Viral Hepatitis
Based on PMK Board Review 2026 lecture (อ.คามิน หน่วยทางเดินอาหาร) + slide. ขยายความเพิ่มเติมจาก AASLD/IDSA HBV Guideline 2025, AASLD HCV Guidance, EASL ถึง mid-2025 (search 28 มิ.ย. 2026). เน้น approach + investigation ที่ออกสอบ board
🎯 กรอบคิดหลักของอาจารย์: เจอ abnormal LFT → ถามตัวเองก่อนว่า clinical syndrome เป็นแบบไหน (1) ถ้า asymptomatic ให้ work up ตาม common cause ที่สงสัย (HBsAg, anti-HCV, ลืมไม่ได้คือ drug/herbal-induced ซึ่งพบบ่อยมาก โดยเฉพาะ OTC/สมุนไพร) (2) ถ้ามี clinical ให้แยก pattern: acute biliary obstruction (ปวด RUQ + jaundice + tenderness) vs acute hepatocellular injury (common = ยา + ไวรัส) vs chronic liver disease. HBV พิเศษเพราะมักเป็น chronic แต่เกิด acute event ทับซ้อนได้ → ต้องดู setting ให้ดี
🧬 Etiology & Molecular Pathophysiology
ไวรัสตับอักเสบมี 5 ชนิดหลัก (A–E) แต่ละชนิดมีกลไกการก่อโรคและ transmission ที่แตกต่างกันอย่างชัดเจน
Hepatitis A Virus (HAV) เป็น RNA virus (Picornaviridae) ติดต่อทาง fecal-oral route ทำให้เกิด acute hepatitis แบบ self-limiting เท่านั้น ไม่ก่อ chronic infection เพราะ immune system กำจัดได้สมบูรณ์ HAV ทำลาย hepatocyte โดยตรงผ่าน cytolytic T-cell response ระยะ incubation 2–6 สัปดาห์
Hepatitis B Virus (HBV) เป็น DNA virus (Hepadnaviridae) มี surface antigen (HBsAg) เป็น envelope protein สำคัญ ติดต่อทาง parenteral, sexual, และ vertical (mother-to-child) pathogenesis ไม่ได้เกิดจาก direct cytotoxic effect ของไวรัส แต่เกิดจาก immune-mediated destruction ของ hepatocyte ที่แสดง viral antigen — ทำให้ outcome ขึ้นอยู่กับ immune status ของ host เป็นหลัก
HBV มี replication intermediary คือ covalently closed circular DNA (cccDNA) ที่ฝังอยู่ใน nucleus ของ hepatocyte ทำให้ยาต้านไวรัสไม่สามารถกำจัดได้สมบูรณ์ ต้องกิน long-term suppression therapy
Hepatitis C Virus (HCV) เป็น RNA virus (Flaviviridae) ติดต่อหลักทาง parenteral (IV drug use, blood transfusion ก่อน 1992) มี 6 major genotypes (GT1–6) ซึ่งส่งผลต่อการเลือกยา HCV มี high mutation rate ทำให้ immune system เอาชนะได้ยาก → โอกาสเป็น chronic infection สูงถึง 75–85%
Hepatitis D Virus (HDV) เป็น defective RNA virus ต้องอาศัย HBsAg เป็น envelope protein จึงต้องมี HBV co-infection เสมอ ก่อโรครุนแรงกว่า HBV monoinfection มาก
Hepatitis E Virus (HEV) เป็น RNA virus ติดต่อทาง fecal-oral route คล้าย HAV แต่มีลักษณะพิเศษคือ อันตรายมากในหญิงตั้งครรภ์ (mortality สูงถึง 20–25%) และในผู้ที่ภูมิคุ้มกันบกพร่อง (เช่น ผู้รับการปลูกถ่ายอวัยวะ) อาจกลายเป็น chronic infection ได้
