Systemic Lupus Erythematosus (SLE)
Source: บรรยาย PMK Board Review — SLE (case-based: NPSLE + Lupus Nephritis) | ขยายความจาก EULAR 2023 + ACR recommendations (search 29 มิ.ย. 2569)
🎯 กรอบ approach (EULAR): เจออาการ SLE → ถามก่อนว่าเป็น active disease จริง หรือ mimic (infection, drug toxicity, atherosclerosis) → ถ้า active → แยก renal vs non-renal dominant → ประเมิน severity (mild/moderate/severe) → เลือก regimen
🧬 Etiology & Molecular Pathophysiology
SLE = systemic autoimmune disease จาก loss of tolerance → autoantibody (ANA, anti-dsDNA, anti-Sm) + immune complex deposition → complement activation → multi-organ inflammation. พบบ่อยในหญิงวัยเจริญพันธุ一
กลไกสำคัญ:
- Type III hypersensitivity (immune complex) → lupus nephritis, vasculitis, arthritis
- Type II (cytotoxic antibody) → cytopenia (AIHA, ITP)
- Interferon signature (type I IFN) → เป็นเป้าของ anifrolumab
- Complement consumption (C3/C4 ต่ำ) + anti-dsDNA สูง = marker ของ active disease (โดยเฉพาะ nephritis)
Lupus nephritis class(ISN/RPS): Class I–VI; Class III/IV (proliferative) = รุนแรงสุด → endocapillary hypercellularity, crescent, fibrinoid necrosis; Class V = membranous (nephrotic)
🩺 Clinical Phenotypes & Advanced Nuances
Active disease vs Mimic (สำคัญมาก)
ก่อนรักษา ต้องแยกว่าอาการจาก:
- Active SLE flare (immunologic active: anti-dsDNA ↑, C3/C4 ↓)
- Infection (จากยากดภูมิ — ต้อง exclude ก่อน pulse steroid: hemoculture, brain imaging, CSF ถ้ามี CNS sign)
- Drug toxicity (เช่น steroid psychosis)
- Accelerated atherosclerosis (chronic damage, ไม่ใช่ active inflammation)
Neuropsychiatric SLE (NPSLE)
- Acute confusional state (ชื่อเก่า organic brain syndrome): เปลี่ยน level of consciousness (ซึม/สับสน) → inflammatory → รักษาด้วย immunosuppressive
- Mononeuritis multiplex / acute confusional state → IV cyclophosphamide + MMF maintenance; refractory → rituximab
- Cognitive dysfunction = chronic damage (ไม่ใช่ inflammation) → ไม่แนะนำ immunosuppressive
- อย่าลืม exclude TTP (plasma exchange ใช้ใน TTP ไม่ใช่ NPSLE ทั่วไป)
ระดับความรุนแรง
- Severe: อวัยวะสำคัญ → เสียชีวิต/พิการ ถ้าไม่รักษาทัน (major organ: nephritis, NPSLE, severe cytopenia, myocarditis)
- Moderate: กวนการใช้ชีวิต/ลดคุณภาพชีวิต
- Mild: นอกเหนือจากนั้น (arthritis, mild rash)
🩻 Advanced Diagnostics & Formal Criteria
เสาหลักการรักษา 3 ตัว (EULAR/ACR)
- Hydroxychloroquine (HCQ) — ให้ทุกรายถ้าไม่มีข้อห้าม (backbone; ลด flare, ลด organ damage, ช่วย survival) — ระวัง retinal toxicity (≤5 mg/kg/day)
- Glucocorticoid — ใช้เท่าที่จำเป็น ระยะสั้นที่สุด → ลดเหลือ ≤5 mg/day (prednisone) ให้เร็วที่สุด และหยุดถ้าได้ (EULAR 2023 เน้น glucocorticoid minimization)
- Immunosuppressive / biologic — steroid-sparing: ให้เร็วเพื่อลด steroid (MMF, AZA, MTX, belimumab, anifrolumab); refractory → rituximab
Pulse Steroid (Methylprednisolone)
- ข้อดี: ออกฤทธิ์เร็ว → เข้า remission ไว + ลด cumulative steroid
- Indication: major organ / life-threatening (severe nephritis, NPSLE)
- ขนาด: 250–1000 mg/day × 3 วัน → ต่อด้วย oral prednisolone ≤ 40 mg/day
- ระวัง complication: nosocomial infection (บ่อยสุด), uncontrolled HT, hyperglycemia, avascular necrosis (osteonecrosis)
Lupus Nephritis — Treatment Regimen
แบ่งเป็น double vs triple therapy (ล้อไปกับ renopathology + severity):
| Regimen | องค์ประกอบ |
|---|---|
| Double therapy | Steroid + immunosuppressive 1 ตัว |
| · NIH cyclophosphamide | Standard dose — ทุกเดือน × 6 ครั้ง |
| · Euro-Lupus cyclophosphamide | Low fixed dose 500 mg ทุก 2 สัปดาห์ × 6 ครั้ง (toxicity ต่ำกว่า) |
| · MMF (MPA) | Induction high dose 2–3 g/day → maintenance ต่ำกว่า |
| Triple therapy (multi-target) | Steroid + MMF + CNI (tacrolimus/voclosporin) — เพิ่ม remission rate |
EULAR 2023: anchor = GC + (MMF หรือ low-dose IV cyclophosphamide) + add-on belimumab หรือ CNI (voclosporin/tacrolimus)
💊 Management & Pharmacodynamics
- HCQ: ลด interferon signaling + TLR → baseline retinal exam + ติดตามทุกปี
- MMF (mycophenolate): ยับยั้ง IMPDH → ลด lymphocyte proliferation; ห้ามในหญิงตั้งครรภ์ (teratogen) → ใช้ azathioprine แทน
- Cyclophosphamide: alkylating → gonadal toxicity, hemorrhagic cystitis (Euro-Lupus dose ต่ำกว่า → fertility-sparing)
- Belimumab: anti-BLyS/BAFF mAb → ลด B-cell survival
- Anifrolumab: anti-IFNAR1 → block type I IFN (non-renal SLE)
- Rituximab: anti-CD20 → refractory disease
- Voclosporin/Tacrolimus: CNI → add-on ใน lupus nephritis (multi-target)
📚 Landmark Trials & Literature
| Trial | Key finding |
|---|---|
| Euro-Lupus Nephritis Trial | Low-dose cyclophosphamide = standard NIH dose efficacy, toxicity ต่ำกว่า |
| BLISS-52/76 | Belimumab ลด disease activity (non-renal SLE) |
| BLISS-LN | Belimumab + standard → ดีขึ้นใน lupus nephritis renal response |
| AURORA (voclosporin) | Voclosporin + MMF + steroid → complete renal response สูงขึ้น |
| TULIP-1/2 (anifrolumab) | Anifrolumab ลด disease activity ใน moderate-severe SLE |
🖼️ Visual Reference