UGIB (Upper Gastrointestinal Bleeding)

🔗 Order set เต็ม (actionable, หน้างาน — dose/route/freq + variceal vs non-variceal): UGIB Standing Order

1. 🧬 Etiology & Molecular Pathophysiology

UGIB คือเลือดออกเหนือต่อ ligament of Treitz — แบ่งเป็น non-variceal กับ variceal ซึ่งต้นเหตุและการรักษาต่างกันสิ้นเชิง

กลุ่ม non-variceal พบบ่อยสุดคือ peptic ulcer disease (PUD) ~80% — กลไกจากเสียสมดุลระหว่างปัจจัยทำลาย (gastric acid, pepsin, H. pylori, NSAIDs ที่ยับยั้ง COX-1 ลด protective prostaglandin) กับปัจจัยปกป้องเยื่อบุ — เมื่อแผลกัดลึกถึงหลอดเลือด โดยเฉพาะแผลผนังด้านหลัง duodenal bulb ที่ติด gastroduodenal artery จึงเลือดออกรุนแรง

กลุ่ม variceal เกิดจาก portal hypertension — cirrhosis ทำให้แรงต้านการไหลเวียนผ่านตับสูง เลือดจึงดันไปหา portosystemic collaterals จนหลอดเลือดดำที่ gastroesophageal junction โป่งเป็น varices; เมื่อ HVPG > 12 mmHg ผนัง varices ที่บางเสี่ยงแตกและเลือดออกรุนแรงกว่า non-variceal มาก

2. 🩺 Clinical Phenotypes & Advanced Nuances

อาการหลักคือ hematemesis (อาเจียนเป็นเลือดสด/สีกาแฟ) และ melena (อุจจาระดำเหนียว) — จุดที่ต้องระวังคือ hematochezia (ถ่ายเลือดสด) 10–15% มาจาก UGIB ที่เลือดออกเร็วและมาก — เป็นสัญญาณ massive bleed ที่อันตราย

จุด nuance ที่แยกเร็วข้างเตียงคือ BUN:Cr ratio > 20:1 สนับสนุน UGIB (เลือดถูกย่อยเป็นโปรตีนแล้วดูดซึมกลับเป็น urea); ส่วนการแยก variceal ออกจาก non-variceal ตั้งแต่แรกก็สำคัญ — ผู้ป่วยที่มี liver disease, ดื่มสุรา, หรือ stigmata of chronic liver disease ต้องได้ ATB prophylaxis + vasoactive drug ทันทีก่อนส่องกล้อง ต่างจากกลุ่ม non-variceal ที่เน้น PPI

3. 🩻 Advanced Diagnostics & Formal Criteria

การประเมินความเสี่ยงเป็นหัวใจ — กำหนดว่าใครกลับบ้าน admit หรือส่องกล้องด่วน:

Score	องค์ประกอบ	แปลผล
Glasgow-Blatchford (GBS)	BUN, Hb, SBP, HR, melena, syncope, hepatic/cardiac disease	0–1 = very low risk กลับบ้านได้ (ACG 2021); ≥7 = เสี่ยงต้อง intervention
AIMS65	Albumin <3, INR >1.5, altered MS, SBP ≤90, age ≥65	≥2 = in-hospital mortality สูง
Rockall	age, shock, comorbidity, diagnosis, stigmata (post-endoscopy)	ทำนาย re-bleeding + mortality

❗ Nuance: Hb ช่วง acute bleed แรกอาจปกติ เพราะเสียทั้งเม็ดเลือด+พลาสมาพร้อมกัน — Hb ตกชัดหลัง hemodilution; ห้ามใช้ Hb ปกติครั้งเดียวตัด significant bleed ทิ้ง — ดู shock index (HR/SBP >1) ประกอบ; EGD ภายใน 24 ชม. เป็นทั้ง dx + therapy, ใช้ Forrest classification จัดระดับ re-bleeding risk

4. 💊 Management & Pharmacodynamics

🔗 Order actionable ทั้งชุดที่: UGIB Standing Order — ส่วนนี้อธิบายเฉพาะหลักการ (RULE 2: link ไม่เขียน order ซ้ำ)

หลักการ “resuscitate first, then localize and treat”:

Guideline-anchored pillars (ACG 2021)

• Resuscitation — IV ใหญ่ 2 เส้น + crystalloid; ฟื้น intravascular volume/perfusion ก่อน
• Restrictive transfusion — ให้เลือดเมื่อ Hb <7 (เป้า 7–9); การให้เลือดมากเกินเพิ่ม portal pressure กระตุ้นเลือดออกซ้ำ (Villanueva NEJM 2013); CVD ใช้ <8
• PPI — ดัน pH กระเพาะขึ้นเพื่อ clot stabilization (pepsin ย่อยลิ่มเลือดในภาวะกรด)
• Prokinetic (erythromycin) — ให้ก่อน EGD ไล่เลือด/ลิ่มเพื่อมองชัด (ACG 2021 suggest)
• Endoscopic therapy — แผล active spurting/oozing หรือ nonbleeding visible vessel

Variceal-specific

• Octreotide — ลด splanchnic flow → ลด portal pressure; ให้ทันทีก่อน endoscopy
• ATB prophylaxis (ceftriaxone) — ลด SBP + re-bleeding ใน cirrhosis (AASLD) — standard ไม่ใช่ optional

5. 📚 Landmark Trials & Literature

• Villanueva et al. (NEJM 2013) — restrictive transfusion (Hb <7) survival ดีกว่า liberal (<9) — ฐานของ threshold ปัจจุบัน
• ACG Clinical Guideline (2021) — GBS 0–1 กลับบ้าน, transfusion <7, erythromycin ก่อน EGD, endoscopy ≤24 ชม.
• ESGE (2021) & International Consensus (Ann Intern Med 2019) — non-variceal สอดคล้องกัน
• AASLD — variceal: vasoactive + ATB prophylaxis + endoscopic band ligation

🎯 High-Yield Recall

• นิยาม: เลือดออกเหนือ ligament of Treitz; non-variceal (PUD 80%) vs variceal (portal HTN)
• Core mechanism: PUD = เสียสมดุล acid/pepsin/H.pylori/NSAID vs defense; variceal = HVPG >12
• Risk score: GBS 0–1 = กลับบ้านได้; AIMS65 ≥2 = mortality สูง
• Transfusion: restrictive Hb <7 (CVD <8) — Villanueva NEJM 2013
• Non-variceal: PPI infusion + erythromycin ก่อน EGD + endoscopy ≤24 ชม.
• Variceal: octreotide + ceftriaxone ทันทีก่อนส่องกล้อง (ATB = standard)
• Pitfall: Hb แรกปกติไม่ตัด massive bleed; hematochezia 10–15% มาจาก UGIB