COPD Exacerbation (AECOPD — Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease)
Source: GOLD 2024/2025/2026 Report (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease). Fellowship-level monograph. เชื่อมโยง: PFT (Spirometry/DLCO), Approach: Dyspnea, Hypercapnic Metabolic Alkalosis.
1. 🧬 Etiology & Molecular Pathophysiology
AECOPD คือภาวะที่มี acute worsening ของ respiratory symptoms เกินความแปรปรวนปกติของโรค เกิดจาก trigger มากระตุ้นให้ airway inflammation เดิมรุนแรงขึ้นเฉียบพลัน trigger ที่พบบ่อยที่สุดคือ respiratory infection โดย exacerbation มีความหลากหลายทั้ง immunology และ microbiology แบ่งเป็น endotypes: eosinophilic, bacterial, viral, pauci-inflammatory
กลไกเริ่มจาก trigger (rhinovirus, H. influenzae/S. pneumoniae/M. catarrhalis หรือ pollutant) กระตุ้น amplification ของ airway inflammation → neutrophilic/eosinophilic infiltration → mucosal edema, mucus hypersecretion, bronchoconstriction → airflow limitation แย่ลงเฉียบพลัน และเกิด dynamic hyperinflation เนื่องจากหายใจออกไม่ทัน → air trapping → intrinsic PEEP (auto-PEEP) ที่เพิ่ม work of breathing
airflow limitation + hyperinflation ที่รุนแรงทำให้เกิด V/Q mismatch → hypoxemia และเมื่อ respiratory muscles ล้า → alveolar ventilation ลด → hypercapnia + respiratory acidosis = acute respiratory failure
2. 🩺 Clinical Phenotypes & Advanced Nuances
Cardinal symptoms สามอย่าง (Anthonisen): เพิ่ม dyspnea, sputum volume, sputum purulence — ยังเป็นแกนของการตัดสินใจ antibiotic
Severity classification (Rome definition, GOLD 2023+) — เปลี่ยนจากจัดตาม resource มาเป็น objective (dyspnea VAS, RR, HR, SpO₂, CRP, ABG):
| Severity | ลักษณะ (Rome) | หลักการรักษา |
|---|---|---|
| Mild | คุมได้ด้วย SABD อย่างเดียว | เพิ่ม short-acting bronchodilator |
| Moderate | SABD + systemic steroid ± antibiotic | • steroid 5 วัน, antibiotic ตามเกณฑ์ |
| Severe | ต้องเข้า รพ./ER, อาจมี acute respiratory failure | controlled O₂, NIV, ประเมิน ICU |
Nuance: AECOPD เป็น diagnosis of exclusion — แยก pneumonia, PE, acute heart failure, pneumothorax, arrhythmia; โดยเฉพาะ PE ที่พบร่วมได้บ่อยในรายที่ไม่ตอบสนองการรักษามาตรฐาน
3. 🩻 Advanced Diagnostics & Formal Criteria
Arterial blood gas — สำคัญที่สุดใน severe: แยก acute hypercapnic respiratory failure (→ NIV) จาก hypoxemic failure; respiratory acidosis (pH < 7.35 + PaCO₂ > 45 mmHg) = hallmark ของ acute-on-chronic ventilatory failure = indication หลักของ NIV
CXR — exclude pneumonia/pneumothorax/pulmonary edema; CBC + diff — eosinophil (guide steroid) + leukocytosis; blood eosinophil count — guide corticosteroid ตาม endotype; sputum culture — รายที่ไม่ตอบสนอง/risk Pseudomonas; BNP/troponin/D-dimer — แยก cardiac cause + PE
เกณฑ์ COPD พื้นฐาน: post-bronchodilator spirometry FEV1/FVC < 0.7 — แต่ไม่ทำ spirometry ขณะ acute exacerbation
4. 💊 Management & Pharmacodynamics
(GOLD 2024/2025 Report)
► Bronchodilator (first-line ทุกราย)
- SABA ± SAMA เป็น bronchodilator เริ่มต้น (Evidence C), MDI หรือ nebulizer ได้ผลใกล้เคียง. MOA: SABA (salbutamol) → β2-adrenergic receptor → ↑cAMP → airway smooth muscle คลาย; SAMA (ipratropium) → block M3 muscarinic receptor → ↓vagal bronchoconstriction
► Systemic corticosteroid
- Prednisone 40 mg (หรือเทียบเท่า) × 5 วัน, IV ไม่เหนือกว่า oral. MOA: glucocorticoid → glucocorticoid receptor → ยับยั้ง NF-κB → ↓airway inflammation
► Antibiotic (เกณฑ์ Anthonisen)
- ให้เมื่อ cardinal symptoms ครบ 3, หรือ 2/3 โดยมี purulent sputum, หรือต้อง mechanical ventilation (invasive/NIV)
- GOLD 2026: สงวน antibiotic สำหรับ purulent sputum, ประวัติ bacterial infection, หรือต้อง ventilatory support
- Empirical: aminopenicillin/clavulanate, macrolide, doxycycline; anti-pseudomonal ถ้ามี risk factor. ระยะ 5 วัน
► Oxygen & Ventilatory support
- Controlled O₂ target SpO₂ 88–92% (เลี่ยง CO₂ retention จาก loss of hypoxic drive + Haldane effect)
- NIV (Evidence A): ใช้ใน acute respiratory failure (ถ้าไม่มี absolute contraindication) → ปรับ gas exchange, ↓work of breathing, ↓การใส่ท่อ, ↓LOS, ↑survival. Indication: respiratory acidosis, severe dyspnea + increased WOB, persistent hypoxemia ทั้งที่ได้ O₂
- Invasive MV เมื่อ NIV ล้มเหลว/มีข้อห้าม — ระวัง auto-PEEP (prolonged expiratory time, ↓RR/tidal volume)
► Adjunct: VTE prophylaxis, fluid/electrolyte, treat comorbidity, early pulmonary rehabilitation
5. 📚 Landmark Trials & Literature
- GOLD 2025/2026 Report — guideline หลัก; GOLD 2026 เน้น early intervention + multi-dimensional assessment + Rome severity definition
- Anthonisen NR et al., Ann Intern Med 1987 — กำหนด cardinal symptoms 3 อย่าง + ประโยชน์ antibiotic — รากฐาน antibiotic criteria จนถึงปัจจุบัน
- Leuppi JD et al. (REDUCE trial), JAMA 2013 — steroid 5 วัน non-inferior ต่อ 14 วัน — หลักฐาน short course
- Plant PK et al., Lancet 2000 — early NIV ใน ward ↓การใส่ท่อ + ↓mortality ใน AECOPD + respiratory acidosis
- PCT-guided antibiotic studies — procalcitonin strategy กำลังศึกษา แต่ยังไม่เข้า standard (ยังไม่มี universally accepted biomarker)
⚠️ เพื่อการศึกษา — SpO₂ target, NIV setting, antibiotic choice หน้างานจริงต้องปรับตาม local protocol/antibiogram และปรึกษา attending — โดยเฉพาะ NIV vs intubation