Pulmonary Hypertension
Source: SNC9 (Vascular disease) digest — re-verified & updated ต่อ 2022 ESC/ERS Pulmonary Hypertension Guideline (นิยาม hemodynamic เปลี่ยนจากของเดิม). CTEPH (Group 4) เชื่อมโยง Pulmonary Embolism; Eisenmenger ดู Eisenmenger Syndrome; PH จาก left heart ดู Valvular Heart Disease (Murmur Approach, Severity & Timing of Intervention)
Pulmonary Hypertension (PH) = ภาวะความดันในหลอดเลือดแดงปอดสูง ประเมินยืนยันด้วย right heart catheterization (RHC) เท่านั้น. Pulmonary Arterial Hypertension (PAH, Group 1) เป็น subset ที่พยาธิสภาพอยู่ที่ pulmonary arteriole เอง (vasoconstriction + remodeling + in-situ thrombosis) → ตอบสนองต่อ PAH-specific therapy
1. 🩺 นิยาม Hemodynamic (2022 ESC/ERS — เปลี่ยนสำคัญ)
| Parameter | 2022 ESC/ERS (ปัจจุบัน) | เดิม (2015) |
|---|---|---|
| PH (นิยามรวม) | mPAP > 20 mmHg at rest | mPAP ≥ 25 |
| Pre-capillary PH | mPAP >20 + PAWP ≤ 15 • PVR > 2 WU | PAWP ≤15 + PVR ≥3 |
| Isolated post-capillary (IpcPH) | mPAP >20 + PAWP > 15 • PVR ≤ 2 WU | PVR <3 |
| Combined post- & pre-capillary (CpcPH) | mPAP >20 + PAWP > 15 + PVR > 2 WU | PVR ≥3 |
| Exercise PH (กลับมาในนิยาม 2022) | mPAP/CO slope > 3 mmHg/L/min ระหว่างพัก→ออกกำลัง | — |
- 🔴 จุดต้องแก้จาก SNC9: extraction เดิมใช้ mPAP ≥25 + PVR >3 WU (ของ 2015) — ล้าสมัย. 2022 ESC/ERS ลดเป็น mPAP >20 + PVR >2 WU เพื่อจับ mild PH เร็วขึ้น (mPAP 21–24 มี prognosis แย่กว่าปกติ)
- Normal mPAP ≈ 14 ± 3 mmHg (upper limit ~20); mPAP 21–24 = ผิดปกติแล้ว
- PVR = (mPAP − PAWP) / CO (Wood units)
2. 🗂️ Clinical Classification (5 กลุ่ม WHO/Simonneau)
| Group | สาเหตุ | Type | แนวทางหลัก |
|---|---|---|---|
| 1. PAH | idiopathic, heritable (BMPR2, EIF2AK4→PVOD/PCH), drug/toxin (anorexigen, dasatinib, methamphetamine), associated (CTD/scleroderma, HIV, portal HT, CHD, schistosomiasis) | pre-capillary | PAH-specific therapy |
| 2. PH from left heart disease (พบบ่อยสุด) | HFrEF, HFpEF, valvular (MS/MR/AS), congenital inflow-outflow obstruction | post-capillary (IpcPH/CpcPH) | รักษา left heart; ห้ามให้ PAH drug routinely |
| 3. PH from lung disease/hypoxia | COPD, ILD, combined fibrosis-emphysema, sleep-disordered breathing, high-altitude | pre-capillary | รักษาโรคปอด + O₂; inhaled treprostinil ใน ILD-PH (INCREASE) |
| 4. PH from PA obstruction | CTEPH, PA sarcoma/tumor, arteritis, congenital PA stenosis | pre-capillary | PEA / BPA / riociguat (ดูหัวข้อ CTEPH) |
| 5. Unclear/multifactorial | hematologic (hemolytic anemia, MPN, splenectomy), sarcoidosis/LAM, metabolic (Gaucher, thyroid), CKD, fibrosing mediastinitis | ผสม | รักษาโรคต้นเหตุ |
3. 🩻 Diagnostic Algorithm (ESC/ERS stepwise)
- สงสัย → TTE ประเมิน “echo probability of PH” (peak TR velocity + สัญญาณ RV: RV/LV basal ratio >1, flattened septum/D-shape, PA dilation, IVC/RA enlargement) → low / intermediate / high probability
