Eisenmenger Syndrome

Source: SNC2 + SNC-Ped digest — verified กับ 2022 ESC/ERS Pulmonary Hypertension, 2020 ESC และ 2018 AHA/ACC ACHD guidelines และ 2019 EPPVDN pediatric PH consensus และ 2025 ACC/AHA/HRS/ISACHD/SCAI ACHD guideline ที่เผยแพร่ 18 ธันวาคม 2025 (search 24 ส.ค. และ 28 ส.ค. 2026) เขียนแบบ lifespan เพราะฝั่งเด็กของโรคนี้คือการซ่อม defect ให้ทันก่อนหน้าต่างปิด ส่วนฝั่งผู้ใหญ่คือการดูแลคนที่พ้นหน้าต่างนั้นไปแล้ว · เพจแม่ General Congenital Heart Disease — Approach & Classification · index 🍼 SNC-Ped — Short Note in Pediatric Cardiology — Master Hub

1. 🧬 Anatomy & Pathophysiology

Eisenmenger syndrome เป็นปลายทางของ systemic-to-pulmonary shunt ขนาดใหญ่ที่ไม่ได้ซ่อม ปอดรับทั้ง flow และ pressure เกินมานานจน pulmonary vascular remodeling เดินไปถึงจุดที่ย้อนกลับไม่ได้ จัดอยู่ใน PAH group 1 (PAH associated with congenital heart disease)

กลไกคือ high flow + high shear stress → endothelial injury → NO ↓ prostacyclin ↓ endothelin-1 ↑ → medial hypertrophy → intimal proliferation และ fibrosis → plexiform lesion → PVR fixed

พอ PVR ไต่ขึ้นจนเท่าหรือเกิน SVR ทิศของ shunt ก็พลิกเป็น bidirectional แล้วเป็น net right-to-left ผู้ป่วยจึงเขียว ไขกระดูกตอบด้วย secondary erythrocytosis ต่อ แล้วภาระ multi-system ก็ตามมาทั้งชุด

Heath-Edwards grading บอกว่า remodeling เดินไปถึงจุดที่ย้อนกลับไม่ได้หรือยัง grade I medial hypertrophy · grade II intimal proliferation · grade III intimal fibrosis สามระดับแรกยังถอยได้หลังปิด shunt ในขณะที่ grade IV plexiform lesion · grade V dilatation lesion · grade VI necrotizing arteritis ถอยไม่ได้แล้ว

ประเด็นทางคลินิกคือ shunt ที่ยังเปิดอยู่ทำหน้าที่เป็น pop-off ให้ RV พอ PVR สูงเกินระดับหนึ่ง RV จะระบาย volume ส่วนเกินข้ามผนังไปฝั่งซ้ายแทนที่จะดันเข้า pulmonary bed ปิด shunt ในภาวะนี้เมื่อไร RV afterload ก็พุ่งทันทีจน acute RV failure และเสียชีวิต ก่อนคุยเรื่องปิดทุกครั้งจึงต้องพิสูจน์ด้วย cath ก่อนว่า PVR ยังลดได้

ตำแหน่งของ shunt กำหนดว่า pulmonary vascular disease จะมาเร็วแค่ไหน post-tricuspid shunt (VSD, complete AVSD, PDA, truncus arteriosus) ส่ง systemic pressure เข้า pulmonary artery โดยตรง remodeling จึงเดินตั้งแต่ขวบปีแรก ในขณะที่ pre-tricuspid shunt (ASD) ส่งเฉพาะ volume เข้าไป pulmonary artery pressure ยังต่ำอยู่นาน กว่าจะเกิด PVD ก็เข้าวัยผู้ใหญ่แล้ว

สัดส่วนที่ลงเอยเป็น Eisenmenger จึงต่างกันตามชนิดของ defect ที่ไม่ได้ซ่อม unrepaired ASD ราว 10% · unrepaired VSD ราว 50% · truncus arteriosus เกือบทุกราย

