Seizure
🃏 Order set for Seizure & Epilepsy
What to review
- Seizure type — focal (aware/impaired awareness) vs generalized (tonic-clonic, absence, myoclonic); focal onset → lateralizing sign, post-ictal Todd’s palsy
- First seizure vs recurrent — first seizure: risk recurrence ~40% ใน 2 ปี; recurrent = epilepsy
- Duration + status epilepticus — seizure ≥5 นาที หรือ ≥2 seizures ไม่ฟื้นตัวระหว่างกัน = status epilepticus → ต้องรักษาทันที (mortality >20% ถ้าไม่รักษา)
- Precipitating cause (VITAMINS mnemonic) — Vascular (stroke), Infection (meningitis, encephalitis), Trauma, Autoimmune, Metabolic (Na, glucose, Ca, Mg, hepatic, uremia), Idiopathic, Neoplasm, Substance (alcohol withdrawal, drug toxicity/overdose)
- Post-ictal state — confusion, Todd’s palsy (focal weakness) — ห้ามวินิจฉัย seizure type จาก post-ictal ลำพัง
- ประวัติ AED + compliance — ผู้ที่มี epilepsy เคยได้ AED ไหม? ลืมกินหรือไม่? ระดับยา
- Vital signs + oxygenation — hypoxia, hypoglycemia → correctable causes ก่อน AED
🕐 One-Day Orders
🔬 Investigation
- DTX stat — hypoglycemia เป็น correctable cause; ถ้า <60 mg/dL → 50%DW 50 mL IV
- CBC, electrolytes (Na, K, Ca, Mg), BUN, Cr, glucose, LFT
- AED drug level ถ้าใช้ phenytoin, valproate, carbamazepine, phenobarbital
- Toxicology screen (urine + serum) ถ้าสงสัย substance
- 12-lead ECG — Brugada, long QT (syncope mimic + cardiac cause)
- CT brain non-contrast — mass, hemorrhage, stroke (ทำทุก new-onset seizure ใน adult หรือ focal onset)
- MRI brain (DWI + FLAIR + coronal hippocampal) — more sensitive for cortical dysplasia, hippocampal sclerosis, lesion
- LP (CSF analysis) ถ้าสงสัย CNS infection (fever + meningismus + immunocompromised)
- EEG — ถ้า status epilepticus, non-convulsive SE สงสัย, หรือ epilepsy workup
💊 Medication
- [Status epilepticus — กำหนด time zero = onset seizure]
- 0–5 นาที (ถ้ายังไม่หยุด): Diazepam 10 mg IV slow push (หรือ 5 mg/kg PR ถ้าไม่มี IV) — Midazolam 10 mg IM ก็ได้
- 5–20 นาที (ถ้ายังไม่หยุด): Levetiracetam 60 mg/kg IV (max 4,500 mg) ใน 15 นาที หรือ Valproate 40 mg/kg IV ใน 15 นาที หรือ Phenytoin 20 mg/kg IV ≤50 mg/min (NCS 2016 guideline)
- 20–40 นาที (refractory): Phenobarbital 15 mg/kg IV หรือ Anesthetic agents (Propofol/Midazolam/Thiopental) + intubation + ICU
- [Non-SE first seizure] — stabilize, find/treat cause; เริ่ม AED ถ้า risk recurrence สูง
- O₂ เพื่อรักษา SpO₂ ≥94%; lateral position ป้องกัน aspiration
- Seizure precautions: padded bedrails, suction ready, NPO ช่วง post-ictal
🔁 Continuous Orders
🔬 Investigation
- EEG ภายใน 24 ชม. ถ้า status epilepticus หรือ non-convulsive SE — monitor burst-suppression
- Serial neurological assessment — level of consciousness, focal deficit (Todd’s palsy resolution)
- MRI brain ถ้ายังไม่ได้ — better structural detail ภายใน 24–48 ชม.
- ติดตาม electrolytes, glucose ถ้า metabolic cause
💊 Medication
- Long-term AED ถ้าตัดสินใจเริ่ม:
- Levetiracetam (Keppra) 500 mg bid — broad spectrum, ไม่มี DDI, renal-excreted; side effect: irritability
- Valproate 500 mg bid — effective generalised epilepsy; ห้ามหญิงวัยเจริญพันธุ์ (teratogenic)
- Lamotrigine 25–50 mg OD — focal epilepsy; titrate ช้า (SJS risk ถ้าเร็ว)
- Carbamazepine 200 mg bid — focal, trigeminal neuralgia
- [Status epilepticus recovery]: ต่อ AED ทาง IV จนเป็น PO; ICU monitoring ≥24 ชม.
- Driving restriction counseling — ห้ามขับรถจนกว่าจะ seizure-free ตาม local law (ปกติ 6 เดือน–1 ปี)
- Neurology/Epileptology referral สำหรับ long-term management