- ประเมิน Group 2 & 3 ก่อน (ECG, PFT + DLCO, HRCT, ABG, sleep study) — ถ้า severe PH หรือ RV dysfunction ไม่เข้ากับความรุนแรงของโรคปอด/หัวใจซ้าย → refer
- V/Q scan (ไม่ใช่ CTPA) เป็น screening test สำหรับ CTEPH — sensitivity สูงกว่า; mismatched segmental perfusion defect → สงสัย CTEPH → CTPA / DSA + RHC
- ถ้าไม่พบ → refer PH expert centre → RHC ยืนยัน; ถ้า pre-capillary + ไม่มีสาเหตุ → PAH → workup เฉพาะ (CTD serology, HIV, LFT/portal, CHD, schistosoma)
4. 🧪 Vasoreactivity Testing
- ทำเฉพาะ IPAH / HPAH / drug-induced PAH เท่านั้น (ไม่ทำใน CTD, CHD, กลุ่มอื่น — ทำนาย response ต่อ CCB ไม่ได้และเสี่ยง)
- Agent: inhaled NO 10–20 ppm (มาตรฐาน), IV epoprostenol, หรือ IV adenosine
- Positive response (Sitbon): mPAP ลดลง ≥ 10 mmHg จนถึงค่าสัมบูรณ์ < 40 mmHg โดย CO คงที่หรือเพิ่มขึ้น
- Responder (~10%) → ลอง high-dose CCB (nifedipine/amlodipine/diltiazem); ต้องประเมินซ้ำ เพราะ ~50% หยุดตอบสนองภายใน 1 ปี
- 🚫 ห้ามให้ CCB ใน: non-responder, Eisenmenger, FC IV / RV failure (เสี่ยง systemic hypotension + collapse)
5. 📊 Risk Stratification & Treatment Goal
- Baseline = 3-strata (ESC/ERS comprehensive, ~รวมหลายตัวแปร) → 1-yr mortality Low <5% / Intermediate 5–20% / High >20%
- 🔴 แก้จาก SNC9: extraction เดิมใช้ cutoff 5–10% / >10% (ของ 2015) — 2022 เปลี่ยนเป็น <5% / 5–20% / >20%
- Follow-up = 4-strata (ใช้แค่ 3 ตัวแปร: WHO-FC, 6MWD, BNP/NT-proBNP) → Low / Intermediate-Low / Intermediate-High / High — ใช้ตัดสินใจ escalate ยา
| ตัวแปร (4-strata FU) | Low | Int-Low | Int-High | High |
|---|---|---|---|---|
| WHO-FC | I–II | — | III | IV |
| 6MWD (m) | >440 | 320–440 | 165–319 | <165 |
| NT-proBNP (ng/L) | <300 | 300–649 | 650–1100 | >1100 |
6. 💊 PAH-Specific Therapy (Group 1 เท่านั้น)
4 pathways — ห้ามใช้ยาซ้ำ pathway เดียวกัน:
| Pathway | ยา | กลไก / หมายเหตุ |
|---|---|---|
| Endothelin (ERA) | ambrisentan, macitentan, bosentan | บล็อก ET-1; bosentan → ตรวจ LFT (hepatotox), ทุกตัว teratogen + ต้องคุมกำเนิด |
| NO–cGMP: PDE-5i | sildenafil, tadalafil | ↑cGMP; ห้ามใช้ร่วม nitrate/riociguat (hypotension) |
| NO–cGMP: sGC stimulator | riociguat | ใช้ทั้ง PAH และ inoperable/residual CTEPH; ห้ามคู่ PDE-5i / nitrate |
| Prostacyclin (IP) | epoprostenol (IV), treprostinil (SC/IV/inhaled), iloprost (inhaled), selexipag (oral IP agonist) | epoprostenol = ยาเดียวที่พิสูจน์ลด mortality; IV ต้อง central line ต่อเนื่อง (t½ สั้นมาก) |
| Activin signaling (NEW class) | sotatercept (SC q3wk) | ActRIIA-Fc ligand trap จับ activin A/GDF คืนสมดุล activin (proliferative) กับ BMP (antiproliferative) → แก้ vascular remodeling โดยตรง ไม่ใช่ vasodilator; ตัวแรกที่เป็น disease-modifying |
Treatment strategy (2022 ESC/ERS):
- ประเมิน cardiopulmonary comorbidities ก่อน (HFpEF risk, ปัจจัยเสี่ยง left heart/lung)
