Acute Ischemic Stroke (2026 AHA/ASA Update)
Source: PMK Board Review #26 — Stroke (ischemic & hemorrhagic) lecture + 2026 AHA/ASA Guideline for Early Management of Acute Ischemic Stroke (อัพเดตม.ค. 2026, แทนฉบับ 2019). Web-verified current as of 29 มิ.ย. 2026
🎯 Board-exam takeaway: จำ update หลัก 2026: (1) Tenecteplase (TNK) 0.25 mg/kg, max 25 mg — single push — ยืนเคียงข้าง alteplase (ทั้งคู่ ≤ 4.5 h); (2) ห้าม skip IVT → thrombectomy เลย (1A) — ถ้า eligible ให้ IVT ก่อน, ไม่ delay ซึ่งกัน; (3) EVT ใช้ ASPECTS เป็นหลัก — anterior 0–6 h ASPECTS 3–10 (1A), 6–24 h ASPECTS ≥6 (1A); basilar PC-ASPECTS ≥6 → thrombectomy ถึง 24 h (1A).
🧬 Etiology & Conceptual Framework
Acute ischemic stroke = comprehensive care ตั้งแต่ awareness → EMS → target hospital → reperfusion. เป้าหมาย = กู้ ischemic penumbra (เนื้อสมองรอบ core infarct ที่ยังมี micro-circulation หล่อเลี้ยง → salvageable). กลไกเวลา: “time is brain” — onset-to-treatment ยิ่งสั้นยิ่งดี.
EMS / inter-hospital transfer: รพ. ต้นทาง = ให้ IV thrombolysis เร็ว → ลด door-in-door-out time → ส่งต่อไปรพ.ที่ทำ thrombectomy. Mobile Stroke Unit (CT + ให้ยาบนรถ) → ลด onset-to-treatment.
🩺 Clinical Assessment & Severity Scoring
NIHSS — stroke severity, ตัดสินใจรักษา.
ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) — เต็ม 10, หักแต้มตาม territory ของ anterior MCA ที่เป็น hypodensity. ต่ำ = infarct ใหญ่. PC-ASPECTS (posterior circulation) — เต็ม 10, territory ของ basilar artery: thalamus 2 ข้าง, PCA 2 ข้าง, midbrain 2 แต้ม, pons 2 แต้ม, cerebellum.
🩻 General Management & Reperfusion Thresholds
Blood Pressure (ไม่เปลี่ยนจากเดิม):
| สถานะ | Target BP |
|---|---|
| ไม่ได้ reperfusion | <220/120 |
| ก่อน IVT / EVT | <185/110 |
| หลัง reperfusion | <180/105, แต่ไม่ต่ำกว่า 140 (range 140–180) |
อย่าลด SBP <140 — แม้หลังเปิดเส้นได้ดี (mTICI 2b/2c/3): ไม่ benefit + อาจแย่ลง (เสีย micro-circulation ของ penumbra).
Glucose: keep 140–180 mg/dL (hyperglycemia → ↑brain damage, ↓recanalization; แต่ลดต่ำไป = no benefit + เสี่ยง hypoglycemia).
💊 Thrombolysis & Endovascular Therapy (2026)
IV Thrombolytic Agents
- Alteplase 0.9 mg/kg (drip) หรือ Tenecteplase 0.25 mg/kg, max 25 mg (single bolus push) — non-inferior, TNK ยืนเคียงข้างแล้ว
- TNK ดีอย่างไร: ตัดต่อ 4 จุด → plasma half-life ยาว → push ครั้งเดียว (ไม่ drip, ส่งต่อง่าย); fibrin specificity สูงกว่า → recanalization ดีขึ้น โดยเฉพาะ LVO. ไทยใช้ fixed dose ตามน้ำหนัก (<60 kg ~15 mg, 60–70 kg ~17.5 mg). TNK 0.4 mg/kg ไม่เหนือกว่า 0.25
- Reteplase = ใช้ได้ (2b); streptokinase, urokinase, desmoteplase = ตกรอบ / no benefit
Disabling vs Non-disabling (จำ!)
Non-disabling stroke → ไม่ให้ IVT (within 4.5 h). Disabling = รบกวน ADL: complete hemianopia, severe aphasia, severe hemi-attention/neglect, weakness ≤ grade 3 (effort against gravity ไม่ได้) → ให้ยา. Non-disabling: isolated hemi-motor/sensory loss, ataxia → ไม่ให้.
