Sepsis (Sepsis-3)

🔗 Order set เต็ม (actionable, หน้างาน — dose/route/freq ครบ): Sepsis Standing Order

1. 🧬 Etiology & Molecular Pathophysiology

ภาวะ sepsis ตามนิยาม Sepsis-3 คือภาวะที่ร่างกายตอบสนองต่อการติดเชื้ออย่างผิดปกติจนเกิด life-threatening organ dysfunction ความเสียหายต่ออวัยวะมาจาก dysregulated host response ของตัวผู้ป่วยเอง เมื่อ PAMPs จากเชื้อและ DAMPs จากเนื้อเยื่อไปกระตุ้น Toll-like receptors ร่างกายจึงหลั่ง pro-inflammatory cytokines (TNF-α, IL-1, IL-6) ออกมามากจนเกิด cytokine storm

พายุไซโตไคน์นี้ทำให้ endothelium ทั่วร่างกายเสียหน้าที่ นำไปสู่ capillary leak และ vasodilation จาก iNOS ที่ผลิต NO มากเกิน จนเกิด vasoplegia ร่วมกับการกระตุ้น coagulation ผ่าน tissue factor จนเกิด DIC ผลรวมคือ tissue hypoperfusion และ cellular hypoxia ที่วัดออกมาเป็น lactate ที่สูงขึ้น

2. 🩺 Clinical Phenotypes & Advanced Nuances

อาการแสดงหลากหลายตาม source และอวัยวะที่ล้มเหลวก่อน ผู้ป่วยอาจมาด้วยไข้หรือตัวเย็น (hypothermia — สัญญาณที่แย่กว่า) สับสน ซึม หายใจเร็ว ความดันตก — จุดที่ต้องระวังคือ ผู้สูงอายุ/immunocompromised อาจไม่มีไข้ มาด้วยแค่อาการซึมลง ทำให้วินิจฉัยช้า

การแยก phenotype ที่สำคัญที่สุดคือระบุว่าเข้าสู่ septic shock แล้วหรือยัง:

ระดับ	นิยาม	Mortality โดยประมาณ
Sepsis	infection + organ dysfunction (SOFA ↑ ≥2)	~10%
Septic shock	sepsis + ต้องใช้ vasopressor คง MAP ≥65 • lactate >2 ทั้งที่ให้ fluid พอ	~40%

3. 🩻 Advanced Diagnostics & Formal Criteria

• SOFA score — ประเมิน organ dysfunction 6 ระบบ; เพิ่ม ≥2 คะแนน จาก baseline = sepsis
• qSOFA — bedside screen: RR ≥22, altered mentation (GCS <15), SBP ≤100; ≥2 ข้อให้สงสัย
• Lactate — ≥2 mmol/L = tissue hypoperfusion, ≥4 = high risk; ใช้ติดตาม response — ค่า trend/clearance มีค่ากว่าจุดเดียว แต่ระวังว่าไม่ได้มาจาก hypoperfusion เสมอไป (type B lactate: β-agonist/adrenaline, liver failure, metformin, thiamine deficiency)
• ScvO₂ / SvO₂ (venous oxygen saturation) — กระจกสะท้อนดุล DO₂/VO₂ balance (เลือดดำที่เหลือหลังเนื้อเยื่อดึง O₂ ไปใช้): SvO₂ (mixed, จาก PA/Swan) ปกติ ~65–75% · ScvO₂ (central, จาก SVC/RA) วัดง่ายกว่า ปกติ ~70%+; ค่าขยับตาม 4 ปัจจัย — cardiac output, Hb, SaO₂, oxygen consumption

การอ่าน lactate คู่กับ ScvO₂/SvO₂ ช่วยแยกชนิด shock ได้—ห้ามอ่านตัวเดียว:

