Sepsis
🃏 Order set for Sepsis (Sepsis-3)
📖 Reasoning เชิงลึก (pathophysiology, SOFA, phenotypes, trials): ดู Sepsis (Sepsis-3) monograph
What to review
- Screening (SSC 2026 ใหม่): ใช้ NEWS / NEWS2 / MEWS / SIRS แทน qSOFA เป็นเครื่องมือ screen หลัก — qSOFA sensitivity ต่ำ; SOFA ≥2 = organ dysfunction consistent with sepsis
- Source of infection — ปอด (productive cough, focal crepitation), ทางเดินปัสสาวะ (dysuria, CVA tenderness), ท้อง (peritoneal signs), skin/soft tissue, line infection, endocarditis — ต้องหา source ชัดเจน
- Hemodynamic status — BP, MAP, HR, ปริมาณปัสสาวะ (goal >0.5 mL/kg/hr), skin perfusion — MAP <65 = septic shock territory
- Lactate — ≥2 mmol/L = tissue hypoperfusion, ≥4 = high risk; ติดตามหลัง resuscitation
- Immunocompromised? — DM, มะเร็ง, ใช้ steroid/immunosuppressant → broad spectrum coverage กว้างกว่าปกติ
- ยา allergy — โดยเฉพาะ penicillin/carbapenem (กระทบ ATB choice)
- ประวัติ recent ATB, hospitalization, MDR organisms — MRSA risk, ESBL risk
🕐 One-Day Orders
🔬 Investigation
- Blood culture x2 set (aerobic + anaerobic) ก่อนให้ ATB เสมอ — 2 sites ถ้า possible (≥10 mL/set)
- Serum lactate stat — ถ้า ≥2 mmol/L ส่งซ้ำหลัง resus 2 ชม.
- CBC with differential — leukocytosis/leukopenia, left shift, toxic granulation
- Electrolytes, BUN, Cr — AKI surveillance
- LFT, bilirubin — hepatic dysfunction
- Coagulation (PT, aPTT, fibrinogen, D-dimer) — DIC screening
- Procalcitonin — baseline สำหรับ de-escalation decision (ลด ATB เมื่อ PCT drop ≥80%)
- CRP — inflammatory marker
- U/A + U/C, Sputum C/S ตาม suspected source
- CXR — pneumonia, pleural effusion
- ECG — คัด ACS เป็น precipitant; ดู arrhythmia จาก electrolyte
- Specific: LP ถ้าสงสัย meningitis, CT abdomen ถ้าสงสัย intra-abdominal source
💊 Medication
- [Fluid] Balanced crystalloid (Lactated Ringer’s) 30 mL/kg IV ใน 3 ชม.แรก — SSC 2026: แนะนำ balanced crystalloid มากกว่า 0.9% NaCl (ยกเว้น TBI ให้ใช้ NSS); คำนวณตาม actual BW (BMI >30 ใช้ adjusted/ideal BW); reassess ด้วย dynamic measures (passive leg raise, PPV/SVV) ก่อนให้เพิ่ม
- [ATB — ภายใน 1 ชม.] Empirical broad-spectrum ตาม suspected source:
- Community-acquired (ปอด/ทั่วไป): Ceftriaxone 2 g IV q24h ± Azithromycin 500 mg IV q24h (CAP coverage)
- Nosocomial/MDR risk: Meropenem 1–2 g IV q8h ± Vancomycin 25–30 mg/kg IV loading (MRSA coverage)
- Intra-abdominal: Pip-Tazo 4.5 g IV q6–8h หรือ Meropenem + Metronidazole 500 mg IV q8h
- [Vasopressor] Norepinephrine 0.01–3 mcg/kg/min IV ถ้า MAP <65 หลัง adequate fluid — first-line (SSC 2026 strong); เริ่มทาง peripheral line ได้เลย ไม่ต้องรอ central line (SSC 2026 ใหม่); MAP target 65 (อายุ ≥65 ปี ใช้ 60–65); escalate → เติม vasopressin → epinephrine
- O₂ เพื่อให้ SpO₂ ≥94%; เตรียม intubation ถ้า respiratory failure
- Foley catheter — monitor hourly urine output
🔁 Continuous Orders
🔬 Investigation
- Reassess lactate หลัง 2–6 ชม. — เป้าหมาย normalization (<2 mmol/L) หรือ clearance ≥10–20%
- Monitor MAP ≥65, UO ≥0.5 mL/kg/hr, HR trend, mental status
- Daily CBC, electrolytes, BUN, Cr, LFT ตาม organ dysfunction
- Procalcitonin ซ้ำ 48–72 ชม. — ใช้ guide de-escalation/stop ATB
- Echocardiography ถ้า hemodynamic instability ไม่ตอบสนองต่อ vasopressor — ดู cardiac function
💊 Medication
- De-escalate ATB เมื่อมี culture data — narrow ตาม sensitivity (SSC 2026: adequate source control → ใช้ shorter course); ให้ beta-lactam แบบ prolonged infusion หลัง loading dose — SSC 2026 strong (ดีกว่า bolus)
- IV Corticosteroid — SSC 2026 suggest ใช้ใน septic shock (ที่ยังต้อง vasopressor): Hydrocortisone 200 mg/day IV (50 mg q6h หรือ continuous infusion); ช่วยฟื้น vascular responsiveness ต่อ catecholamine
- Vasopressor wean เมื่อ MAP stable ≥65 และ lactate normalizing — taper norepinephrine ก่อน
- DVT prophylaxis: ใช้ LMWH (enoxaparin) มากกว่า UFH — SSC 2026 strong (ถ้า no contraindication); ใช้ pharmacologic อย่างเดียว ไม่ต้องเสริม mechanical
- GI prophylaxis: PPI ถ้า high-risk (mechanical ventilation, coagulopathy)
- Glycemic control: ตาม glucose ≥180 mg/dL → เริ่ม insulin infusion; เป้า 140–180 mg/dL
- Source control — drain abscess, remove infected lines, surgery ถ้าจำเป็น (ทำภายใน 6–12 ชม.)