Cardiac Tamponade
🔗 Companion page: Acute Pericarditis — diagnostic criteria (2015 ESC), NSAID/colchicine order set, admission triage — สำหรับ acute pericarditis ที่ยังไม่ tamponade
🧬 Etiology & Molecular Pathophysiology
Cardiac tamponade คือ clinical syndrome ที่เกิดจาก pericardial pressure เพิ่มสูงจนกด cardiac chambers ไม่ให้ fill ได้ในช่วง diastole ส่งผลให้ stroke volume และ CO ลดลงจนเกิด obstructive shock
Pericardial compliance curve: pericardium มี compliance curve รูป J-shaped — ในช่วงแรก intrapericardial pressure (IPP) เพิ่มช้ามาก แต่เมื่อถึง critical volume → IPP เพิ่มรวดเร็วมาก ดังนั้น rate of accumulation สำคัญกว่า absolute volume — hemopericardium 150–200 mL ที่เกิดเร็วสามารถทำให้ tamponade ได้; malignant effusion 1,500 mL ที่เกิดช้าอาจยังไม่ tamponade
Mechanism: IPP > RA pressure → RA diastolic collapse → RV preload ลด → RV SV ลด → LV filling ลด → CO ลด → compensatory tachycardia + peripheral vasoconstriction (SVR เพิ่ม)
Pulsus paradoxus: inspiration → RV filling เพิ่ม → interventricular septum โก่งเข้า LV (ventricular interdependence ใน fixed pericardial space) → LV EDV ลด → LV SV ลด → SBP ลดลง > 10 mmHg ขณะ inspiration
Etiologies
| กลุ่ม | ตัวอย่าง | ลักษณะพิเศษ |
|---|---|---|
| Malignant | Lung, breast, lymphoma | Most common ใน medical; recurrent |
| Inflammatory | Viral pericarditis, idiopathic | เกิดช้า; สะสมได้มาก |
| Iatrogenic | Post-cardiac surgery, post-cath, pacemaker perforation | Acute hemopericardium |
| Traumatic | Penetrating > blunt | Rapid; surgical |
| TB | Most common worldwide | Exudative, chronic; risk constrictive |
| Autoimmune | SLE, RA, systemic sclerosis | — |
| Aortic dissection (Type A) | — | Absolute CI ต่อ pericardiocentesis |
🩺 Clinical Phenotypes & Advanced Nuances
Beck’s Triad: hypotension + elevated JVP + muffled heart sounds — ไม่ sensitive พบครบใน minority เท่านั้น; มักเป็น late sign; อาการที่พบบ่อยที่สุดคือ dyspnea + tachycardia
Pulsus paradoxus อาจไม่มีใน: severe AR, ASD, severe LV dysfunction, PPV, severe hypotension, loculated tamponade
Surgical vs Medical tamponade:
- Surgical tamponade (post-op, trauma, dissection): hemopericardium, loculated, clotted → pericardiocentesis มักไม่สำเร็จ → surgical drainage
- Medical tamponade (malignant, inflammatory, uremic): free-flowing fluid → pericardiocentesis ได้ผลดี
Post-cardiac-surgery tamponade (SNC-CVT G1 — ต้องระวังเป็นพิเศษ): พบ 1–3% ของคนทำ open cardiac surgery ที่ต้อง intervene — เกิดได้ทั้ง early (เลือดออกใน pericardial sac) และ late (สัปดาห์– 6 เดือน, จาก post-pericardiotomy syndrome หรือ warfarin). จุดสำคัญ: pericardial adhesion หลังผ่าตัดทำให้เกิด loculated posterior collection ที่กด RA/posterior chamber เฉพาะที่ (anterior RV มักรอดเพราะ tether กับ chest wall) → classical sign + circumferential effusion มักไม่มี → TTE มัก miss posterior clot → ต้อง TEE ในคน post-op ที่ hypotensive + TTE suboptimal; definitive = surgical re-exploration/evacuation (percutaneous ไม่ได้ผลกับ clot). คิดถึงเสมอเมื่อ post-cardiotomy มี hemodynamic deterioration/low-output โดยไม่มีเหตุอื่น
Low-pressure tamponade: hypovolemia + tamponade → JVP ไม่โป่ง; Beck’s triad ไม่ครบ — แต่ echo แสดง chamber collapse ชัดเจน
Effusive-constrictive pericarditis: หลัง pericardiocentesis IPP ลดแต่ RA pressure ยังสูง เนื่องจาก visceral pericardial constriction — พบใน TB, radiation, post-surgical → anti-inflammatory ± pericardiectomy
🩻 Advanced Diagnostics & Formal Criteria
Echo Signs (Gold Standard)
| Finding | Sensitivity | Specificity | หมายเหตุ |
|---|---|---|---|
| RA systolic collapse (> 1/3 systole) | ~85% | ~80% | Most sensitive |
| RV diastolic collapse | ~80% | ~90% | Most specific — hallmark |
| IVC plethora (> 2 cm + < 50% collapse) | ~85% | ~70% | Elevated RA pressure |
| Mitral inflow variation > 25% | ~75% | ~90% | Sonographic pulsus paradoxus |
| Tricuspid inflow variation > 40% | ~80% | ~85% | — |
Respiratory Doppler Variation: Apical 4-chamber → PW Doppler ผ่าน mitral valve → variation (%) = (E_exp − E_insp) / E_exp × 100 → > 25% = tamponade physiology
Effusion Size: Small < 10 mm / Moderate 10–20 mm / Large > 20 mm / Very large > 20 mm + circumferential