2. 🕒 Natural history across the lifespan

Fetal & neonate

ในครรภ์ PVR สูงเท่า systemic อยู่แล้ว shunt จึงยังไม่ไหลแรงและทารกไม่มีอาการ หลังคลอด PVR ตกลงตามการที่ pulmonary vascular bed ขยายตัว จนถึงระดับผู้ใหญ่ราวสัปดาห์ที่ 4 ถึง 6 ช่วงนี้เองที่ murmur ของ VSD ใหญ่เริ่มดังขึ้นและ CHF เริ่มปรากฏ

Infant

large post-tricuspid shunt ทำให้ pulmonary artery รับ systemic pressure ต่อเนื่อง medial hypertrophy เดินเร็วมากในขวบปีแรก ถ้ายังไม่ซ่อม PVR ก็จะเริ่มไต่ขึ้น แล้ว shunt volume ก็ลดลงตาม อาการ CHF จะดูดีขึ้นหลอก ๆ ช่วงนี้อันตรายเพราะ murmur เบาลงและน้ำหนักขึ้นดีขึ้น ทั้งที่ pulmonary bed กำลังแย่ลง

ช่วงเวลาที่ยังซ่อมได้แคบที่สุดใน complete AVSD รายงาน pathology พบ PVOD รุนแรงในผู้ป่วย Down syndrome ที่ cath ตอนอายุ 4 เดือน แล้วเลื่อนผ่าตัดออกไปอีกเดือนเดียว จึงเป็นที่มาของคำแนะนำให้ซ่อมภายในอายุ 4 เดือน ในกลุ่มนี้

Child

เด็กที่พ้นช่วงซ่อมมาแล้วจะเห็น cyanosis ตอนออกแรงก่อน แล้วค่อยเห็นตอนพัก clubbing ตามมาทีหลัง exercise tolerance ตกลงเรื่อย ๆ เด็ก Down syndrome เดินเข้าสู่ระยะนี้เร็วกว่าเด็กทั่วไปที่มี defect เหมือนกัน

Adolescent & adult unrepaired

ระยะนี้ Eisenmenger เป็น multi-system disease เต็มตัว secondary erythrocytosis และ hyperviscosity · bleeding กับ thrombotic diathesis ที่เกิดร่วมกัน · hyperuricemia และ gout · cholelithiasis จาก bilirubin ที่สูงตาม RBC turnover · CKD · arrhythmia และ sudden cardiac death

survival ยังดีกว่า idiopathic PAH ชัดเจน cohort 171 ราย อายุเฉลี่ย 37 ปี รายงาน survival 94% ที่อายุ 40 ปี · 74% ที่อายุ 50 ปี · 52% ที่อายุ 60 ปี ตัวทำนายการเสียชีวิตที่มีน้ำหนักคือ NYHA class ที่แย่ลง (OR 11.0, p = 0.022) sign ของ heart failure (OR 9.00, p = 0.037) และประวัติ arrhythmia (OR 9.00, p = 0.037)

3. 🩺 Clinical & Diagnostics

Hemodynamic definition

เกณฑ์ของ Eisenmenger คือ PVR สูงกว่า ⅔ ของ SVR หรือ PA systolic สูงกว่า ⅔ ของ systemic systolic ร่วมกับ shunt ที่เป็น net right-to-left หรือ bidirectional จนเกิด cyanosis (นิยาม PH ทั่วไปตาม 2022 ESC/ERS คือ mPAP >20 mmHg ขณะพัก ร่วมกับ PVR >2 WU ซึ่งกว้างกว่าเกณฑ์ของ Eisenmenger มาก จึงใช้แทนกันไม่ได้)

Physical examination

finding ที่เดินมาด้วยกันเป็นชุดมี 6 อย่าง

• Central cyanosis กับ clubbing ทั้งสี่ระยางค์ ถ้า shunt อยู่ที่ PDA จะเป็น differential cyanosis คือเท้าเขียวและ clubbing เฉพาะเท้า มือยังชมพู
• RV heave ที่ left parasternal border ร่วมกับ palpable P2
• Loud single S2 หรือ narrowly split S2 จาก PA pressure ที่สูง
• Graham Steell murmur คือ early diastolic murmur ของ pulmonary regurgitation ในภาวะ high pressure
• Holosystolic murmur ของ TR ที่ดังขึ้นเมื่อหายใจเข้า
• murmur ของ shunt เดิมหายไปแล้ว เพราะ gradient ระหว่างสองห้องหมดไป เสียงที่หายบ่งบอกว่า pressure สองฝั่งเท่ากัน ไม่ใช่ว่า defect ปิดเอง

