UGIB

🃏 Order set for UGIB (Upper Gastrointestinal Bleeding)

📖 Reasoning เชิงลึก (pathophysiology, risk scores, variceal vs non-variceal, trials): ดู UGIB monograph

What to review

• ความรุนแรงของเลือดออก — hematemesis (แดง/กาแฟ) vs melena vs hematochezia; ปริมาณโดยประมาณ
• Hemodynamic assessment — HR, BP; shock index = HR/SBP >1 = significant hemorrhage; orthostatic hypotension
• Glasgow-Blatchford Score (GBS) — 0 = low risk (OPD); ≥1 = admit; ≥7 = early endoscopy; คำนวณจาก BUN, Hb, SBP, HR, melena, syncope, hepatic disease, cardiac failure
• AIMS65 Score — albumin <3, INR >1.5, altered MS, SBP ≤90, age ≥65: ≥2 = high in-hospital mortality
• Source ของเลือดออก — peptic ulcer (80%), esophageal varices (portal HTN: spider nevi, caput medusae), Mallory-Weiss (vomiting before blood), gastric cancer
• ยาที่ precipitate — NSAIDs, Aspirin, Clopidogrel, anticoagulants (warfarin/NOAC), steroids, SSRIs
• ประวัติ liver disease, alcohol — variceal vs non-variceal → แนวทาง ATB + vasoactive drugs ต่างกัน
• ยา allergy + ประวัติ PPI / H. pylori treatment

🕐 One-Day Orders

🔬 Investigation

• CBC — Hb, Hct (อาจปกติใน acute bleed ก่อน hemodilution), platelets
• Electrolytes, BUN, Cr — BUN:Cr ratio >20:1 สนับ UGIB (blood digestion)
• LFT, bilirubin, albumin — liver disease assessment
• PT, aPTT, INR — coagulopathy; ควบก่อน procedure
• Blood type and cross-match (T&C) → เตรียม pRBC 2–4 units
• H. pylori Ag (stool/urea breath) หรือ rapid urease test ขณะ EGD
• Gastroscopy (EGD) — ภายใน 24 ชม. (high-risk ≤12 ชม.); ทั้ง diagnosis + therapy (injection, clips, banding)

---

💊 Medication

• IV access 2 เส้น large bore (18G) + IV fluid resuscitation — 0.9% NaCl 500–1000 mL bolus ถ้า hypotensive; รักษา MAP ≥65
• pRBC transfusion — threshold Hb <7 g/dL (หรือ <8 ถ้า ACS/elderly); เป้า Hb 7–9 g/dL (NEJM TRICC/TRIGGER trial)
• PPI: Omeprazole 80 mg IV bolus → 8 mg/hr continuous infusion ก่อน EGD (ลด clot dissolution, ลด re-bleeding risk — ACG 2021)
• [Variceal bleeding] Octreotide 50 mcg IV bolus → 50 mcg/hr CI ร่วมกับ endoscopy — ลด portal pressure
• [Variceal] ATB prophylaxis: Ceftriaxone 1 g IV q24h x 7 วัน — ลด spontaneous bacterial peritonitis + re-bleeding (AASLD guideline)
• NPO จนหลัง EGD; หัวสูง 30–45°
• Reverse coagulopathy: Vitamin K 10 mg IV slow ถ้า INR >1.5; FFP ถ้า active bleeding + INR >2; platelet ถ้า <50,000
• Foley catheter — monitor UO

🔁 Continuous Orders

🔬 Investigation

• ติดตาม CBC ทุก 4–6 ชม. ใน 24–48 ชม.แรก — หาสัญญาณ re-bleeding
• Stool Hb ถ้า melena persist
• Repeat EGD ถ้า สงสัย re-bleeding หรือ hemostasis ไม่แน่ใจ (ใน 24 ชม.)
• CT angiography หรือ Angioembolization ถ้า EGD ไม่สามารถ control bleeding ได้

---

💊 Medication

• PPI IV → PO: เปลี่ยน PPI PO เมื่อ tolerating (Omeprazole 20–40 mg bid x 2–8 สัปดาห์ ตาม ulcer grade)
• H. pylori eradication ถ้าพบ: Triple therapy — Clarithromycin 500 mg + Amoxicillin 1 g + PPI bid x 14 วัน (หรือ Bismuth quadruple ถ้า Clarithromycin resistance)
• Hold NSAIDs/Aspirin จนกว่าจะ stable — ปรึกษา cardiologist ถ้า antiplatelet จำเป็น
• [Variceal] Propranolol (non-selective) หรือ Carvedilol — secondary prophylaxis ลด portal pressure; TIPS ถ้า refractory
• [Variceal] Octreotide ต่อ 5 วัน → หยุดหลัง EGD banding successful
• Diet: เริ่ม clear liquid 4–6 ชม.หลัง EGD ถ้า hemostasis adequate; soft diet 24 ชม.
• Discharge: PPI ต่อ, H. pylori treatment completion, f/u 4–6 สัปดาห์