Seizure & Epilepsy
Source: บรรยาย PMK Board Review — Seizure (Dx/Ix, epilepsy syndrome, management, emergency) | ขยายความจาก ILAE | สืบค้น: 28 มิ.ย. 2569
🎯 วินิจฉัย epilepsy — 3 step: (1) Event นี้ชักจริงหรือไม่ (epileptic vs non-epileptic) (2) ถ้าชักจริง — มีสาเหตุไหม (provoked = acute symptomatic vs unprovoked) (3) frequency — เข้าเกณฑ์ epilepsy ไหม
🧬 Etiology & Molecular Pathophysiology
Seizure = excessive synchronous neuronal discharge → จาก imbalance ระหว่าง excitation (glutamate/NMDA) กับ inhibition (GABA). Epilepsy = มีแนวโน้มชักซ้ำ (enduring predisposition)
Acute symptomatic (provoked) seizure — จาก CNS insult ที่รุนแรงพอ + ใกล้ชิดกับ event:
- Metabolic รุนแรง (เช่น hyponatremia <115, hypoglycemia, hypocalcemia, uremia)
- Acute stroke, CNS infection, head trauma, drug/alcohol withdrawal
- ต้องสัมพันธ์เวลาใกล้ชิดกับ insult — ไม่ถือเป็น epilepsy (recurrence risk ต่ำถ้าแก้สาเหตุ)
🩺 Clinical Phenotypes & Advanced Nuances
Step 1: Epileptic vs Non-epileptic event
แยกจาก syncope, cataplexy, TIA — ดู 4 key:
| Feature | Seizure | Convulsive syncope | Cataplexy |
|---|---|---|---|
| Trigger | ไม่ค่อยมี | ยืนนาน/เจ็บ/เห็นเลือด | Strong emotion (หัวเราะ) |
| ลำดับ event | เกร็งก่อน → ล้ม | Loss of tone ก่อน → ล้ม → อาจเกร็งตาม | Loss of tone (ไม่ค่อยเกร็ง) |
| Jerk | Synchronous symmetric, หลายครั้ง | Multiple jerky, ไม่ sync (<10 ครั้ง) | ไม่ค่อยมี jerk |
| Pro/post-drome | มี aura + postictal confusion นาน | Prodrome สั้น (หน้ามืด/มือเย็น) → fully alert <30 วิ | ไม่มี prodrome, รู้ตัวดีตลอด |
Cataplexy = อยู่ใน narcolepsy spectrum; TIA มาด้วย LOC/convulsion ได้น้อย — มักอยู่ใน choice
Step 3: เกณฑ์ Epilepsy (ILAE)
วินิจฉัย epilepsy ถ้ามีข้อใดข้อหนึ่ง:
- ≥ 2 unprovoked seizure ห่าง >24 ชม.
- 1 unprovoked seizure + recurrence risk ≥ 60% ใน 10 ปี (เช่น มี epileptiform EEG, structural lesion, abnormal imaging)
- วินิจฉัย epilepsy syndrome
Epilepsy Syndrome ที่ออกบ่อย
- Juvenile Myoclonic Epilepsy (JME): วัยรุ่น, myoclonic jerk ตอนเช้า (ทำของหล่น), กระตุ้นด้วย sleep deprivation/ไฟกะพริบ → GTC; EEG 4–6 Hz polyspike-wave; หลีก carbamazepine/phenytoin (ทำให้ myoclonus แย่); Rx = valproate (หญิง → levetiracetam/lamotrigine)
- Temporal Lobe Epilepsy (TLE): focal seizure with aura (epigastric rising, déjà vu), automatism; mesial temporal sclerosis; ดื้อยา → surgery candidate
🩻 Advanced Diagnostics & Formal Criteria
Investigation
- EEG: สนับสนุน dx + classify; sleep-deprived/prolonged เพิ่ม yield
- MRI brain (epilepsy protocol): หา structural cause (ดีกว่า CT สำหรับ epilepsy work-up)
- ตรวจ metabolic: glucose, Na, Ca, Mg, renal/liver function (แยก provoked)
- ถ้า first seizure + สงสัย CNS infection → LP (หลัง exclude mass/ไม่มี contraindication)
ระดับ metabolic ที่รุนแรงพอจะชัก (ตัวอย่าง)
- Hyponatremia: มัก < 115 mEq/L ถึงจะชักในสมอງปกติ
- Hypoglycemia, hypocalcemia, severe uremia, hyperosmolar state
💊 Management & Pharmacodynamics
เลือก antiseizure medication (ASM) ตาม seizure type
| Seizure type | First-line | หลีก |
|---|---|---|
| Focal | Lamotrigine, levetiracetam, carbamazepine, oxcarbazepine | — |
| Generalized (GTC) | Valproate, lamotrigine, levetiracetam | — |
| Absence | Ethosuximide, valproate | carbamazepine, phenytoin (ทำแย่) |
| Myoclonic (JME) | Valproate, levetiracetam | carbamazepine, phenytoin, gabapentin |
Special issues
- หญิงวัยเจริญพันธุ一: เลี่ยง valproate (NTD, ลด IQ), enzyme-inducer (ลดระดับ OCP); ปลอดภัยสุด = lamotrigine/levetiracetam + folate; vitamin K ก่อนคลอด
- ถอน ASM: พิจารณาถ้าไร้ชัก ≥ 2 ปี + EEG/MRI ปกติ (ค่อยๆ taper)
- HLA-B*1502: ตรวจก่อนให้ carbamazepine ในคนไทย/เอเชีย (เสี่ยง SJS/TEN)
Status Epilepticus (emergency)
- นิยาม: ชัก ≥ 5 นาที หรือ ชักซ้ำไม่ฟื้นระหว่าง
- Stabilization (0–5 min): ABC, glucose, thiamine
- First-line (5–20 min): Benzodiazepine — IV lorazepam/diazepam หรือ IM midazolam
- Second-line (20–40 min): IV levetiracetam / valproate / (fos)phenytoin
- Refractory (>40 min): anesthetic infusion (midazolam/propofol) + EEG monitoring + intubate
📚 Landmark Trials & Literature
| Trial | Key finding |
|---|---|
| ESETT | Levetiracetam = fosphenytoin = valproate ใน benzodiazepine-refractory SE (ประสิทธิภาพไม่ต่าง) |
| RAMPART | IM midazolam ≥ IV lorazepam ใน prehospital SE |
| SANAD | Lamotrigine ดีสำหรับ focal; valproate ดีสำหรับ generalized |
| ILAE 2014 definition | Epilepsy = ≥2 unprovoked >24h หรือ 1 + recurrence ≥60% |
🖼️ Visual Reference