VTE (DVT & Pulmonary Embolism)
Source: SNC9 (Vascular disease) digest — verified ต่อ 2019 ESC/ERS Acute Pulmonary Embolism Guideline + DOAC labeling. Chronic sequela CTEPH ดู Pulmonary Hypertension; ยา DOAC/VKA รายละเอียดดู Anticoagulant Therapy
Acute Pulmonary Embolism (PE) = ลิ่มเลือด (มักจาก DVT ขา — VTE spectrum เดียวกัน) หลุดไปอุด pulmonary artery → ↑RV afterload เฉียบพลัน → RV strain/failure → ตัวการหลักของการเสียชีวิต
1. 🧬 Pathophysiology — RV Failure Spiral
ลิ่มอุด PA → ↑PVR/RV afterload เฉียบพลัน → RV dilatation → septal bowing เข้า LV + TR → ↓LV preload → ↓CO/↓systemic BP → ↓RV coronary perfusion → RV ischemia → ↓RV contractility → วนซ้ำ → obstructive shock → death. RV ที่ไม่เคยปรับตัว (thin-walled) ทน afterload เฉียบพลันได้แค่ ~mPAP 40 → decompensate
2. 🩻 Diagnosis
- ประเมิน hemodynamic stability ก่อน — ถ้า unstable → ถือเป็น high-risk เข้าสู่ emergency pathway ทันที
- Stable + สงสัย → clinical probability (Wells / revised Geneva):
- Low/intermediate หรือ “PE unlikely” → D-dimer (ใช้ age-adjusted cutoff = อายุ×10 ถ้า >50 ปี); ปกติ → ตัด PE ออก
- D-dimer สูง หรือ high probability → CT Pulmonary Angiography (CTPA) = ยืนยัน (first-line)
- CTPA ทำไม่ได้ (ไต/แพ้สารทึบ/ตั้งครรภ์) → V/Q scan
Wells score (PE) — component & interpretation
| Criterion | Points |
|---|---|
| Clinical signs/symptoms of DVT | 3.0 |
| PE เป็น diagnosis ที่น่าจะเป็นที่สุด (alternative น้อยกว่า) | 3.0 |
| Heart rate >100/min | 1.5 |
| Immobilization ≥3 วัน หรือ surgery ใน 4 สัปดาห์ | 1.5 |
| Previous DVT/PE | 1.5 |
| Hemoptysis | 1.0 |
| Active cancer | 1.0 |
- Two-level (นิยม, ESC แนะนำ): PE unlikely ≤4 · PE likely >4
- Three-level: low <2 (~1.3%) · intermediate 2–6 (~16%) · high >6 (~37%)
- YEARS-adapted (ลด CTPA ได้จริง จาก PEGeD/YEARS): ประเมิน 3 ข้อ — clinical signs of DVT, hemoptysis, PE เป็น most likely dx; ไม่มีข้อใดเลย → ใช้ D-dimer cutoff 1000 ng/mL, มี ≥1 ข้อ → ใช้ 500 ng/mL ทำให้ตัด PE ออกได้โดยไม่ต้อง CTPA ในสัดส่วนที่มากขึ้น
- ⚠️ ข้อ “PE most likely” เป็น subjective (ให้คะแนน 3.0) inter-observer reliability ต่ำ ทำให้ 2019 ESC เริ่มเอนไปทาง revised Geneva ที่ objective กว่า
Wells score (DVT) — สำหรับ workup DVT ขาใน VTE spectrum เดียวกัน
| Criterion | Points |
|---|---|
| Active cancer | 1 |
| Paralysis/paresis หรือ recent immobilization ของขา | 1 |
| Bedridden ≥3 วัน หรือ major surgery ใน 12 สัปดาห์ | 1 |
| Localized tenderness ตามแนว deep vein | 1 |
| ขาบวมทั้งขา | 1 |
| Calf บวม >3 cm เทียบข้างตรงข้าม (วัดใต้ tibial tuberosity 10 cm) | 1 |
| Pitting edema เด่นข้างที่มีอาการ | 1 |
| Collateral superficial veins (non-varicose) | 1 |
| Previous documented DVT | 1 |
| Alternative diagnosis น่าจะเป็นเท่ากับหรือมากกว่า DVT | −2 |
- Two-level: DVT unlikely <2 · DVT likely ≥2
- DVT algorithm: unlikely (<2) → D-dimer, negative ตัดออก, positive → compression US (CUS) · likely (≥2) → CUS proximal เลย (D-dimer ไม่ช่วยตัดในกลุ่มนี้) · proximal CUS negative แต่สงสัยสูง → repeat CUS ใน ~1 สัปดาห์ หรือ whole-leg US
