VT / Wide-Complex Tachycardia (Ventricular Tachycardia, WCT Differentiation & Management)
Source: 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of SCD (Zeppenfeld K et al., Eur Heart J 2022;43(40):3997–4126) + 2025 AHA ACLS (Circulation 2025). Fellowship-level EP monograph. Companion to 🫀 Tachyarrhythmia — Overview & Acute Management และ ⚡ Arrhythmia (board review).
1. 🧬 Etiology & Molecular Pathophysiology
VT เกิดจาก mechanism ที่แตกต่างกันตาม substrate ของหัวใจ ซึ่งส่งผลโดยตรงต่อการเลือก therapy
Scar-related reentry เป็น mechanism ที่พบบ่อยที่สุดของ monomorphic VT ในผู้ป่วย structural heart disease โดยเฉพาะ post-MI เนื่องจาก myocardial scar สร้าง zones ของ surviving myocyte bundles ที่แทรกอยู่ในเนื้อ fibrosis ทำให้เกิด channels ที่มี slow conduction และ anisotropic conduction เมื่อ premature beat มากระตุ้นในจังหวะที่มี unidirectional block impulse จะวนกลับผ่าน slow-conducting channel เกิดเป็น fixed anatomical reentry circuit ที่ทำให้ VT มี morphology คงที่ (monomorphic) และเป็น substrate หลักของ catheter ablation
Idiopathic VT ในหัวใจที่ structurally normal เกิดจาก mechanism ที่ต่างออกไป โดย RVOT/LVOT VT เกิดจาก cAMP-mediated triggered activity ผ่าน DADs ที่ไวต่อ catecholamine และ adenosine ในขณะที่ fascicular VT (Belhassen VT) เกิดจาก reentry ที่เกี่ยวข้องกับ Purkinje network บริเวณ left posterior fascicle ซึ่งไวต่อ verapamil อย่างจำเพาะ ที่สำคัญ fascicular VT อาจมี QRS ค่อนข้างแคบ (~120–140 ms) เนื่องจาก origin ใกล้ conduction system อาจถูกเข้าใจผิดว่าเป็น SVT
Polymorphic VT / torsades de pointes เกิดจาก triggered activity ที่ขับเคลื่อนด้วย EADs ในภาวะ prolonged repolarization (long QT) จาก reactivation ของ L-type Ca²⁺ current ช่วง phase 2/3 ของ action potential ส่วน polymorphic VT ใน acute ischemia เกิดจาก heterogeneity ของ repolarization และ injury current ทำให้ conduction ไม่เสถียรและ morphology ของ QRS เปลี่ยนตลอด
Genetic channelopathies (congenital LQTS, Brugada, CPVT) เป็น substrate ที่ไม่มี structural abnormality แต่มี ion channel dysfunction — CPVT เกิดจาก mutation ของ RyR2 หรือ CASQ2 ทำให้เกิด abnormal Ca²⁺ release จาก sarcoplasmic reticulum ขณะ adrenergic stimulation → bidirectional VT
2. 🩺 Clinical Phenotypes & Advanced Nuances
VT นิยามตาม 2022 ESC ว่าเป็น ≥ 3 consecutive beats ที่ rate > 100 bpm กำเนิดจาก ventricle โดยเป็นอิสระจาก atrial และ AV nodal conduction
| Type | นิยาม (2022 ESC) |
|---|---|
| NSVT | Run ต่อเนื่อง 3 beats ถึง < 30 sec |
| Sustained MVT (SMVT) | VT ต่อเนื่อง ≥ 30 sec หรือต้อง intervention, QRS morphology คงที่ |
| Polymorphic VT (PVT) | QRS morphology เปลี่ยนตลอด |
| Bidirectional VT | Frontal QRS axis สลับ beat-to-beat (digoxin toxicity, CPVT) |
| Electrical storm | VT/VF ≥ 3 episodes ใน 24 ชม. ที่ต้อง intervention |
Nuance สำคัญที่สุด: WCT ต้องถือเป็น VT จนกว่าจะพิสูจน์เป็นอื่น เนื่องจาก VT เป็นสาเหตุของ WCT ประมาณ 80% และการรักษาผิด (ให้ CCB ใน VT) อาจ fatal โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มี history ของ structural heart disease หรือ prior MI ซึ่งเพิ่ม pretest probability ของ VT อย่างมาก
3. 🩻 Advanced Diagnostics & Formal Criteria
การแยก VT ออกจาก SVT with aberrancy อาศัย ECG criteria ที่สะท้อน electrophysiology พื้นฐาน
Features ที่บ่งชี้ VT อย่างจำเพาะ ได้แก่ AV dissociation (atrium และ ventricle เต้นเป็นอิสระ — hallmark ที่จำเพาะที่สุดของ VT), capture beats และ fusion beats (supraventricular impulse หลุดผ่านลงมา capture/fuse — ยืนยัน independent ventricular activity), extreme/northwest axis (−90° ถึง ±180°), precordial concordance (QRS ทุก lead V1–V6 ทิศเดียวกัน) และ QRS กว้างมาก (> 140 ms RBBB, > 160 ms LBBB)
