Constrictive Pericarditis

🔗 Companion pages: Cardiac Tamponade · Acute Pericarditis · RCM (Restrictive Cardiomyopathy) — populated 26 ก.ค. 2026 จาก digest SNC3

🧬 Etiology & Pathophysiology

Constrictive pericarditis (CP) คือ curable diastolic HF ที่เกิดจาก pericardium หนา/แข็ง/calcified จนบีบหัวใจ — ทำให้เกิดสอง hallmark ทาง hemodynamic:

1. Dissociation ของ intrathoracic กับ intracardiac pressure — แรงดันหายใจไม่ส่งผ่าน pericardium ที่แข็งเข้าไปในหัวใจ (ต่างจากคนปกติ) → เกิด PCWP–LVEDP variation ≥ 5 mmHg ระหว่าง inspiration–expiration
2. Exaggerated ventricular interdependence — pericardium ที่ fixed ทำให้ RV/LV แย่งพื้นที่กันชัดเจน (discordant filling)

Etiology: idiopathic/viral, TB (พบบ่อยในไทย/ประเทศกำลังพัฒนา), post-cardiac surgery, radiation, uremia, connective tissue disease, drugs (procainamide, hydralazine)

🩺 Clinical Phenotype

• อาการเด่น = right-sided HF (JVP สูง, ascites, edema, hepatomegaly) มากกว่า left-sided
• Kussmaul sign บวก (JVP ไม่ลดหรือเพิ่มขณะ inspiration)
• Pericardial knock (~50%) — early diastolic sound จาก sudden cessation of filling
• Pulsus paradoxus พบไม่บ่อย (ต่างจาก tamponade)
• 🔑 Clue สำคัญ: right HF ชัดเจนแต่ BNP/NT-proBNP ต่ำ/ปกติ — เพราะ ventricle ถูกจำกัดจากภายนอก ผนัง myocardium เองไม่ได้ stretch (ต่างจาก RCM ที่ BNP สูง)

🩻 Diagnostics

Imaging: pericardial thickness > 4 mm ± calcification (CT/CMR); ปกติ ≤ 2 mm — แต่ CP ที่ pericardium ไม่หนาก็มีได้

Echo:

• Septal bounce / shudder (nonspecific แต่ชวนคิด)
• Annulus reversus — lateral e′ < medial e′ (กลับด้านจากปกติ; เพราะ tethering ที่ lateral)
• Annulus paradoxus — E/e′ ต่ำ แต่ PCWP สูง (กลับทางจากความสัมพันธ์ปกติ)
• Medial mitral e′ ≥ 8–9 cm/s — longitudinal function ยังดี (ต่างจาก RCM ที่ e′ ต่ำ)
• IVC plethora, hepatic vein expiratory diastolic reversal
• COPD mimic: SVC forward flow เพิ่ม > 20 cm/s ตอน inspiration ใน COPD (ไม่พบใน CP)

🗂️ Constriction (CP) vs Restriction (RCM) — ตารางแยกโรค

Parameter	CP	RCM
Respiratory variation (ventricular interdependence)	Discordant (present)	Concordant (absent)
Septal bounce	Present	Absent
Medial e′ (TDI)	Preserved/สูง (≥8)	Reduced
Annulus reversus	Present	Absent
Pericardial thickening/calcification	มักมี (~80%)	ไม่มี
Equalized diastolic pressures (cath)	Present	มักไม่ครบ
LVH/RVH, BBB	ไม่สนับสนุน	สนับสนุน
BNP/NT-proBNP	ต่ำ/ปกติ	สูง

Dip & plateau (“square root sign”) พบใน CP, RCM, massive PE, acute RV infarct — ไม่ใช่ตัวแยกโรค

Effusive-constrictive pericarditis

มีทั้ง effusion + visceral constriction — เกณฑ์: RAP ลด < 50% หรือ < 10 mmHg หลัง pericardiocentesis. Etiology: idiopathic, TB, radiation, metastasis, sarcoid, post-surgery, uremia

💊 Management

• Definitive = pericardiectomy (surgical stripping) — สำหรับ chronic/calcified CP ที่มีอาการ
• Transient/subacute CP (จาก inflammation) → ลอง anti-inflammatory (NSAID/colchicine ± steroid) 2–3 เดือนก่อน อาจ reversible ไม่ต้องผ่าตัด
• TB pericarditis → anti-TB + พิจารณา steroid ลดการดำเนินไป CP

🚨 STRICT AVOIDANCE / RED FLAGS

• อย่าสับสน CP กับ RCM — CP ผ่าตัดหายได้ (curable), RCM ไม่หาย — key: medial e′ preserved + septal bounce + BNP ต่ำ → CP

• right HF + BNP ต่ำ = คิดถึง CP อย่ารักษาเป็น RV failure ธรรมดา

• pericardial thickness ปกติ ไม่ตัด CP ทิ้ง — ยึด hemodynamic/echo

🎯 High-Yield Recall

• CP = curable diastolic HF; hallmark = ventricular interdependence + intrathoracic-intracardiac dissociation
• Kussmaul +, pericardial knock, pulsus paradoxus พบน้อย
• แยกจาก RCM: medial e′ สูง (annulus reversus), septal bounce, BNP ต่ำ, calcification
• Definitive = pericardiectomy; subacute inflammatory CP ลอง anti-inflammatory ก่อน

🇹🇭 Thai availability: anti-TB, NSAID/colchicine/steroid, pericardiectomy (ทำได้ในศูนย์ CVT); CT/CMR pericardium มีในโรงเรียนแพทย์

🔍 Verification status

⚠️ From source extraction (stable hemodynamic/echo textbook content), not individually re-verified — echo cutoffs (medial e′ ≥8–9, thickness >4 mm), constriction-vs-restriction table, effusive-constrictive RAP criterion

🔴 หากจะ promote เป็น Mastered ควร cross-check กับ 2015 ESC pericardial guideline + Mayo constriction criteria