- ข้อ “alternative diagnosis” (−2) เป็นข้อลบข้อเดียว มีน้ำหนักต่อการจัดกลุ่มมาก
- High-risk/unstable → bedside echo (RV dilation/dysfunction, McConnell sign) เป็น surrogate; ยืนยันด้วย CTPA เมื่อ stabilize พอ
- Massive PE: ECG S1Q3T3, RBBB, precordial T inversion; ↑troponin/BNP = RV strain
3. 📊 Risk Stratification (2019 ESC — 4 ระดับ)
| Risk | Hemodynamic instability | sPESI ≥1 / PESI III–V | RV dysfunction (echo/CT) | Troponin ↑ | Management |
|---|---|---|---|---|---|
| High | ใช่ (shock/SBP<90/vasopressor) | (±) | + | + | Reperfusion (thrombolysis) |
| Intermediate-high | ไม่ | + | • ทั้งคู่ | + | Admit/monitor; rescue thrombolysis ถ้า deteriorate |
| Intermediate-low | ไม่ | + | อย่างใดอย่างหนึ่ง/ไม่มี | ± | Anticoagulation + admit |
| Low | ไม่ | 0 | − | − | Anticoagulation; พิจารณา early discharge/home (Hestia) |
- Hemodynamic instability = cardiac arrest / obstructive shock / persistent hypotension (SBP <90 หรือ ลดลง ≥40 mmHg >15 นาที ที่ไม่ได้จาก arrhythmia/hypovolemia/sepsis)
4. 💊 Treatment
A. Anticoagulation (ทุกราย ถ้าไม่ contraindicate) — เริ่มทันทีระหว่างรอผล ถ้า clinical probability สูง
- DOAC = first-line (2019 ESC, Class I) เหนือ VKA (ยกเว้น APS, mechanical valve, severe CKD, ตั้งครรภ์ → VKA/LMWH)
| ยา | Lead-in | Initial/Acute | Long-term (3 mo) | Extended (>6 mo) |
|---|---|---|---|---|
| Apixaban | ไม่ต้อง | 10 mg BID × 7 วัน | 5 mg BID | 2.5 mg BID |
| Rivaroxaban | ไม่ต้อง | 15 mg BID × 3 สัปดาห์ | 20 mg OD | 10 หรือ 20 mg OD |
| Dabigatran | LMWH ≥5 วัน | — | 150 mg BID | 150 mg BID |
| Edoxaban | LMWH ≥5 วัน | — | 60 mg OD (30 ถ้า CrCl 15–50 / <60 kg / P-gp inh) | 60 mg OD |
| VKA (warfarin) | LMWH/UFH bridge ≥5 วัน + overlap จน INR ≥2 × 24 ชม. | INR 2–3 | INR 2–3 | INR 2–3 |
- 🔑 Apixaban & Rivaroxaban = ไม่ต้อง heparin lead-in (มี high-dose lead-in ในตัว); Dabigatran & Edoxaban ต้อง LMWH ≥5 วันก่อน
B. Reperfusion
- Systemic thrombolysis — เฉพาะ high-risk PE (Class I) ถ้าไม่มี contraindication: alteplase (tPA) 100 mg IV over 2 ชม. (หรือ 0.6 mg/kg over 15 นาทีใน cardiac arrest); tenecteplase/streptokinase/urokinase เป็นทางเลือก
- ห้าม thrombolysis routinely ใน intermediate-risk (Class III) — PEITHO: ลด decompensation แต่ เพิ่ม major bleeding/stroke; ให้เป็น rescue เมื่อ deteriorate
- Surgical embolectomy หรือ catheter-directed therapy (CDT) — เมื่อ thrombolysis contraindicated/ล้มเหลว (Class IIa); CDT ใช้ยาละลายลิ่มขนาด ~1/5 ของ systemic
C. IVC Filter — วางใต้ renal vein
- Indications: (1) anticoagulation ห้ามเด็ดขาด (active bleeding), (2) recurrent PE ทั้งที่ anticoagulate เต็มขนาด; ควรเลือก retrievable filter และถอดเมื่อให้ยาต้านการแข็งตัวได้
- ไม่แนะนำ routine ร่วมกับ anticoagulation (PREPIC2: ไม่ลด recurrent PE, เพิ่ม DVT/filter thrombosis)
D. Duration
- Provoked (major transient/surgical trigger) → 3 เดือน พอ
- Unprovoked / recurrent / persistent risk (active cancer, thrombophilia) → extended (indefinite) anticoagulation + ทบทวน bleeding risk เป็นระยะ