ECG & CXR

• ECG พบ RVH ที่มี R สูงใน V1 ร่วมกับ right axis deviation และ P pulmonale จาก RA enlargement
• CXR พบ central pulmonary artery โตเด่นตัดกับ peripheral pruning ชัดเจน ส่วน cardiac silhouette มักไม่โตมากในรายที่เข้าระยะนี้แล้ว

Echocardiography

• ยืนยันทิศของ shunt ด้วย color Doppler และ agitated saline ที่ผ่านจากขวาไปซ้าย
• วัด TR velocity เพื่อประมาณ RVSP พร้อมดู RV size, RV systolic function และ septal flattening
• หา defect เดิมให้ครบทุกตำแหน่ง เพราะบางรายมีมากกว่าหนึ่งรู

Cardiac catheterization

cath คือขั้นที่ตัดสินว่าปิดได้หรือปิดไม่ได้ ต้องได้ PVR, PVRi, Qp:Qs และ acute vasoreactivity testing ครบในครั้งเดียว เกณฑ์ตัดสินของเด็กกับผู้ใหญ่คนละชุด ดูตารางใน section 4

Laboratory

• CBC ดู Hb, Hct และ MCV ค่า MCV ที่ต่ำบ่งบอก iron deficiency ซึ่งพบบ่อยและทำให้ hyperviscosity แย่ลงทั้งที่ Hct ไม่ได้สูงมาก
• ferritin, transferrin saturation, serum uric acid, creatinine
• pulse oximetry ที่มือและเท้าทุกครั้ง เพื่อจับ differential cyanosis

4. 💊 Management by age

Pediatric arm — repair before the window shuts

งานทั้งหมดของฝั่งเด็กคือซ่อม defect ให้ทันก่อน PVD จะย้อนกลับไม่ได้

• large VSD กับ complete AVSD ที่ flow ไม่ถูก restrict ต้องซ่อมใน early infancy สำหรับ complete AVSD โดยเฉพาะรายที่มี Down syndrome ให้ตั้งเป้าภายในอายุ 4 เดือน (ดู VSD & AVSD (Ventricular & Atrioventricular Septal Defect)
• PDA ใหญ่ปิดทันทีที่วินิจฉัยได้ (ดู PDA (Patent Ductus Arteriosus))
• ASD ที่มี RV volume overload ปิดในวัยเรียนได้ เพราะ PVD ของ pre-tricuspid shunt มาช้ากว่ามาก (ดู ASD (Atrial Septal Defect))

Operability thresholds — pediatric versus adult

ระดับ	เด็ก (2019 EPPVDN ใช้ PVRi)	ผู้ใหญ่ (2022 ESC/ERS ใช้ PVR)
ปิดได้	PVRi <6 WU·m² ร่วมกับ PVR/SVR <0.3 และไม่มี risk factor อื่น	PVR <3 WU (Class 1)
grey zone	PVRi 6–8 WU·m² ตัดสินเป็นรายในศูนย์ PH เด็ก · พิจารณา treat-and-repair	PVR 3–5 WU (Class 2a) · PVR >5 WU ที่ลดเหลือ <5 WU หลังรักษา (Class 2b)
ห้ามปิด	PVRi >8 WU·m²	PVR >5 WU ใน ASD (Class 3)

เกณฑ์ positive AVT ในเด็กที่มี significant left-to-right shunt คือ PVRi และ PVR/SVR ลดลงอย่างละ ≥20% โดยค่าสุดท้ายต้องต่ำกว่า 6 WU·m² และ 0.3 ตามลำดับ

Established Eisenmenger — PAH-targeted therapy

เมื่อ PVR fixed ไปแล้ว เป้าหมายเปลี่ยนเป็นลด pulmonary vascular resistance ด้วยยา เพื่อยืด exercise capacity และชะลอ RV failure