กลไกของ acute hepatocellular injury (จาก lecture): ไม่ว่าไวรัสหรือยา กลไกร่วมคือ hepatocyte ถูกทำลาย → ALT/AST สูงเป็นหลักพัน (เช่น AST 3,000, ALT 2,000 ใน acute viral) ขณะที่ ALP สูงไม่มาก — ต่างจาก cholestatic/biliary pattern ที่ ALP เด่นกว่า transaminase
ถ้า work up ไวรัสไม่เจอ อย่าลืม differential อื่น: Wilson disease (ส่ง serum ceruloplasmin — ถ้าต่ำสงสัย), MASLD/fatty liver (overweight + metabolic syndrome), และ drug-induced liver injury (DILI) จาก OTC/herbal ซึ่งพบบ่อยมากในบ้านเรา
🩺 Clinical Phenotypes & Advanced Nuances
อาการของ acute hepatitis ทุกชนิดคล้ายกัน ได้แก่ อ่อนเพลีย คลื่นไส้ ตัวเหลือง ตาเหลือง (jaundice) ปัสสาวะสีเข้ม ปวดท้องบริเวณ RUQ แต่ nuance ที่ต่างกัน:
HBV Natural History มี 4 phases ที่สำคัญ:
- Immune Tolerant Phase — HBeAg(+), HBV DNA สูงมาก, ALT ปกติ, ไม่มีการอักเสบ พบในคนที่ติดเชื้อตั้งแต่แรกเกิด
- Immune Clearance (Immune Active) Phase — HBeAg(+), HBV DNA สูง, ALT สูง → มี active necro-inflammation ตับอักเสบ เป็น phase ที่ควรรักษา
- Inactive Carrier Phase — HBeAg(-)/anti-HBe(+), HBV DNA ต่ำ (<2,000 IU/mL), ALT ปกติ → ตับพักฟื้น
- Reactivation Phase — HBV DNA กลับสูง, ALT สูงอีก อาจเกิดจาก immunosuppression หรือยาเคมีบำบัด
HCV ส่วนใหญ่ไม่มีอาการในระยะ acute ทำให้ตรวจพบช้า กว่า 75% กลายเป็น chronic และ 20% ของ chronic HCV พัฒนาเป็น cirrhosis ใน 20–30 ปี
HEV ใน immunocompromised อาจกลายเป็น chronic hepatitis E ได้ โดยเฉพาะในผู้รับ solid organ transplant ที่ได้รับ immunosuppression ต้องตรวจ HEV RNA ในเลือด (ไม่ใช่แค่ anti-HEV antibody)
HAV — nuance ที่ออกสอบ: (1) เด็กมัก asymptomatic; อาการ symptomatic with jaundice มักเกิดใน adolescent/adult (2) ส่วนใหญ่หายใน 4–8 สัปดาห์ แต่มี prolonged cholestatic form (เหลืองนาน คัน) และ relapsing form (10–15% — ดีขึ้นแล้ว relapse ที่ 6–8 สัปดาห์ ไม่ต้อง investigate ซ้ำถ้าไม่แย่ลง) (3) anti-HAV IgM อาจ false positive → repeat หรือ confirm ด้วย HAV-RNA PCR (ไม่ค่อยได้ทำใน practice)
Extra-hepatic manifestation ของ HEV (ต่างจาก HAV): Guillain-Barré syndrome, glomerulonephritis, aplastic anemia; severe case → acute liver failure
🩻 Advanced Diagnostics & Formal Criteria
| ไวรัส | Acute infection | Chronic/Past infection | Vaccination/Immunity |
|---|---|---|---|
| HAV | Anti-HAV IgM (+) | Anti-HAV IgG (+) | Anti-HAV IgG (+) |
| HBV | HBsAg(+) + anti-HBc IgM(+) | HBsAg(+) >6 เดือน | Anti-HBs(+) |
| HCV | Anti-HCV(+) + HCV RNA(+) | Anti-HCV(+) + HCV RNA(+) | ไม่มี vaccine |
| HEV | Anti-HEV IgM (+) | HEV RNA(+) ใน immunocompromised |
HBV Serology Interpretation:
| HBsAg | Anti-HBs | Anti-HBc | ความหมาย |
|---|---|---|---|
| (+) | (-) | (+) | Chronic HBV |