- Cancer-associated: DOAC (apixaban/edoxaban/rivaroxaban) หรือ LMWH
E. DVT-specific management (VTE spectrum)
- Proximal DVT (popliteal/femoral/iliac) → anticoagulate ทุกราย ≥3 เดือน แม้ไม่มีอาการ (incidental) เพราะเสี่ยง PE ได้ถึง ~50% ถ้าไม่รักษา; approach เดียวกับ PE (DOAC first-line, dabigatran/edoxaban ต้อง LMWH lead-in ≥5 วัน)
- Isolated distal (calf) DVT — ต่ำกว่า popliteal เป็นจุดที่ guideline แยกทางกัน:
- 2021 CHEST: ถ้าไม่มี severe symptoms และไม่มี risk ของ extension → serial whole-leg US 2 สัปดาห์แทน anticoagulation (ตรวจซ้ำเมื่อ ~1 สัปดาห์); ถ้าปวดมาก/มี risk extension (D-dimer สูง, thrombus ยาว >5 cm หรือใกล้ proximal, unprovoked, active cancer, admit) → anticoagulate 3 เดือน
- 2021 ESVS: แนะนำ anticoagulate 3 เดือน ในทุกรายที่ไม่มี contraindication (เป็น recommendation ที่ต่างจาก CHEST)
- ตรง ๆ เลยคือ ประเด็นอยู่ที่ trade-off ระหว่าง bleeding risk กับ extension risk ในกลุ่มที่ complication ต่ำกว่า proximal อยู่แล้ว
- serial imaging เจอ extension → เข้า distal veins ให้ anticoagulate (weak), extension เข้า proximal ให้ anticoagulate (strong)
- Phlegmasia cerulea dolens — limb-threatening emergency จาก massive iliofemoral DVT อุดตัน venous outflow เกือบทั้งหมด มาด้วย triad ปวด บวมทั้งขา และเขียวคล้ำ (cyanosis) ดำเนินเร็วเป็นชั่วโมง เสี่ยง venous gangrene จนต้องตัดขาและเสียชีวิต:
- เริ่ม IV UFH ทันที + ยกขาสูง + fluid resuscitation (มี fluid sequestration ในขาจน hypovolemia/shock ได้)
- early thrombus removal (catheter-directed thrombolysis, pharmacomechanical thrombectomy หรือ surgical thrombectomy) เพื่อ salvage limb; มี compartment syndrome → fasciotomy
- Post-thrombotic syndrome (PTS) — sequela เรื้อรังจาก venous hypertension หลัง DVT พบหลัง proximal DVT มากกว่า distal (~50% vs ~23% ที่ 1 ปี) ประเมินด้วย Villalta score; ลดโอกาสเกิดด้วยการรักษา DVT ให้เพียงพอ; compression stocking ใช้รักษาอาการเมื่อเกิดแล้ว ไม่ได้ป้องกัน PTS โดยตรง (SOX trial ให้ผล neutral)
5. 📚 Landmark Trials
- PEITHO — intermediate-high PE: tenecteplase + UFH ลด death/hemodynamic decompensation ที่ 7 วัน (2.6% vs 5.6%) แต่ major bleeding 6.3% vs 1.2% + hemorrhagic stroke → ไม่ใช้ routine
- PREPIC2 — retrievable IVC filter + anticoagulation ไม่ลด recurrent PE ที่ 3 เดือน
- Hokusai-VTE / AMPLIFY / EINSTEIN-PE / RE-COVER — DOAC non-inferior ต่อ VKA, bleeding น้อยกว่า
🚨 STRICT AVOIDANCE / RED FLAGS
- High-risk (unstable) PE = ให้ thrombolysis อย่ารอ CTPA สมบูรณ์ ถ้า bedside echo เข้าได้ — mortality สูงถ้าล่าช้า
- อย่าให้ thrombolysis routine ใน intermediate-risk — bleeding/stroke > ประโยชน์ (PEITHO)
- Apixaban/rivaroxaban ต้องใช้ loading dose (10 BID×7d / 15 BID×3wk) — ถ้าข้ามไปขนาด maintenance เลย = under-treat ช่วงเสี่ยงสูง
- Dabigatran/edoxaban ห้ามเริ่มโดยไม่มี LMWH lead-in ≥5 วัน
- IVC filter ไม่ใช่ทางเลือกแทน anticoagulation — ใส่เฉพาะเมื่อห้ามให้ยา หรือ recurrent ทั้งที่ยาเต็มขนาด; ถอดเมื่อทำได้