2025 ACC/AHA ACHD guideline ยกระดับคำแนะนำของ PAH therapy ขึ้นจาก 2018 สองจุด คือ initial monotherapy ด้วย ERA หรือ PDE-5 inhibitor เป็น Class 1 (LOE B-NR) และ dual combination therapy ด้วย ERA ร่วมกับ PDE-5 inhibitor เป็น Class 1 เมื่ออาการยังคงอยู่ขณะได้ monotherapy ทั้งสองข้อใน 2018 เป็นเพียง reasonable

ก่อนเริ่มยา การทำ invasive hemodynamic assessment เพื่อยืนยัน Eisenmenger และแยกสาเหตุอื่นของ PAH ออกเป็น Class 1 (LOE B-NR) ตาม 2025 ACC/AHA ACHD

• Bosentan 62.5 mg PO BID นาน 4 สัปดาห์ แล้วขึ้นเป็น 125 mg PO BID — (dual endothelin receptor antagonist)

  ยับยั้ง ETA และ ETB receptor ที่ endothelin-1 ใช้ทำ vasoconstriction และ smooth muscle proliferation

  Class 1 ตาม 2022 ESC/ERS ในผู้ป่วย Eisenmenger ที่มีอาการ เพื่อเพิ่ม exercise capacity และ Class 1 (LOE B-NR) ตาม 2025 ACC/AHA ACHD ในฐานะ initial PAH monotherapy · หลักฐานจาก BREATHE-5 · ต้องเจาะ transaminase ทุกเดือน · 🇹🇭 ขึ้นทะเบียนในไทย

• Sildenafil 20 mg PO TID — (PDE-5 inhibitor)

  ยับยั้ง PDE-5 ที่ย่อย cGMP ทำให้ NO pathway ออกฤทธิ์ต่อได้นานขึ้นใน pulmonary vascular smooth muscle

  ใช้เป็น monotherapy หรือ add-on กับ ERA · 🇹🇭 มีในไทย ราคาถูก · ในเด็ก FDA ออก safety communication 30 สิงหาคม 2012 แนะนำให้เลี่ยงการใช้เรื้อรัง หลัง STARTS-2 พบ mortality สูงขึ้นในกลุ่ม high dose

• Tadalafil 40 mg PO OD — (PDE-5 inhibitor)

  ทางเลือกที่ให้วันละครั้ง เมื่อ adherence เป็นปัญหา

• Macitentan 10 mg PO OD — (dual endothelin receptor antagonist)

  MAESTRO ไม่ผ่าน primary endpoint ในผู้ป่วย Eisenmenger จึงยังไม่ขึ้นมาเป็นตัวเลือกแรกของข้อบ่งชี้นี้

• Prostacyclin analogue (epoprostenol, treprostinil, iloprost)

  เก็บไว้สำหรับรายที่อาการรุนแรงและตอบสนอง oral therapy ไม่พอ ต้องชั่งกับ risk ของ paradoxical embolism และ line infection ที่สูงขึ้นในคนที่มี right-to-left shunt อยู่แล้ว

Sequential combination therapy ควรพิจารณาเมื่อยังไม่ถึงเป้าการรักษา (Class 2a ตาม 2022 ESC/ERS) ส่วน 2025 ACC/AHA ACHD ให้ dual combination ด้วย ERA ร่วมกับ PDE-5 inhibitor เป็น Class 1 เมื่ออาการยังคงอยู่ขณะได้ monotherapy ส่วน inhaled หรือ subcutaneous prostacyclin เป็นทางเลือกที่พิจารณาได้ทั้งเป็น initial และ add-on

เมื่อเกิด atrial arrhythmia ให้กู้และคง sinus rhythm ไว้ (Class 1, LOE C-LD ตาม 2025 ACC/AHA ACHD) การออกกำลังกายสม่ำเสมอร่วมกับ PAH therapy เป็น Class 2a (LOE C-LD) โดยเลี่ยงการออกแรงหนัก