- PAH ไม่มี comorbidity, Low/Intermediate risk → initial oral dual combination = ERA + PDE-5i (เช่น ambrisentan + tadalafil [AMBITION] หรือ macitentan + tadalafil)
- High risk แรกวินิจฉัย → triple combination รวม IV/SC prostacyclin (epoprostenol/treprostinil)
- มี comorbidity → เริ่ม monotherapy ค่อยปรับ
- Follow-up: ถ้ายังไม่ Low risk (4-strata) → escalate — เพิ่ม prostacyclin pathway (selexipag ถ้า int-low; IV prostacyclin ถ้า int-high/high) และประเมิน lung transplant
- Sotatercept (add-on ตัวใหม่ 2024–25): เพิ่มเข้า background therapy ในผู้ป่วย PAH Group 1 WHO-FC II–III ที่ยังไม่ Low risk — STELLAR เพิ่ม 6MWD 41 m และลด clinical worsening; ZENITH ต่อมา (FDA ขยาย indication ต.ค. 2025) ลด major morbidity/mortality 76% จนหยุด trial ก่อนกำหนด เป็นยา disease-modifying ตัวแรกของ field ที่แก้ remodeling แทนที่จะขยายหลอดเลือดเพียงอย่างเดียว; ต้อง monitor Hb/hematocrit และ platelet เพราะทำให้ erythrocytosis และมี epistaxis/telangiectasia
- General: anticoagulation พิจารณาเฉพาะ IPAH/HPAH/anorexigen-PAH (IIb, ประโยชน์ไม่ชัด); diuretic เมื่อ RV failure; O₂ ให้เมื่อ SpO₂ <90%; avoid pregnancy (mortality สูงมาก); vaccine
7. 🔧 CTEPH (Group 4)
- วินิจฉัยหลัง PE + anticoagulation ≥ 3 เดือน ยังมี pre-capillary PH + mismatched perfusion defect บน V/Q
- ต้อง anticoagulate ตลอดชีวิต (มัก VKA; DOAC ยังหลักฐานน้อยกว่า)
- ประเมิน operability โดย CTEPH team:
- Operable (proximal disease) → Pulmonary Endarterectomy (PEA) = การรักษาที่หายขาดได้ (treatment of choice)
- Inoperable / persistent post-PEA → riociguat (CHEST-1/BENEFIT), Balloon Pulmonary Angioplasty (BPA), ± treprostinil (subcutaneous, ใน inoperable)
- BPA: ขยาย web/stenosis (ไม่ใช่ละลาย clot) ทำหลาย session, ลด mPAP ~20–30%
8. 📚 Landmark Trials
- AMBITION — initial ambrisentan + tadalafil > monotherapy (ลด clinical failure) → พื้นฐาน upfront dual therapy
- SERAPHIN — macitentan ลด composite morbidity/mortality (event-driven)
- GRIPHON — selexipag ลด composite death/PAH complication
- CHEST-1 / BENEFIT — riociguat ใน inoperable/persistent CTEPH ↑6MWD
- INCREASE — inhaled treprostinil ใน ILD-associated PH (Group 3) ↑6MWD
- STELLAR (NEJM 2023) — sotatercept add-on เพิ่ม 6MWD 41 m ที่ week 24 และลด composite death/clinical worsening → พื้นฐาน FDA approval มี.ค. 2024 (ตัวแรกของ activin signaling inhibitor)
- ZENITH (2025) — sotatercept ในกลุ่ม high-risk ลด major morbidity/mortality composite (death, lung transplant, PAH hospitalization) 76% จน trial หยุดก่อนกำหนด → FDA ขยาย indication ต.ค. 2025
🚨 STRICT AVOIDANCE / RED FLAGS
- อย่าใช้ PAH-specific drug ใน Group 2 (left heart) หรือ Group 3 (lung) routinely — vasodilator ทำให้ pulmonary edema/V-Q mismatch แย่ลง และไม่มี mortality benefit
- ห้าม PDE-5i (หรือ riociguat) ร่วมกับ nitrate และ ห้าม riociguat + PDE-5i — severe hypotension
