Hypertensive emergency
🃏 Order set for Hypertensive Crises (Emergency & PSH)
What to review
- นิยาม: SBP >180 mmHg (หรือ DBP >120) + acute end-organ damage — แตกต่างจาก urgency (ไม่มี end-organ damage)
- End-organ assessment: Brain (encephalopathy, stroke, ICH), Heart (ACS, acute HF, aortic dissection), Kidney (AKI — ดู Cr/UA), Eye (grade 3-4 retinopathy)
- Target BP reduction: ลดไม่เกิน 25% ใน 1 ชั่วโมงแรก (ระวัง autoregulation loss → ischemia), จากนั้น <160/100 ใน 2-6h, <140/90 ใน 24-48h
- ข้อยกเว้น: Aortic dissection → SBP <120 ภายใน 20 นาที; Ischemic stroke (ไม่ tPA) → ลดเฉพาะถ้า >220/120; ก่อน tPA → <185/110; Acute pulmonary edema → ลดเร็วได้ด้วย NTG
- ค้นหาสาเหตุ: ขาดยา, ปวด, renal artery stenosis, pheochromocytoma, cocaine/amphetamine, pre-eclampsia
- อาการนำ: ปวดศีรษะรุนแรง, ตามัว, chest pain, dyspnea, neurological deficit → ชี้ target organ
🕐 One-Day Orders
🔬 Investigation
- CBC, BMP (Cr, BUN, electrolytes)
- Urinalysis (proteinuria, RBC casts = renal involvement)
- Troponin, CK-MB (rule out ACS)
- ECG (LVH, ischemia, strain pattern)
- CXR (pulmonary edema, aortic widening)
- CT brain non-contrast (ถ้ามี neurological symptoms)
- CT aorta with contrast (ถ้าสงสัย aortic dissection)
- LFT (hepatic involvement)
💊 Medication
- Monitor BP q5-15 นาที (invasive arterial line ถ้า hemodynamic instability)
- IV antihypertensives (เลือกตาม clinical presentation):
- Standard/encephalopathy: Labetalol 20 mg IV slow push → ซ้ำ q10 min (max 300 mg) หรือ infusion 1-2 mg/min
- Acute pulmonary edema: Nitroglycerin (NTG) IV 5-10 mcg/min → titrate ขึ้น q5 min
- ACS + HTN: NTG + Labetalol
- Aortic dissection: Esmolol 500 mcg/kg bolus → 50-200 mcg/kg/min + NTG
- Cocaine-induced: Phentolamine 5-10 mg IV (ห้าม beta-blocker อย่างเดียว)
- ICH: Labetalol IV หรือ Nicardipine IV 5 mg/hr → titrate
- Oxygen ถ้า SpO2 <94%
- Foley catheter: strict I&O monitoring
- NPO ถ้า consciousness ลดลง/อาเจียน
🔁 Continuous Orders
🔬 Investigation
- BP trend monitoring q1-2h — document ทุก session
- Repeat troponin ที่ 3-6h ถ้า initial negative + clinical suspicion
- Repeat Cr/BUN ทุกวัน (monitor AKI recovery)
- Repeat UA 24-48h (ดู resolution proteinuria/casts)
- Fundoscopy (grade hypertensive retinopathy)
- Echo ถ้าสงสัย LV dysfunction หรือ aortic regurgitation
💊 Medication
- Transition เป็น oral เมื่อ BP on target + tolerating PO:
- Amlodipine 5-10 mg PO OD (first choice)
- Enalapril 5-10 mg PO BD หรือ Losartan 50-100 mg PO OD (ถ้าไม่มี bilateral renal artery stenosis/AKI)
- Metoprolol succinate 25-50 mg PO OD (ถ้าต้องการ HR control / post-ACS)
- Hydralazine 25-50 mg PO q6-8h (alternative)
- ลด IV antihypertensive ทีละน้อย เมื่อ oral ออกฤทธิ์แล้ว (overlap ≥2h)
- แก้ไขสาเหตุ: restart/adjust ยาเดิม, แก้ pain, secondary HTN workup
- Consult: Nephrology ถ้า renal involvement; Cardiology ถ้า ACS/dissection; Neurology ถ้า stroke/ICH