Supportive care across the multi-system burden

• Phlebotomy ทำเฉพาะรายที่มีอาการ hyperviscosity จริง ร่วมกับ Hb >20 g/dL และ Hct >65% และต้องอยู่ในภาวะ euvolemia พร้อมคืน volume แบบ isovolemic ทุกครั้ง 2022 ESC/ERS จัด routine phlebotomy เพื่อลด Hct เป็น Class 3
• Iron repletion เริ่มเมื่อ MCV ต่ำกว่า 82 fL และหยุดเมื่อ Hct เริ่มขึ้น ซึ่งมักภายใน 7 ถึง 10 วัน (Class 2a) iron deficiency เพิ่มความเสี่ยง stroke เพราะ microcytic RBC deformability แย่กว่า normocytic RBC
• IV air/particulate filter ทุกเส้นและ de-air ทุกครั้งก่อนต่อ line เพื่อกัน paradoxical air embolism (2018 AHA/ACC)
• Supplemental oxygen ให้เพื่อบรรเทาอาการ ไม่ต้องตั้งเป้าค่า saturation (2018 AHA/ACC)
• Anticoagulation ตัดสินเป็นราย ชั่งระหว่าง PA thrombosis กับ hemoptysis และ bleeding diathesis ที่เกิดร่วมกัน
• IE prophylaxis กับ vaccination ตามข้อบ่งชี้ของ cyanotic CHD
• End-stage ส่งประเมิน heart-lung transplant หรือ lung transplant ร่วมกับ shunt repair

5. 📚 Special topics & landmark

• BREATHE-5 (2006) — bosentan ใน Eisenmenger ที่ WHO FC III n = 54 สุ่ม 2:1 นาน 16 สัปดาห์

  primary endpoint มีสองตัว คือ SpO2 แบบ non-inferiority และ PVR index แบบ superiority ผล SpO2 ต่างจาก placebo +1.0% (95% CI −0.7 ถึง 2.8) ผ่านเกณฑ์ non-inferiority แปลว่า bosentan ไม่ทำให้ hypoxemia แย่ลง PVR index ลด 472.0 dyn·s·cm⁻⁵ (95% CI −917.6 ถึง −26.5, p = 0.0383) และ 6MWD เพิ่ม 53.1 m (95% CI 14.5 ถึง 91.7, p = 0.0079)

  trial นี้เป็นฐานของคำแนะนำ Class 1 ที่ใช้อยู่ ข้อจำกัดคือ n เล็กและวัดผลแค่ 16 สัปดาห์ ยังไม่มี outcome ระยะยาว

• MAESTRO (2019) — macitentan 10 mg ใน Eisenmenger n = 226 จาก 71 ศูนย์ นาน 16 สัปดาห์

  primary endpoint คือ 6MWD ที่สัปดาห์ 16 กลุ่ม macitentan เพิ่ม 18.3 m เทียบกับ placebo 19.7 m ต่างกัน −4.7 m (95% CI −22.8 ถึง 13.5, p = 0.612) จัดเป็น negative trial

  hemodynamic substudy n = 39 พบ PVR index ลด 434.8 dyn·s·cm⁻⁵·m² (95% CI −791.5 ถึง −78.0, p = 0.018) ทั้งที่ 6MWD ไม่ขยับ ผลคู่นี้บ่งบอกว่า hemodynamic surrogate กับ functional outcome แยกทางกันได้ในโรคนี้

• Pregnancy

  2018 AHA/ACC ให้ counsel ผู้ป่วย Eisenmenger ให้เลี่ยงการตั้งครรภ์ หรือเสนอทางเลือกยุติการตั้งครรภ์ (Class 1, LOE C-EO) ส่วน 2022 ESC/ERS จัดการตั้งครรภ์ใน Eisenmenger เป็น Class 3

  ตัวเลข maternal mortality ที่อ้างกันคือ 30% ถึง 50% ซึ่งมาจากชุดข้อมูลยุค 1990 ชุดข้อมูลร่วมสมัยกระจายกว้างตั้งแต่ 7.7% ถึง 36% (ทุก series เป็น case series ของศูนย์เดียว ผู้ป่วยหลักสิบต้น ๆ จึงยังไม่มีตัวเลขร่วมสมัยที่หนักแน่นพอจะแทนช่วงเดิม)

  การคุมกำเนิดต้องพ้นสองความเสี่ยงพร้อมกัน คือ estrogen ที่เพิ่ม thrombosis และการใส่ IUD ที่กระตุ้น vasovagal ในคนที่ทน hypotension ไม่ไหว ตัวเลือกที่เหลือคือ progestogen-only implant หรือ injectable และการทำหมันของคู่