สถานการณ์	Lactate	ScvO₂/SvO₂	ตีความ
Low-output / cardiogenic shock	สูง	ต่ำ (<65%)	DO₂ ไม่พอ เนื้อเยื่อดึง O₂ มากขึ้นชดเชย → venous sat ตก
Distributive / septic (vasoplegia)	สูง	ปกติ–สูง (>75%)	shunt + cytopathic/microcirculatory — เลือดผ่านโดยเซลล์ดึง O₂ ไปใช้ไม่ได้ → venous sat สูงลวงทั้งที่ยัง hypoperfuse
Resuscitation สำเร็จ	เคลียร์ลง	เข้าสู่ปกติ	DO₂/VO₂ กลับสมดุล

จุดที่ต้องระวังคือ ScvO₂ สูง/ปกติไม่ได้แปลว่าปลอดภัยเสมอ — ใน distributive/cytopathic hypoxia เลือดวิ่งผ่านเนื้อเยื่อโดยเซลล์ดึง O₂ ไปใช้ไม่ได้ ทำให้ venous sat สูงลวงทั้งที่ lactate ยังสูงและอวัยวะยังขาดเลือด — จึงต้องอ่านคู่ lactate เสมอ ไม่ใช้ตัวใดตัวหนึ่ง

❗ Nuance: qSOFA มี sensitivity ต่ำ ห้ามใช้คัดออก — ใช้ clinical judgment + SOFA ร่วม

4. 💊 Management & Pharmacodynamics

🔗 Order actionable ทั้งชุดอยู่ที่: Sepsis Standing Order — ส่วนนี้อธิบายเฉพาะหลักการ (RULE 2: link ไม่เขียน order ซ้ำ)

หลักการ “early recognition, early resuscitation” — ทุกชั่วโมงที่ล่าช้าเพิ่ม mortality:

Guideline-anchored pillars (SSC)

• Early fluid — crystalloid 30 mL/kg ใน 3 ชม.แรก เพื่อฟื้น preload/perfusion แล้วประเมินซ้ำด้วย dynamic measures
• Early empirical ATB — ภายใน 1 ชม. (shock) คลุมตาม source + local resistance แล้ว de-escalate เมื่อได้ culture (antimicrobial stewardship)
• Vasopressor — norepinephrine first-line เมื่อ MAP <65; กระตุ้น α1-adrenergic receptor หดหลอดเลือดสู้ vasoplegia
• Source control — drain/remove/ผ่าตัดภายใน 6–12 ชม. สำคัญไม่แพ้ยา

Adjunctive / refractory

• Hydrocortisone — refractory septic shock ที่ยังต้องใช้ vasopressor สูง; ฟื้น vascular responsiveness ต่อ catecholamine

⚠️ ต้องอัปเดต: เพจ order เดิมอ้าง SSC 2021 — ตอนนี้มี SSC 2026 (Crit Care Med, มี.ค. 2026) ออกแล้ว ควรทบทวน order set ให้ตรง 2026

5. 📚 Landmark Trials & Literature

• Sepsis-3 (JAMA 2016) — เลิก SIRS → ใช้ SOFA-based organ dysfunction
• ARISE / ProCESS / ProMISe — EGDT แบบ protocol เข้มไม่เหนือ usual care → เลิกยึด EGDT เดิม
• ANDROMEDA-SHOCK (2019) — CRT-guided resuscitation ไม่ด้อยกว่า lactate-guided
• SSC 2021 → 2026 — guideline bundle หลัก ล่าสุดขยับเป็น 2026

🎯 High-Yield Recall

• นิยาม: Sepsis = infection + SOFA ↑≥2; septic shock = vasopressor คง MAP ≥65 + lactate >2 ทั้งที่ fluid พอ
• Core mechanism: dysregulated host response → cytokine storm → vasoplegia + capillary leak + microthrombosis
• Bundle: fluid 30 mL/kg/3hr + ATB ′1 ชม. + norepinephrine (MAP<65) + source control
• Vasopressor: norepinephrine first-line (α1 agonist); hydrocortisone ถ้า refractory
• Trial: Sepsis-3, ARISE/ProCESS/ProMISe, ANDROMEDA-SHOCK
• Pitfall: qSOFA sensitivity ต่ำ อย่าใช้คัดออก; สูงอายุ/immunocompromised อาจไม่มีไข้