SLE
🃏 Order set for Systemic Lupus Erythematosus (SLE)
What to review
- SLEDAI-2K Score — activity index; ≥6 = active disease; domain: CNS (seizure, psychosis), vascular (vasculitis), musculoskeletal, renal (proteinuria, hematuria, casts), skin, serosal, immunology, hematologic
- Organ involvement ครั้งนี้ — รุนแรงที่สุดมักกำหนด treatment: lupus nephritis class (biopsy-based) vs neuropsychiatric vs hematologic crisis
- Flare vs new presentation — ยาที่ใช้อยู่ (HCQ dose, steroid, immunosuppressant), compliance
- Infection mimicry — SLE flare อาจ mimic infection (fever, leukopenia); ต้องแยก sepsis ก่อน treat aggressively ด้วย immunosuppression
- ยาที่อาจทำให้ drug-induced lupus (DILE) — hydralazine, procainamide, isoniazid, minocycline → antihistone Ab positive
- ACR/EULAR 2019 Classification Criteria — score ≥10 + ANA positive = SLE (sensitivity 96%, specificity 93%)
- Comorbidities — antiphospholipid syndrome (aPL: APLA, anti-β2GPI, lupus anticoagulant), atherosclerosis risk, osteoporosis (chronic steroid)
🕐 One-Day Orders
🔬 Investigation
- ANA titer + pattern (ถ้ายังไม่ได้ baseline)
- Anti-dsDNA — specific for SLE + correlates with disease activity
- Anti-Sm — highly specific (30%) แต่ไม่ correlate with activity
- Complement C3, C4 — ลดใน active SLE (immune complex consumption); CH50
- CBC with differential — leukopenia (<4000), lymphopenia (<1000), hemolytic anemia, thrombocytopenia
- Direct Coombs test ถ้าสงสัย AIHA
- Urinalysis + urine protein:creatinine ratio — proteinuria (>500 mg/day หรือ PCR >0.5 = nephritis); RBC casts (active nephritis)
- BUN, Cr, electrolytes — renal function
- LFT, albumin — hepatic involvement, nutritional status
- CXR — serositis (pleural effusion), infection
- aPL antibodies (aCL IgG/IgM, anti-β2GPI, Lupus anticoagulant) — APS workup
- Renal biopsy ถ้า proteinuria >500 mg/day หรือ hematuria + casts (classify lupus nephritis ISN/RPS 2003)
💊 Medication
- Hydroxychloroquine (HCQ) 5 mg/kg/day PO (max 400 mg/day) — ทุก SLE ผู้ป่วย ถ้าไม่มี contraindication; ลด flare, ลด mortality (ACR 2019)
- [Mild-moderate flare] Prednisolone 0.5–1 mg/kg/day PO — skin, arthritis, serositis
- [Severe/organ-threatening] Methylprednisolone pulse 500–1000 mg IV ทุกวัน x 3 วัน → Prednisolone 1 mg/kg/day PO — nephritis class III/IV, neuropsychiatric, hematologic crisis
- [Lupus nephritis class III/IV] Induction: Methylprednisolone pulse + MMF 2–3 g/day PO (หรือ Cyclophosphamide IV monthly Eurolupus protocol) — ACR/EULAR 2019
- [NPSLE]: pulse steroid + Cyclophosphamide ถ้า myelopathy/psychosis/severe NP
- Infection prophylaxis: TMP-SMX DS 1 tab 3x/week ถ้า Cyclophosphamide/high dose steroid (PCP prophylaxis)
🔁 Continuous Orders
🔬 Investigation
- Anti-dsDNA + C3/C4 ทุก 1–3 เดือน ระหว่าง active disease — monitor flare
- CBC, BUN, Cr, UPCr ทุก 1–3 เดือน ถ้า lupus nephritis
- Fasting glucose, lipid profile — steroid-induced DM/dyslipidemia
- DEXA bone density ≥3 เดือนหลัง steroid — osteoporosis surveillance
- Ophthalmology screen ทุกปีถ้าใช้ HCQ >5 ปี (retinopathy risk)
💊 Medication
- Steroid taper เมื่อ disease control — ลด 10–20% ทุก 2–4 สัปดาห์; เป้า ≤7.5 mg/day ระยะยาว
- Maintenance immunosuppression [LN]: MMF 1–2 g/day (preferred) หรือ Azathioprine 2 mg/kg/day x ≥3 ปี (ACR/EULAR 2019)
- Belimumab (anti-BAFF) — ถ้า active disease แม้ standard therapy (biologic option; ให้ร่วมกับ standard of care)
- Voclosporin + MMF — ตัวเลือกใหม่สำหรับ active LN (AURORA trial 2021)
- [APS] Anticoagulation: Warfarin (INR 2–3) ถ้ามี thrombosis; Aspirin 81 mg ถ้า aPL positive ไม่มี thrombosis
- Bone protection: Calcium 1000–1500 mg/day + Vitamin D 800 IU/day; Bisphosphonate ถ้า osteoporosis
- Cardiovascular risk management: statin, BP control, smoking cessation