| (-) | (+) | (+) | Past infection, immune |
| (-) | (+) | (-) | Vaccinated |
| (-) | (-) | (+) | Window period / isolated anti-HBc |
ALT ULN (AASLD/IDSA 2025): ชาย 35 U/L, หญิง 25 U/L (ต่ำกว่าค่า lab ทั่วไป) — ใช้นิยาม “elevated ALT” = ≥ 2× ULN
HBV DNA level — treatment indication (immune-active disease):
- HBeAg(+): HBV DNA >20,000 IU/mL + ALT ≥ 2× ULN (หรือ significant histologic disease)
- HBeAg(-): HBV DNA >2,000 IU/mL + ALT ≥ 2× ULN
- Cirrhosis (compensated/decompensated): รักษาทุกรายถ้า HBV DNA detectable ไม่ว่าระดับเท่าไหร่
- Extrahepatic manifestation / acute liver failure / severe acute HBV (impaired coagulation, เหลืองนาน, bilirubin สูง) → รักษาได้เลย
HBV natural history & treatment phase (จาก lecture): ติดตั้งแต่แรกคลอด → immune tolerant (เชื้อเยอะ ตับดี ALT ปกติ) → immune clearance/active (immune แข็งขึ้นอยาก clear → hepatitis flare = phase ที่รักษา) → inactive carrier → reactivation (DNA ขึ้นไม่มากเท่า immune-active, HBeAg(-), ALT ขึ้นได้). รักษาเฉพาะ immune-active + reactivation; immune tolerant/inactive carrier ไม่มีข้อมูลว่ารักษาแล้ว outcome ดีขึ้น
Stop-therapy criteria (AASLD/IDSA 2025): พิจารณาหยุดยาได้ต่อเมื่อ ไม่มี cirrhosis/HCC/extrahepatic disease/HIV/HDV co-infection, HBV DNA undetectable ≥ 2 ปี (หลัง HBeAg seroconversion ถ้าเริ่มจาก HBeAg(+)), HBsAg <100 IU/mL และ monitor ได้ใกล้ชิด
HCC Screening ใน chronic HBV (US abdomen + AFP ทุก 6 เดือน):
- ผู้ชายอายุ ≥40 ปี / ผู้หญิงอายุ ≥50 ปี / family history HCC / ทุกรายที่มี cirrhosis
- ถ้า AFP สูง หรือ US เจอ nodule/mass → cross-sectional imaging (CT/MRI liver protocol)
การแปล HBV serology ที่เจอบ่อยใน board (จาก case):
- Isolated anti-HBc(+) (HBsAg-, anti-HBs-): ส่วนใหญ่ = resolved infection ไม่มีภูมิ → ฉีดวัคซีนได้. จะ significant ใน non-responder (อาจเป็น low-level/occult infection) → ต้อง prophylaxis ถ้า immunosuppress
- HBsAg(+) + anti-HBs(+) พร้อมกัน: ถือว่ามีเชื้อ → รักษาเหมือน HBsAg(+) อย่างเดียว
💊 Management & Pharmacodynamics
HAV: Supportive treatment เท่านั้น ไม่มียาต้านไวรัสจำเพาะ หลีกเลี่ยงยาที่ hepatotoxic, แอลกอฮอล์
HBV — Antiviral Therapy (กลไก: NUC ยับยั้ง reverse transcriptase → ลด cccDNA replenishment, ไม่ cure — long-term suppression):
First-line มี high barrier to resistance 3 ตัว — เลือกตามไต/กระดูก:
- TDF (tenofovir disoproxil fumarate): first-line ให้ได้ทุก CrCl แต่มี renal/bone toxicity (proximal tubular dysfunction) — ต้องปรับโดสตาม CrCl
- TAF (tenofovir alafenamide): renal/bone safety ดีกว่า TDF, ให้ได้เลยไม่ต้องปรับโดส (ยกเว้น CrCl <15 ที่ยังไม่ dialysis); เลือกถ้ามี renal/bone complication จาก TDF มาก่อน