- สงสัย aortic dissection → ห้าม thrombolysis (ดู Diseases of the Aorta (Acute Aortic Syndromes & Aortic Aneurysm))
- Phlegmasia cerulea dolens = limb emergency — ขาบวมเขียวคล้ำจาก massive iliofemoral DVT อย่ารักษาแค่ anticoagulation ต้อง UFH + พิจารณา early thrombus removal ด่วน
- Isolated distal (calf) DVT อย่า default anticoagulate ทุกราย — ถ้าไม่มี severe symptoms/risk extension serial imaging แทนได้ (2021 CHEST); แต่อย่าลืมนัดติดตาม US ซ้ำ
🎯 High-Yield Recall
- Hemodynamic instability = high-risk → thrombolysis (tPA 100 mg/2h); intermediate → anticoagulate + monitor, rescue lysis
- Risk = hemodynamics → PESI/sPESI → RV dysfunction + troponin (intermediate-high = ทั้งคู่บวก)
- DOAC first-line; apixaban/rivaroxaban ไม่ต้อง lead-in (แต่มี loading), dabigatran/edoxaban ต้อง LMWH ≥5d
- Provoked 3 เดือน; unprovoked → extended
- IVC filter: ห้ามให้ยา หรือ recurrent PE ทั้งที่ยาเต็มขนาด; CTEPH = sequela เรื้อรัง → V/Q + refer
🇹🇭 Thai availability: LMWH (enoxaparin), warfarin, และ DOAC (rivaroxaban, apixaban, dabigatran, edoxaban) มีในไทย — DOAC เบิกได้บางสิทธิ/บางข้อบ่งชี้; alteplase มีในศูนย์ที่ทำ stroke/STEMI; retrievable IVC filter และ CDT ทำได้ในศูนย์ tertiary
-
🔍 Verification status
✅ Searched & verified (27 ก.ค. 2026):
- 2019 ESC PE 4-tier risk (high/intermediate-high/intermediate-low/low); high-risk = hemodynamic instability → thrombolysis; intermediate ไม่ routine lysis — ✅ (ACC 2019 ESC summary)
- DOAC DVT/PE dosing: apixaban 10 BID×7d→5 BID→2.5 BID; rivaroxaban 15 BID×3wk→20 OD→10/20 OD; dabigatran/edoxaban LMWH ≥5d lead-in — ✅ (UW Anticoag / drug labels)
- PEITHO 2.6% vs 5.6% + bleeding excess — ✅ (จาก SNC9, effect เป็นที่รู้จัก)
⚠️ จาก textbook/standard: tPA 100 mg/2h dose, IVC filter indications/PREPIC2, RV failure spiral (SNC9), S1Q3T3, age-adjusted D-dimer
✅ Searched & verified (3 ส.ค. 2026) — Wells + DVT management:
- Wells PE component/points + two-level cutoff ≤4/>4 + three-level (<2/2–6/>6, prevalence ~1.3/16/37%) — ✅ (MDCalc/StatPearls)
- YEARS-adapted: 0 ข้อ → D-dimer 1000 ng/mL, ≥1 ข้อ → 500 ng/mL — ✅ (PEGeD/YEARS)
- Wells DVT component/points + two-level <2/≥2 + DVT algorithm (unlikely→D-dimer, likely→CUS) — ✅ (MDCalc/NICE)
- Distal vs proximal DVT (2021 CHEST): proximal → AC ≥3 เดือน; isolated distal → serial imaging ถ้าไม่ severe/risk extension, AC 3 เดือนถ้ามี; ESVS → AC 3 เดือน — ✅ (CHEST 2021 / ESVS 2021)
- IVC filter: CHEST recommend against routine + anticoag; ใส่เมื่อ proximal DVT/PE + contraindication AC — ✅ (CHEST 2021 statement 7.0/7.1)
- Phlegmasia: UFH + leg elevation + fluid → early thrombus removal (CDT/PMT/surgical), fasciotomy ถ้า compartment — ✅ (case series, ไม่มี RCT)
- PTS: proximal ~50% vs distal ~23% ที่ 1 ปี (Meissner cohort); Villalta score; SOX trial compression neutral — ✅
🔴 แก้/ปรับจาก SNC9: SNC9 จัด PE risk ตาม hemodynamics เฉยๆ — เพิ่มโครง 4-tier 2019 ESC ให้ครบ; เน้นว่า DOAC = first-line (SNC9 วาง standard of care = LMWH+warfarin เป็นแถวแรก ซึ่งล้าสมัย)