- High-dose CCB เฉพาะ vasoreactive responder เท่านั้น — ให้ใน non-responder/Eisenmenger/RV failure → collapse ถึงตาย
- IV epoprostenol หยุดกะทันหันไม่ได้ — t½ สั้นมาก → rebound PH วิกฤต; ระวัง line infection/sepsis
- หลีกเลี่ยงการตั้งครรภ์ ใน PAH — maternal mortality สูงมาก (30–50%); ห้ามใช้ ERA/riociguat (teratogen)
- PAP สัมบูรณ์ไม่ทำนาย prognosis — ตัวทำนายคือ RV function, RAP, CI, 6MWD, BNP (PAP อาจตกเมื่อ RV เริ่ม fail = สัญญาณแย่)
🎯 High-Yield Recall
- 2022 นิยาม: mPAP >20, pre-capillary = PAWP ≤15 + PVR >2 WU (เปลี่ยนจาก ≥25/>3)
- Group 1 PAH = pre-capillary รักษาด้วย PAH drug; Group 2 (left heart) พบบ่อยสุด → รักษาต้นเหตุ
- V/Q scan (ไม่ใช่ CTPA) = screening CTEPH; RHC ยืนยันทุกราย
- Vasoreactivity เฉพาะ IPAH/HPAH/drug → positive = mPAP ↓≥10 ถึง <40, CO คงที่ → high-dose CCB
- Upfront ERA + PDE-5i (ambrisentan+tadalafil); high risk เพิ่ม IV epoprostenol
- CTEPH → PEA เป็น curative; inoperable → riociguat/BPA; anticoagulate ตลอดชีวิต
- Follow-up ใช้ 4-strata (WHO-FC, 6MWD, BNP) ตัดสิน escalate
🇹🇭 Thai availability: sildenafil (ราคาถูก, ใช้บ่อยสุดในไทย) และ tadalafil มีทั่วไป; bosentan/ambrisentan/macitentan (ERA) และ riociguat มีในศูนย์ tertiary/รพ.รร.แพทย์ (ราคาสูง เบิกจำกัด, ต้องขึ้นทะเบียน); iloprost inhaled มีบางศูนย์; IV epoprostenol/treprostinil เข้าถึงยากมากในไทย (ต้อง continuous infusion + จัดหายาก) → practical มักใช้ oral combination + refer ศูนย์ PH; PEA/BPA สำหรับ CTEPH ทำได้เฉพาะไม่กี่ศูนย์; sotatercept (Winrevair) ยังไม่มีจำหน่ายในไทย (biologic ราคาสูงมาก)
-
🔍 Verification status
✅ Searched & verified (27 ก.ค. 2026 — 2022 ESC/ERS PH Guideline, Eur Heart J 2022;43:3618 / Eur Respir J 2023;61:2200879):
- Hemodynamic def: mPAP >20, pre-capillary PAWP ≤15 + PVR >2 WU; IpcPH vs CpcPH ตัดที่ PVR 2 WU — ✅ (ACC Key Points 2022)
- 3-strata baseline (<5%/5–20%/>20%) + 4-strata follow-up (WHO-FC, 6MWD, BNP/NT-proBNP) — ✅
- Upfront ERA+PDE-5i (ambrisentan/macitentan + tadalafil) ใน PAH ไม่มี comorbidity; high risk เพิ่ม IV prostacyclin — ✅
- V/Q scan = CTEPH screening; PEA curative, riociguat inoperable/residual — ✅
🔴 แก้จาก SNC9 (extraction ใช้เกณฑ์ 2015 ที่ล้าสมัย):
- mPAP ≥25 → >20; PVR >3 → >2 WU; risk cutoff 5–10%/>10% → <5%/5–20%/>20%; เพิ่ม 4-strata follow-up model
⚠️ จาก textbook/standard (ไม่ได้ quote effect size ตัวเลข): Sitbon vasoreactivity criteria (unchanged), trial identities (AMBITION/SERAPHIN/GRIPHON/CHEST/INCREASE), BPA mechanism, Thai drug access (จากบริบทเวชปฏิบัติ)
✅ Searched & verified (04 ส.ค. 2026 — sotatercept add-on): activin signaling inhibitor (ActRIIA-Fc), SC q3wk, STELLAR 6MWD +41 m (NEJM 2023, FDA มี.ค. 2024), ZENITH ลด major morbidity/mortality 76% (FDA ขยาย indication ต.ค. 2025), AE erythrocytosis/epistaxis/telangiectasia — Merck/FDA + Pharmacy Times; pipeline (ralinepag ADVANCE OUTCOMES, seralutinib PROSERA) ยังไม่ approve ไม่ได้ลงเพจ