• Non-cardiac surgery & anesthesia

  ความเสี่ยงหลักคือ anesthetic ลด SVR แล้วดัน right-to-left shunt ขึ้นทันที saturation ตกและ coronary perfusion แย่ตาม ต้องทำในศูนย์ที่มีทีม ACHD กับ anesthesia ที่คุ้นกับ physiology นี้ และเตรียม vasopressor ที่เพิ่ม SVR ไว้ข้างเตียง

• Down syndrome

  ผู้ป่วย Down syndrome ที่มี complete AVSD เดินเข้าสู่ PVD เร็วกว่ากลุ่มอื่น จึงเป็นกลุ่มที่ deadline การผ่าตัดสั้นที่สุด และเป็นสัดส่วนที่มีน้ำหนักของประชากร Eisenmenger ผู้ใหญ่ (8.8% ของผู้ป่วยที่ enroll เข้า MAESTRO)

• Hemoptysis

  hemoptysis มาจาก PA thrombosis, rupture ของ dilated pulmonary artery หรือเลือดออกจาก bronchial collateral เริ่มที่ประเมินความรุนแรงและหยุด anticoagulant ก่อน แล้วทำ CT หาจุดเลือดออก massive hemoptysis เป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่พบได้ในกลุ่มนี้

🚨 STRICT AVOIDANCE / RED FLAGS

• ห้ามปิด shunt เมื่อ PVR fixed แล้ว (PVR >⅔ SVR ร่วมกับ net right-to-left) shunt คือ pop-off ของ RV ปิดแล้ว RV fail เฉียบพลันและเสียชีวิต

• ห้ามใช้ systemic vasodilator เพื่อลด afterload แบบที่ใช้ใน LV failure เพราะ SVR ที่ตกลงจะเพิ่ม right-to-left shunt ทันทีจนเขียวแย่ลง ระวัง dehydration และ high altitude ด้วยเหตุผลเดียวกัน

• ห้าม routine phlebotomy ตามค่า Hct เฉย ๆ (Class 3) ทำเฉพาะเมื่อมีอาการ hyperviscosity ร่วมกับ Hb >20 g/dL และ Hct >65% และคืน volume ทุกครั้ง phlebotomy เกินทำให้เกิด iron deficiency ที่เพิ่มความเสี่ยง stroke

• ต้องใส่ IV air/particulate filter ทุกเส้นเสมอ ฟองอากาศจาก venous line ข้าม shunt ไป systemic circulation ได้โดยตรง

• การตั้งครรภ์เป็น Class 3-Harm (LOE B-NR ตาม 2025 ACC/AHA ACHD) และ Class 3 ตาม 2022 ESC/ERS ต้อง counsel เรื่องคุมกำเนิดตั้งแต่วัยรุ่น และห้ามใช้ยาคุมกำเนิดที่มี estrogen

• ห้ามให้ anticoagulant แบบ prophylaxis กับทุกราย 2025 ACC/AHA ACHD ให้ anticoagulate เฉพาะเมื่อมี AF · PA thrombosis · หรือเคยมี thromboembolism มาก่อนโดย bleeding risk ต่ำ (Class 2b, LOE C-LD)

🎯 High-Yield Recall

• Eisenmenger = unrepaired large shunt → fixed PVR → shunt reversal → cyanosis กับ secondary erythrocytosis จัดเป็น PAH group 1

• เกณฑ์ hemodynamic — PVR >⅔ SVR หรือ PA systolic >⅔ systemic systolic ร่วมกับ net right-to-left shunt

• Operability — เด็กใช้ PVRi <6 WU·m² กับ PVR/SVR <0.3 · ผู้ใหญ่ใช้ PVR <3 WU เป็น Class 1 · PVRi >8 WU·m² ห้ามปิด

• Timing — post-tricuspid shunt เข้า PVD ตั้งแต่ขวบปีแรก complete AVSD ใน Down syndrome ต้องซ่อมภายใน 4 เดือน ส่วน pre-tricuspid shunt เข้า PVD ตอนเป็นผู้ใหญ่

• ยาหลักคือ bosentan 62.5 → 125 mg PO BID (Class 1, BREATHE-5) เสริมด้วย PDE-5 inhibitor · macitentan ใน MAESTRO เป็น negative trial