Brugada algorithm — stepwise: absence of RS ใน precordial leads → RS interval > 100 ms → AV dissociation → morphology V1/V6. Vereckei aVR algorithm — อาศัย aVR lead เดียว: initial R wave, initial r/q width, Vi/Vt ratio
ในผู้ป่วย SMVT ครั้งแรก 2022 ESC แนะนำ workup หา structural heart disease — echocardiography, coronary evaluation และโดยเฉพาะ cardiac MRI with late gadolinium enhancement (LGE) ที่ช่วยระบุ scar substrate และมีนัยต่อการตัดสินใจ ICD ใน DCM
4. 💊 Management & Pharmacodynamics
(2022 ESC Guidelines for Ventricular Arrhythmias & Prevention of SCD — Eur Heart J 2022; ร่วม 2025 AHA ACLS — Circulation 2025)
► Acute — Unstable VT (มี pulse)
- Synchronized cardioversion ทันที; energy biphasic 120–200 J แล้ว escalate
- Pulseless VT / VF / polymorphic VT → unsynchronized defibrillation (max energy) + ACLS
► Acute — Stable regular monomorphic WCT/VT (2025 AHA)
- IV procainamide, amiodarone หรือ sotalol อาจพิจารณา (COR 2b); ใน stable SMVT ที่ hemodynamics ทน 2022 ESC ระบุ synchronized cardioversion เป็น first-line หาก anesthesia risk ต่ำ
- Procainamide — Class IA, block fast Na⁺ channel (phase 0) + ยืด repolarization; PROCAMIO → adverse event น้อยกว่า amiodarone
- Amiodarone — multi-channel (Na⁺/K⁺/Ca²⁺ block + β blockade), เหมาะใน SHD/depressed LVEF
- IV adenosine อาจพิจารณาใน stable regular monomorphic WCT เพื่อ treatment/diagnosis หาก etiology ไม่ชัด (COR 2b)
- ข้อห้ามเด็ดขาด (COR 3: Harm): ห้าม verapamil/diltiazem ใน WCT → hemodynamic collapse ใน VT
► Acute — Polymorphic VT / Torsades
- แก้ reversible cause; magnesium sulfate IV + potassium repletion สำหรับ TdP
- Acquired LQTS + recurrent TdP → isoproterenol หรือ transvenous overdrive pacing (เพิ่ม HR → QT สั้นลง → ลด EAD window)
- SHD-related polymorphic VT → beta-blocker (non-selective) + IV amiodarone + แก้ ischemia
► Electrical storm — 2022 ESC ใช้ comprehensive algorithm ตาม arrhythmia (poly vs mono) และ substrate; multidimensional: sedation (ลด sympathetic tone), beta-blocker, AAD, ICD reprogramming, catheter ablation, autonomic modulation, mechanical circulatory support
► Long-term / definitive
- Catheter ablation = first-line (Class I) สำหรับ symptomatic idiopathic VT/PVC จาก RVOT และ left fascicles และ PVC-related cardiomyopathy — การยกระดับสำคัญใน 2022 ESC
- ICD secondary prevention (SCD survivor, hemodynamically significant sustained VT) + primary prevention ตาม LVEF/substrate; 2022 ESC เน้น CMR-LGE ใน DCM และ genotype (LMNA, PLN, FLNC, RBM20 = high-risk)
- Fascicular VT → verapamil-sensitive, ตอบสนอง verapamil และ ablation ดี
- Idiopathic VT ในหญิงตั้งครรภ์ → oral metoprolol, propranolol หรือ verapamil
5. 📚 Landmark Trials & Literature
- Zeppenfeld K et al. 2022 ESC Guidelines for management of ventricular arrhythmias and prevention of SCD. Eur Heart J. 2022;43(40):3997–4126 — ยกระดับ catheter ablation เป็น first-line ใน idiopathic VT + refine ICD indication ด้วย CMR/genotype
- PROCAMIO (Ortiz M et al., Eur Heart J 2017) — IV procainamide vs amiodarone ใน stable WCT; procainamide adverse event น้อยกว่า + termination rate สูงกว่า
- VANISH (Sapp JL et al., NEJM 2016) — ischemic CM + ICD + VT: catheter ablation ดีกว่า escalation ของ AAD ในการลด composite outcome
- VANISH2 (Sapp JL et al., NEJM 2025) — RCT ล่าสุด catheter ablation first-line vs AAD ใน ischemic CM VT — สนับสนุน ablation ลำดับต้น
- SCD-HeFT (Bardy GH et al., NEJM 2005) — ICD ลด all-cause mortality ใน primary prevention HF (LVEF ≤ 35%)
- MADIT-II (Moss AJ et al., NEJM 2002) — prophylactic ICD ใน post-MI + LVEF ≤ 30%
⚠️ Reference เพื่อการศึกษา — decision ICD/ablation/AAD จริงต้องปรึกษา EP/cardiology และปรับตาม local protocol โดยเฉพาะ acute WCT ที่ diagnosis ไม่ชัด