Post-op Oliguria (Explore Laparotomy)
🏥 Clinical Context
เป็น workflow เฉพาะ post-operative oliguria หลัง exploratory laparotomy ซึ่งมี unique considerations ต่างจาก AKI ทั่วไป โดยเฉพาะคือความเสี่ยงของ Abdominal Compartment Syndrome (ACS) เป็น cause ที่ต้อง rule out ก่อน นิยาม oliguria = UO < 0.5 mL/kg/hr เกิน 1 ชั่วโมง
📍 Step-by-Step Approach
Step 1 — Rule Out Post-renal (1 นาที)
- ดู Foley: kinked, clogged, หลุด?
- Flush catheter ด้วย NSS 30–50 mL → ถ้า urine ออกทันที = ปัญหาที่ catheter จบ
Step 2 — Rule Out ACS (Unique ใน explore lap)
เนื่องจาก IAP ที่สูงจะ compress renal vein และ renal artery โดยตรง รวมถึงลด venous return ทำให้ CO ลด ส่งผลให้ renal perfusion ลดลงสองทาง
- วัด bladder pressure ผ่าน Foley catheter
- IAP ≥ 20 mmHg + new organ dysfunction = ACS → decompressive laparotomy / open abdomen
- ห้าม push fluid ต่อ ใน ACS เพราะจะยิ่งเพิ่ม IAP
Step 3 — ประเมิน Fluid Responsiveness
- ดู MAP, lactate, mottling, HR, capillary refill
- MV mandatory + ไม่มี arrhythmia + Vt ≥ 8 mL/kg → ดู PPV (≥ 12% = responsive)
- ไม่อยู่บน MV / มี spontaneous effort → ทำ PLR (ΔCO/ΔVTI ≥ 10% = responsive)
- ตรวจ VExUS — ถ้า grade 3 → อย่า push fluid แม้ responsive
Step 4 — ถ้า Fluid Responsive → Fluid Challenge
- Balanced crystalloid (Plasmalyte/LR) 250–500 mL ใน 15–30 นาที
- Re-assess UO + hemodynamics หลังให้ครบ
Step 5 — Euvolemic/Hypervolemic + UO ยังน้อย
- MAP < 65 → เพิ่ม norepinephrine (first line vasopressor) เพื่อรักษา renal perfusion pressure — ไม่ใช่ให้ fluid ต่อ
- Review septic source — post-op explore lap มักมี intra-abdominal infection → ตรวจ cultures, antibiotics coverage
- Furosemide ไม่ได้ช่วย AKI — ให้ได้เพื่อ fluid overload management เท่านั้น ไม่ใช่เพื่อ “เรียก urine” ใน prerenal AKI
Step 6 — ไม่ดีขึ้น → Investigate
- BUN, Cr, urine Na, FENa, urine osmolality
- FENa < 1% = prerenal ยังมีอยู่; FENa > 2% = intrinsic AKI เริ่มแล้ว
- KDIGO AKI criteria — Cr rise ≥ 0.3 mg/dL ใน 48 ชม. หรือ ≥ 1.5x baseline ใน 7 วัน หรือ UO < 0.5 mL/kg/hr ≥ 6 ชม. → stage 1/2/3
- AKI stage 3 + fluid overload → พิจารณา CRRT
🚨 Priority Summary
Foley → ACS (bladder pressure) → Fluid responsiveness → MAP/vasopressor → ไม่ใช่ furosemide วันแรก
เชื่อมโยงไป Fluid Responsiveness monograph สำหรับ dynamic parameter details