Contraindications (หลายข้อถูกลดเป็น relative)
- Avoid: extensive hypodensity (CT ดำปี๋บ), spinal cord injury, intra-axial neoplasm/brain metastasis, infective endocarditis-related stroke (เสี่ยง mycotic aneurysm rupture)
- Benefit > risk (ให้ได้): carotid/vertebral dissection, extra-axial tumor (meningioma), post-angiogram, unruptured aneurysm (ไม่ใช่ข้อห้าม), prior GI bleed, prior stroke mimic
Extended Window IVT
- Wake-up stroke / 4.5–9 h: ใช้ perfusion imaging (CT/MR perfusion) — penumbra ≥2A: salvageable penumbra >10 mL + core infarct <70 mL → พิจารณา IVT
- 4.5–24 h → case-by-case + tissue imaging
Endovascular Thrombectomy (EVT)
- 1A: ห้าม skip IVT ไป EVT เลย — ถ้า eligible IVT ให้ IVT ก่อน, ทำคู่กัน ไม่ delay
- Anterior LVO (ICA/M1), 0–6 h: NIHSS ≥6, mRS 0–1, ASPECTS 3–10 → EVT (1A); ASPECTS 0–2 = option/controversial (2A)
- 6–24 h: ใช้ ASPECTS เป็นหลัก (แทน perfusion): ASPECTS 6–10 → EVT (1A); ASPECTS 3–5 → พิจารณา (ไม่มี significant mass effect)
- Basilar artery occlusion: PC-ASPECTS ≥6 → EVT ถึง 24 h (1A)
- Medium-vessel occlusion (M2/M3, ACA, PCA) → no benefit, ไม่แนะนำ
- Pre-EVT GP IIb/IIIa (tirofiban) → ยังไม่แนะนำ
📚 Antiplatelet, Anticoagulant & Evidence
Dual Antiplatelet Therapy (DAPT):
- NIHSS ≤3 หรือ high-risk TIA (ABCD²), <24 h → DAPT (aspirin + clopidogrel, 21 วัน)
- 2026 extend (INSPIRES trial): NIHSS ≤5, 24–72 h + presumed atherosclerosis (≥50% intra-/extracranial stenosis อธิบาย stroke, หรือ imaging บ่ง large-artery atherosclerosis) → พิจารณา DAPT
- CYP2C19 intermediate/poor metabolizer → clopidogrel ไม่ได้ผล → เปลี่ยน ticagrelor + aspirin
Anticoagulant: early oral anticoagulant ใน post-stroke AF → ไม่ชัดเจน, case-by-case. Anticoagulant ใน severe stenosis/intraluminal thrombus/progressive stroke → ไม่มีประโยชน์ชัดเจน.
🫀 Cardioembolic Stroke & DOAC Timing (cardiac source — มุม cardiology)
AF เป็นสาเหตุ cardioembolic ที่พบบ่อยที่สุด: เลือดคั่งใน left atrial appendage (LAA) จาก stasis (สูญเสีย atrial kick + fibrillatory flow) → ลิ่มเลือดหลุดไปอุด cerebral artery → มักเป็น large territorial infarct (ต่างจาก lacunar); สาเหตุ cardioembolic อื่น: LV thrombus หลัง anterior MI, mechanical valve, IE (septic emboli), dilated CM
เมื่อไหร่เริ่ม DOAC — ชั่งน้ำหนักระหว่าง recurrent embolism vs hemorrhagic transformation: ยิ่ง infarct ใหญ่ → เสี่ยง hemorrhagic transformation สูง → เลื่อนเริ่มยาออกไป
- กฎเดิม: “1-3-6-12 day rule” — เริ่ม DOAC ที่ 1 วัน (TIA) · 3 วัน (minor) · 6 วัน (moderate) · 12 วัน (major/large infarct) — อิงขนาด infarct จาก imaging
- ELAN trial (NEJM 2023) — early DOAC (minor/moderate ภาย 48 ชม.; major วัน 6–7) เทียบ late (วัน 3–4/6–7/12–14): composite event 2.9% vs 4.1% โดย sICH ไม่เพิ่ม (0.2% ทั้งสองกลุ่ม) → early DOAC ทำได้อย่างปลอดภัยเมื่อ selective ด้วย imaging (น่าจะเร่ง rule เดิมได้ใน minor/moderate)
🕳️ PFO & Paradoxical Embolism (cryptogenic stroke ในคนอายุน้อย)
กลไก: ลิ่มเลือดดำจาก venous system (DVT) ข้าม patent foramen ovale (PFO) จาก right→left shunt (ตอน Valsalva/ไอ) → เข้า systemic circulation → stroke — สงสัยเมื่อ cryptogenic stroke ในคน <60 ปี ที่ไม่มี AF/large-artery/lacunar
- RoPE score — ประเมินความน่าจะเป็นว่า PFO เกี่ยวข้องกับ stroke จริง (อายุน้อย + ไม่มี vascular risk factor → RoPE สูง → attributable)
- High-risk PFO features: large shunt หรือ atrial septal aneurysm (ASA) → ได้ประโยชน์จากการปิดมากที่สุด
- 2022 SCAI guideline: อายุ 18–60 ปี + cryptogenic stroke + high RoPE + high-risk PFO → PFO closure (Class 1) — เหนือ antiplatelet เดี่ยว (RESPECT/CLOSE/REDUCE); ต้อง exclude สาเหตุอื่นก่อน (neurologist + cardiologist ร่วมตัดสินใจ)
⚠️ cardiac-source pitfalls: (1) อย่าเริ่ม anticoagulant เร็วใน large infarct — hemorrhagic transformation; (2) IE-related stroke → ห้าม anticoagulate/thrombolyse (mycotic aneurysm rupture — ตรงกับ IVT contraindication ด้านบน); (3) PFO closure ไม่ใช่สำหรับทุกคน — เฉพาะ attributable PFO ในคนอายุน้อยที่ exclude สาเหตุอื่นแล้ว
-
🔍 Verification status (cardiac-source weave 21 ก.ค. 2026)
✅ Searched & verified: ELAN trial (NEJM 2023;388:2411; early 2.9% vs late 4.1%, sICH 0.2% ทั้งสอง; timing 48ชม./วัน 6–7 vs วัน 3–4/6–7/12–14); 1-3-6-12 day rule — ✅
⚠️ From source, not re-verified: RoPE score components, 2022 SCAI PFO closure Class 1 (RESPECT/CLOSE/REDUCE), high-risk PFO (ASA/large shunt) — established knowledge
Landmark basis: WAKE-UP & EXTEND (extended-window IVT by perfusion); INSPIRES (extended DAPT); basilar trials (ATTENTION/BAOCHE → EVT ถึง 24 h).