- ETV (entecavir): ต้องปรับโดสตาม CrCl เช่นกัน; หลีกเลี่ยงถ้าเคยได้ lamivudine (cross-resistance)
- CKD stage 5 ที่ยังไม่ dialysis: หลีก TDF (lecture แนะ ETV/TAF)
- เป้าหมาย: HBV DNA undetectable, ALT normalize, ป้อง cirrhosis/HCC — ระยะเวลา long-term (มักตลอดชีวิต)
HBV ในหญิงตั้งครรภ์ (PMTCT — antiviral prophylaxis):
- ถ้ามี treatment indication อยู่แล้ว → รักษาตาม indication
- ถ้าไม่มี indication แต่ HBV DNA >200,000 IU/mL (หรือ HBeAg+) → ให้ TDF เพื่อ prophylaxis ลด vertical transmission, เริ่มที่ GA 28–32 สัปดาห์ (ตรวจ DNA ซ้ำที่ 28 wk)
- ทารกทุกรายของแม่ HBsAg(+) → ลูกได้ HBIG + HBV vaccine แรกเกิด
HBV Prophylaxis ก่อน Immunosuppression:
ทุกราย ถ้า HBsAg(+) หรือ isolated anti-HBc(+) ควรได้ antiviral prophylaxis ก่อนเริ่ม ยาเคมีบำบัด, rituximab, หรือ steroid dose สูง เพื่อป้องกัน HBV reactivation ซึ่งอาจถึงแก่ชีวิตได้
HCV — Direct-Acting Antivirals (DAAs):
ปัจจุบัน pan-genotypic regimen คือ Sofosbuvir/Velpatasvir (SOF/VEL) หรือ Glecaprevir/Pibrentasvir (GLE/PIB) ระยะเวลา 8–12 สัปดาห์
- SOF เป็น nucleotide analogue ยับยั้ง NS5B polymerase
- VEL ยับยั้ง NS5A replication complex
- เป้าหมาย: SVR12 (Sustained Virologic Response at 12 weeks หลังหยุดยา) = หายขาด (cure) ≥95%
HEV ใน immunocompromised: Ribavirin (off-label) ± ลด immunosuppression ถ้าทำได้
Vaccination (ลงลึก ออกสอบบ่อย):
- HAV: 2 doses (0, 6–12 เดือน). Indication หลัก = อายุ >40 ปี + มีโรคตับ/risk factor ที่ทำให้ acute HAV รุนแรง. ไม่จำเป็นต้องเช็ค anti-HAV IgG ก่อฉีด — แต่ถ้า cost เป็นประเด็น/สงสัยเคยติด → เช็คก่อได้ (ถูกกว่า)
- HBV: 3 doses (0, 1, 6 เดือน). บริบทไทย: วัคซีนเข้า EPI ปี พ.ศ. 2535 (1992) → คนอายุ <33 ปี (ณ ปี 2568) มักได้รับแล้ว; คนเกิดก่อน ปี 2535 มักยังไม่ได้ → เช็ค HBsAg + anti-HBc + anti-HBs ก่อฉีด
- Booster: ถ้าเคยฉีดครบแล้วภูมิตก → 1 โดส แล้วเช็ค anti-HBs ที่ 4 สัปดาห์ (ถ้าขึ้นจบ)
- CKD: ใช้ double dose (2 dose/ครั้ง) × 4 ครั้ง
- Non-responder (<1% ของ general population): อย่าฉีดซ้ำ → universal precaution + HBIG ถ้ามี indication
- HEV: vaccine HEV239 มีในจีน — ยังไม่ approved ทั่วโลก
📚 Landmark Trials & Literature
| Trial/Study | ยา/กลุ่ม | Outcome หลัก |
|---|---|---|
| POLARIS-1, 2 | SOF/VEL/VOX | SVR12 >96% ใน genotype 1–6 รวม NS5A-resistant strains |
| ENDURANCE | GLE/PIB 8 wks | SVR12 99% ใน GT1, non-cirrhotic |
| TEVENS | TAF vs TDF | TAF non-inferior ต่อ antiviral effect แต่ bone/renal safety ดีกว่า |
| PREVENT (conceptual) | HBV prophylaxis | ลด reactivation จาก ~40% → <5% ใน rituximab-treated patients |
🖼️ Visual Reference