STEMI NSTEMI
🃏 Order set for STEMI (ST-Elevation Myocardial Infarction)
What to review
- ECG ภายใน 10 นาที — ดู ST elevation ≥1 mm ใน ≥2 adjacent leads, LBBB ใหม่, ST depression/T-wave inversion (NSTEMI/UA)
- STEMI vs NSTEMI/UA — STEMI: ST elevation + wall territory; NSTEMI: troponin บวก ไม่มี ST elevation; UA: troponin ลบ มี symptoms/ECG changes
- Symptom onset time — STEMI: ถ้า ≤12 ชม. → primary PCI; fibrinolysis ถ้า PCI ไม่ได้ใน 120 นาที; >12 ชม. พิจารณา case-by-case
- TIMI Risk Score (NSTEMI) — ≥3 = high risk → early invasive strategy (PCI ≤24 ชม.)
- Killip class — I: no CHF; II: rales/S3; III: pulmonary edema; IV: cardiogenic shock — กำหนด hemodynamic management
- Contraindications to fibrinolysis (ถ้า STEMI + PCI ไม่ได้): recent surgery, stroke <3 เดือน, active bleeding, BP >180/110, trauma
- Vital signs + hemodynamic status — hypotension + tachycardia = cardiogenic shock; bradycardia + hypotension = inferior STEMI RV involvement
- Renal function — เพื่อ contrast dosing และ anticoagulant dosing
🕐 One-Day Orders
🔬 Investigation
- 12-lead ECG stat — ซ้ำทุก 15–30 นาทีถ้า initial ไม่ชัด; right-sided leads (V3R-V4R) ถ้าสงสัย RV MI (inferior STEMI)
- Troponin I/T (hs-cTn) stat + 3 ชม. — 0h/1h หรือ 0h/3h protocol (ESC 2023: hs-cTn 0h/1h/2h algorithm)
- CK-MB ถ้า troponin ไม่มี หรือ ใช้ monitor reinfarction
- CBC, electrolytes, BUN, Cr, glucose
- LFT, coagulation — baseline ก่อน ATB/anticoagulant
- Lipid profile, HbA1c — cardiovascular risk factors
- Echocardiography — ประเมิน LVEF, wall motion abnormality, mechanical complication (MR, VSD, tamponade)
- CXR — pulmonary edema, cardiomegaly
💊 Medication
- MONA + Dual antiplatelet ก่อน PCI:
- Aspirin 300 mg PO chew stat → 75–100 mg PO OD ต่อเนื่อง (loading dose สำคัญ)
- Ticagrelor 180 mg PO stat → 90 mg PO bid (preferred; AHA/ESC 2022) หรือ Clopidogrel 600 mg stat → 75 mg OD ถ้า Ticagrelor ไม่ได้
- Anticoagulation: Enoxaparin 0.5 mg/kg IV bolus (UFH 60–70 unit/kg bolus max 5,000 U ก็ได้) — ห้ามใช้ร่วมกัน
- Isosorbide dinitrate (ISDN) 5 mg SL ถ้ายังมี chest pain + SBP >90 mmHg — ห้ามถ้า RV MI, ใช้ PDE5i ใน 24–48 ชม.
- Morphine 2–5 mg IV prn ถ้า pain ไม่ตอบสนอง — ระวัง hypotension + platelet aggregation ลดดูดซึม P2Y12 inhibitor
- O₂ 2–4 LPM ถ้า SpO₂ <90%
- Monitor: continuous ECG, BP ทุก 15–30 นาที; เตรียม defibrillator
- [STEMI] ส่ง cath lab โดยเร็ว → door-to-balloon ≤90 นาที (ESC/AHA 2022)
🔁 Continuous Orders
🔬 Investigation
- Serial ECG — ดู reperfusion (ST resolution ≥50%), reocclusion, arrhythmia
- Serial troponin ถ้า NSTEMI — peak ≥ 24–48 ชม.
- Echo post-PCI — ประเมิน LVEF เป็นทางการ
- Monitor rhythm ต่อเนื่อง 24–48 ชม. (VF, VT, AF, AV block)
- Renal function หลัง contrast
💊 Medication
- Dual antiplatelet therapy (DAPT): Aspirin 81–100 mg OD + Ticagrelor 90 mg bid (หรือ Clopidogrel 75 mg OD) ต่อเนื่อง 12 เดือน หลัง ACS (AHA/ESC 2022)
- High-intensity statin: Atorvastatin 40–80 mg OD — เริ่มทันที, เป้า LDL <55 mg/dL (ESC 2019 very high risk)
- Beta-blocker: Metoprolol succinate 25–50 mg OD หรือ Carvedilol 3.125 mg bid — เริ่มเมื่อ stable, ลด remodeling
- ACE-I/ARB: Ramipril 2.5–10 mg OD — ถ้า LVEF ≤40%, DM, HTN, CKD (เริ่มภายใน 24 ชม.ถ้า stable)
- MRA (Eplerenone/Spironolactone) — ถ้า LVEF ≤40% + HF หรือ DM
- Anticoagulation ต่อถ้า AF, LV thrombus, หรือตาม cardiologist
- Proton pump inhibitor — ถ้า high GI bleeding risk + DAPT
- Cardiac rehab referral + lifestyle counseling