ECG
- Sinus tachycardia: ทุกราย
- Low voltage: QRS < 5 mm limb leads หรือ < 10 mm precordial
- Electrical alternans: alternating QRS axis/height — pathognomonic ของ large effusion
- PR depression + diffuse ST elevation: ถ้ามี pericarditis ร่วมด้วย
Pulsus Paradoxus (Manual)
- Inflate cuff สูงกว่า systolic
- Deflate ช้าๆ จนได้ยิน Korotkoff เฉพาะ expiration → บันทึก P_exp
- Deflate ต่อ จน sound ทั้ง inspiration + expiration → บันทึก P_both
- Pulsus paradoxus = P_exp − P_both → > 10 mmHg = abnormal; > 12 mmHg = significant
Hemodynamic Pattern (PA catheter)
Equalization of diastolic pressures: RAP ≈ RV diastolic ≈ PAOP ≈ IPP (~15–20 mmHg) — specific criterion แต่ echo ทำแทนได้
💊 Management & Pharmacodynamics
Tier 1 — Immediate Stabilization (Bridge)
- IV fluid bolus 250–500 mL: เพิ่ม RAP ให้เอาชนะ IPP ชั่วคราว — bridge เท่านั้น
- ห้าม: Diuretics (ลด preload), vasodilators/nitrates (ลด SVR), beta-blockers (ลด compensatory HR)
- Positive pressure ventilation: ถ้าต้อง intubate → drainage ก่อน intubate เสมอ — PPV ลด venous return → peri-intubation arrest ได้
Tier 2 — Pericardiocentesis (Definitive)
Indications (ESC 2025, ACC 2025):
- Hemodynamic instability + RV diastolic collapse + IVC plethora
- Respiratory variation > 25% (mitral) หรือ equalization ของ diastolic pressures
- Symptomatic large effusion ไม่ response ต่อ medical therapy
- Suspected bacterial/TB/malignant etiology
Approaches: Subxiphoid (preferred emergency), Apical, Parasternal — เลือกตาม effusion location + echo guidance
Technique (echo-guided standard):
- Echo: ระบุ effusion size, location, ทิศทางเข้าถึง
- 18G needle → aspirate → guidewire (Seldinger) → dilate → pigtail catheter
- Drain ต่อเนื่อง 24–48 ชั่วโมง จนออก < 25–30 mL/day
- ยืนยัน intrapericardial position: agitated saline → echo bubbles ใน pericardial space
- ส่ง fluid: microbiological + cytological analysis ทุกราย
Absolute CI: Aortic dissection Type A → emergency surgery เสมอ
Relative CI: Coagulopathy (PLT < 50,000; INR > 1.5), loculated/posterior effusion
Tier 3 — Surgical Drainage
Indications (ESC 2025):
- Purulent pericarditis (viscous pus)
- Hemopericardium จาก trauma/post-cardiac surgery/dissection repair
- Recurrent tamponade หลัง pericardiocentesis ≥ 2 ครั้ง
- Pericardiocentesis ไม่สำเร็จ / ไม่ปลอดภัยทาง anatomy
Options: Subxiphoid pericardial window / Pleuro-pericardial window (recurrent malignant) / Pericardiectomy (effusive-constrictive)
Tier 4 — Etiology-Specific
- Malignant: systemic antineoplastic; intrapericardial sclerotherapy (bleomycin) ใน recurrent
- TB: anti-TB 4 drugs × 6 months + prednisolone ลด risk constrictive pericarditis
- Uremic: intensify dialysis; NSAIDs/colchicine
- Autoimmune/inflammatory: NSAIDs + colchicine (ESC 2025); corticosteroids second-line; anakinra (IL-1 receptor antagonist) ใน refractory/recurrent (ACC 2025)
📚 Landmark Trials & Literature
| Trial/Reference | ปี | ผล | ความสำคัญ |
|---|---|---|---|
| Spodick (NEJM) | 2003 | Classic review — tamponade physiology, pulsus paradoxus mechanism | Framework standard สำหรับ tamponade |
| COPE Trial (Circulation) | 2005 | Colchicine + aspirin ลด recurrent pericarditis 50% | Basis ของ colchicine |
| CORP-2 Trial (Ann Intern Med) | 2014 | Colchicine ลด recurrence 17% vs 34% | ยืนยัน COPE |
| IMPI Trial (NEJM) | 2014 | Prednisolone ลด constrictive pericarditis ใน TB subgroup | Basis ของ steroid ใน TB pericarditis |
| AIRTRIP (NEJM) | 2016 | Anakinra ลด recurrent pericarditis ใน colchicine-resistant patients | Basis ของ IL-1 antagonist ใน refractory |
| Klein et al. (JACC Cardiovasc Imaging) | 2024 | Multimodality imaging criteria (echo, CT, CMR) สำหรับ pericardial disease | Standardize echo tamponade criteria; adopted in ACC 2025 |
| ESC Guidelines (Eur Heart J) | 2025 | Echo-guided pericardiocentesis standard; drainage 24–48 hr; surgical indications; IL-1 antagonist | Most current European guideline |
| ACC Expert Consensus (JACC) | 2025 | Imaging-based hemodynamic assessment; tamponade = dynamic process; advance IL-1 antagonist | Most current American guidance |