วันก่อน จิงค่อย β-blocker
17α-Hydroxylase Deficiency:
- Glucocorticoid replacement (Hydrocortisone) → suppress ACTH → ลด DOC → แก้ HTN + Hypokalemia
- Hormone replacement ตาม sex karyotype
📚 Landmark Trials & Literature
| Trial/Study | Key finding |
|---|---|
| EURINE-ACT (European Adrenal Incidentaloma) | กำหนด European guidelines หลักสำหรับ incidentaloma management |
| MACS study (Bancos 2023) | MACS เพิ่ม risk DM, HTN, osteoporosis; adrenalectomy ลด metabolic comorbidities |
| PPGL Genetic Consortium | Hereditary PPGL สูงถึง 30–35%; แนะนำ genetic testing ทุกราย |
🖼️ Visual Reference