• Pitfall — murmur ที่หายไปบอกว่า gradient หมด ไม่ใช่ว่า defect ปิดเอง

🇹🇭 Thai availability: bosentan และ sildenafil ขึ้นทะเบียนในไทย sildenafil generic ราคาถูกและหาได้กว้าง ส่วน bosentan ราคาสูงและต้องตาม LFT รายเดือน · การค้นบัญชียาหลักแห่งชาติเมื่อ 24 ส.ค. 2026 ยังไม่พบ bosentan หรือ sildenafil ในรายการ จ(2)/R2 สำหรับข้อบ่งชี้ PAH ต้องยืนยันสิทธิการเบิกกับฝ่ายเภสัชกรรมของแต่ละ รพ. ก่อนใช้อ้าง · macitentan และ prostacyclin analogue ใช้ได้เฉพาะศูนย์ PH · heart-lung transplant ทำได้จำกัดมากในไทย · การดูแลระยะยาวควรอยู่ที่ PH/ACHD clinic ของศูนย์ tertiary

• 🔍 Verification status

  ✅ Searched & verified (24 ส.ค. 2026)

  • 2022 ESC/ERS Recommendation Table 18 — shunt closure ที่ PVR <3 WU (Class 1) · 3–5 WU (Class 2a) · >5 WU ที่ลดเหลือ <5 WU หลังรักษา (Class 2b) · >5 WU ใน ASD (Class 3)
  • 2022 ESC/ERS — bosentan Class 1 ใน symptomatic Eisenmenger เพื่อเพิ่ม exercise capacity · sequential combination therapy Class 2a · routine phlebotomy Class 3 · iron supplementation Class 2a · pregnancy Class 3 · นิยาม PH mPAP >20 mmHg และ PVR >2 WU
  • 2019 EPPVDN pediatric consensus — operable PVRi <6 WU·m² กับ PVR/SVR <0.3 · grey zone 6–8 WU·m² พร้อม treat-and-repair · inoperable >8 WU·m² · positive AVT ในเด็กที่มี shunt คือ PVRi และ PVR/SVR ลด ≥20% โดยค่าสุดท้าย <6 WU·m² และ <0.3
  • 2018 AHA/ACC ACHD — counsel against pregnancy ใน Eisenmenger (Class 1, LOE C-EO) · air/particulate filter ทุก IV line · supplemental oxygen ให้เพื่อบรรเทาอาการโดยไม่ตั้งเป้า saturation · shunt closure เมื่อ PVR <⅓ SVR
  • BREATHE-5 — n = 54 สุ่ม 2:1, 16 สัปดาห์, bosentan 62.5 mg BID ×4 สัปดาห์ แล้ว 125 mg BID · SpO2 +1.0% (95% CI −0.7 ถึง 2.8) non-inferior · PVRi −472.0 dyn·s·cm⁻⁵ (95% CI −917.6 ถึง −26.5, p = 0.0383) · 6MWD +53.1 m (95% CI 14.5 ถึง 91.7, p = 0.0079) ตัวเลขจากเอกสาร EMA scientific discussion ของ Tracleer
  • MAESTRO — n = 226 (macitentan 114 / placebo 112), 71 ศูนย์ใน 26 ประเทศ, 16 สัปดาห์ · 6MWD ต่างกัน −4.7 m (95% CI −22.8 ถึง 13.5, p = 0.612) · hemodynamic substudy n = 39 ได้ PVRi −434.8 dyn·s·cm⁻⁵·m² (95% CI −791.5 ถึง −78.0, p = 0.018) · Down syndrome 8.8% ของผู้ป่วยทั้งหมด
  • Survival cohort (European Heart Journal 2006) — n = 171 อายุเฉลี่ย 37±12 ปี · survival 94% ที่ 40 ปี · 74% ที่ 50 ปี · 52% ที่ 60 ปี · predictor: deteriorating NYHA class OR 11.0 (p = 0.022), heart failure signs OR 9.00 (p = 0.037), arrhythmia OR 9.00 (p = 0.037) · iron deficiency สัมพันธ์กับ phlebotomy relative risk 4.1
  • สัดส่วนที่ลงเอยเป็น Eisenmenger — unrepaired ASD ราว 10% · unrepaired VSD ราว 50% · truncus arteriosus เกือบทุกราย (PCICS Eisenmenger review 2015)
  • Phlebotomy threshold Hb >20 g/dL กับ Hct >65% ร่วมกับอาการ hyperviscosity · iron เริ่มเมื่อ MCV <82 fL และหยุดเมื่อ Hct ขึ้น ภายใน 7–10 วัน (PCICS review อ้าง 2008 guideline)
  • Complete AVSD ใน Down syndrome ควรผ่าตัดภายใน 4 เดือน จากรายงาน pathology ที่พบ PVOD รุนแรงในรายที่ cath ที่ 4.0–4.1 เดือนแล้วเลื่อนผ่าตัดออกไปกว่าหนึ่งเดือน (ICVTS)
  • Sildenafil PAH label dose 20 mg PO TID · FDA safety communication 30 สิงหาคม 2012 แนะนำให้เลี่ยง Revatio เรื้อรังในเด็ก หลัง STARTS-2 พบ mortality สูงขึ้นในกลุ่ม high dose
  • Maternal mortality — ยุค 1990 อยู่ที่ 33% ถึง 52% · contemporary series 7.7% (1/13) ถึง 36% (4/11)

  ⚠️ From source, not re-verified

  • Heath-Edwards grade I–VI และเส้นแบ่ง reversible/irreversible ที่ grade III–IV
  • tadalafil 40 mg PO OD และ macitentan 10 mg PO OD ยังไม่ได้ตรวจซ้ำกับฉลากยา
  • เกณฑ์ PVR >⅔ SVR และ PASP >⅔ SBP ในนิยาม Eisenmenger ยกมาจากเนื้อหาเดิมของเพจ ยังไม่ได้ตรวจกับตัวบทของ guideline ฉบับใดฉบับหนึ่งโดยตรง
  • PVR ตกถึงระดับผู้ใหญ่ราวสัปดาห์ที่ 4 ถึง 6 หลังคลอด
  • รายละเอียด hemoptysis, non-cardiac surgery risk และตัวเลือกคุมกำเนิด

  🔴 Flagged uncertain

  • สถานะบัญชียาหลักแห่งชาติของ bosentan และ sildenafil สำหรับ PAH ในไทย การค้นเมื่อ 24 ส.ค. 2026 ไม่พบทั้งสองตัวในรายการ จ(2)/R2 แต่การไม่พบไม่เท่ากับไม่มี ต้องยืนยันกับฝ่ายเภสัชกรรมก่อนนำไปอ้างในหน้าอื่น
  • mean PAP change ของ BREATHE-5 ยังหาตัวเลขที่ verify ได้ไม่ครบ จึงตัดออกจากเนื้อหา
  • ตัวเลข maternal mortality ร่วมสมัยยังกระจายกว้างเกินกว่าจะสรุปเป็นค่าเดียว
  • 2025 ACC/AHA ACHD guideline (28 ส.ค. 2026) — ตัวบทฉบับเต็มเข้าไม่ได้ ahajournals และ jacc ตอบ 403 ส่วน slide set ของ AHA เป็น binary PPTX ข้อมูลที่ใช้มาจากสามทาง คือ professional.heart.org Top Things to Know · Guideline Central ชุดเทียบ 2018 กับ 2025 · และบทแปลภาษาจีนในวารสาร จีน การยกระดับ ERA และ PDE-5 inhibitor เป็น Class 1 ยืนยันตรงกันจากสองแหล่งแรก ส่วน LOE รายข้อมาจากบทแปลเท่านั้น
  • มี correction notice ของ 2025 ACHD guideline (PubMed 41941552) ที่ยังอ่านไม่ได้ ตัวเลขทุกตัวที่อ้าง 2025 จึงต้องตรวจซ้ำกับตัวบทจริงก่อนนำไปใช้ทางคลินิก
  • 2025 ACHD จัด Eisenmenger เป็น physiological stage D และนิยาม severe hypoxemia ที่ baseline SpO2 ไม่เกิน 85% ยังไม่ได้ตรวจกับตัวบทฉบับเต็ม