EKG — Systematic Interpretation
หน้านี้คือ workflow เชิงระบบ สำหรับอ่าน ECG ทีละขั้น (rate → rhythm → axis → intervals → chamber enlargement → Q wave → QRS → ST-T → QT → U wave/electrolyte) ส่วนชื่อเฉพาะ/eponym แต่ละตัว (Sokolow-Lyon, Cornell, Sgarbossa, De Winter, Bazett/Fridericia, Wellens ฯลฯ) ให้ดูรายละเอียดเต็มที่ ECG & Electrophysiology Eponyms (Medical Eponym Reference — Anatomy, Signs, Scores, Criteria, Syndromes) — หน้านี้จะอ้างอิงสั้นๆ ไม่ duplicate เนื้อหา
🚨 STRICT AVOIDANCE / RED FLAGS
- Limb lead reversal ทำให้ axis/P wave ผิดปกติหลอกๆ — เช็ค aVF บวกเสมอ + P wave sinus (+ ใน I/II) ก่อนแปลผล axis หรือ arrhythmia ผิดตัว
- Pathologic Q wave, STE criteria, QTc cutoff, low-voltage criteria ล้วนเป็นตัวเลข “silently wrong” ถ้าจำผิดหน่วยหรือ threshold — ห้ามท่องจำลอยๆ โดยไม่เช็ค lead/เพศ/อายุที่กำกับไว้
- De Winter / Wellens / posterior STEMI / RV infarction เป็น pattern ที่ไม่มี ST elevation แบบคลาสสิกแต่คือ STEMI-equivalent — ห้าม downgrade เป็น NSTEMI
- Hyperacute T vs hyperkalemia ต้องแยกด้วย context (K+ level, echo wall motion) — อย่าตัดสินจาก T wave อย่างเดียว
🔎 Systematic Reading Order
Rate → Rhythm → Axis → Intervals (PR/QRS/QT) → Chamber enlargement (P, QRS voltage) → Q wave → QRS morphology (BBB/fascicular/IVCD) → ST-T → U wave → Electrolyte pattern → Clinical correlation
1️⃣ Rate & Rhythm Terminology
Sinus: bradycardia <60/min (extreme <40), tachycardia >100/min; sinus arrhythmia = PP variation >120 ms หรือ >10%; sinus pause ≥2 sec, sinus arrest ≥3 sec
Junctional: bradycardia <40, escape 40–60, accelerated junctional 60–120, tachycardia >100 (QRS มักแคบ <120 ms)
AIVR (Accelerated Idioventricular Rhythm): 60–120/min; ventricular escape rate 20–40/min
Atrial arrhythmias: atrial tachycardia 150–250/min; atrial flutter ~250–350/min (ทั่วไป ~300); AF — atrial rate >350/min (fibrillatory waves, irregularly irregular ventricular response)
Wandering pacemaker vs MAT: ต้องมี P wave morphology ≥3 แบบ + PR interval ต่างกัน; ถ้า rate <100 = wandering atrial pacemaker, ถ้า rate >100 = Multifocal Atrial Tachycardia (MAT)
Compensatory pause: full/complete pause หลัง PVC (ผลรวม 2 PP รอบ PVC = 2 เท่าของ baseline PP) vs incomplete pause หลัง PAC (รีเซ็ต sinus node บางส่วน)
Ventriculophasic sinus arrhythmia: พบใน AV block — PP interval ที่ “คร่อม” QRS จะสั้นกว่า PP interval ที่ไม่มี QRS คั่น (เชื่อว่าเกิดจาก mechanical stretch/vagal effect ของการบีบตัว ventricle ต่อ SA node)
2️⃣ Axis & Limb Lead Reversal
Normal axis: -30° ถึง +90°
Northwest axis (extreme axis deviation, aVR positive): ให้นึกถึง dextrocardia หรือ VT เป็นอันดับแรก
QRS alternans (beat-to-beat amplitude/axis สลับ): pericardial effusion (swinging heart), alternating bundle branch block, intermittent WPW, ectopic origin ที่สลับ (เช่น PVC), tachycardia
Limb lead reversal — วิธีจำจาก pattern ที่ผิดปกติ:
| Reversal | ลักษณะที่เห็น |
|---|---|
| LA–RA | aVR ↔ aVL สลับกัน, lead I inverted |
| LA–LL | negative P wave ใน lead III |
| RA–LL | aVR positive, leads I/II/III/aVF ทั้งหมด negative |
| RA–RL | lead II แบนราบ (isoelectric) |
| LA–RL | lead III แบนราบ |
| Bilateral arm-leg (LA-LL + RA-RL) | lead I แบนราบ |
กฎทองคำ: aVF ต้องเป็นบวกเสมอใน normal placement — ถ้าผิดปกติให้สงสัย lead reversal ก่อนตีความ axis/arrhythmia
3️⃣ P Wave, PR Segment & Atrial Enlargement
Normal sinus P wave: positive ใน lead I, II; negative ใน aVR
DDx P wave บวกใน aVR: arm lead reversal, dextrocardia, non-sinus atrial origin
Low atrial rhythm (coronary sinus rhythm) / retrograde P: negative P ใน inferior leads (II, III, aVF), positive ใน aVR
Himalayan P waves: P wave สูง >5 mm (มักพบใน severe RAE/tricuspid pathology)
Atrial conduction pathways: internodal — anterior, middle (Wenckebach’s), posterior (Thorel’s — anatomical existence ยังถกเถียง); interatrial — Bachmann’s bundle (block → interatrial block, สัมพันธ์กับ AF)
Right Atrial Enlargement (P pulmonale): P wave lead II ≥2.5 mm และ/หรือ positive P ใน V1/V2 ≥1.5 mm (✅ verified — LITFL, ScienceDirect)
Left Atrial Enlargement (P mitrale): P wave lead II duration >120 ms (broad, notched) และ/หรือ deep negative terminal portion ของ biphasic P ใน V1 (✅ verified)
Biatrial enlargement: เข้าเกณฑ์ทั้งความสูง (≥2.5 mm) และความกว้าง (≥120 ms) ของ P lead II พร้อมกัน
PR segment: ไม่ควร depress เกิน 0.8 mm ตามปกติ; atrial repolarization (Ta wave) ยาว 60–80 ms หลัง QRS (2–3 เท่าของความกว้าง P wave) อาจเลียนแบบ ST depression แบบ upsloping — PR depression DDx: pericarditis, normal variant, atrial infarction (พบยาก เพราะผนังบางและมี dual blood supply ผ่าน thebesian veins)
4️⃣ Chamber Enlargement (Ventricular)
RVH: right axis deviation + dominant R ใน V1 (>7 mm หรือ R/S>1) + dominant S ใน V5/V6 (>7 mm หรือ R/S<1); สนับสนุนด้วย RAE, RV strain (STD+TWI V1-2)
- Type A (pressure overload เช่น PS, MS): R>S ใน V1 + RAD + STD/TWI V1-2
- Type B (volume overload เช่น ASD): RBBB-like pattern + RAD
- Type C (COPD/cor pulmonale): low voltage + poor R progression, ไม่มี tall R ใน V1, RAD+RAE, deep S V1-3 (ระวังเลียนแบบ anterior MI)
LVH: ดู eponymous voltage criteria (Sokolow-Lyon, Cornell, Romhilt-Estes) ที่ ECG & Electrophysiology Eponyms (Medical Eponym Reference — Anatomy, Signs, Scores, Criteria, Syndromes) หมวด Scores; เพิ่มเติม — ถ้ามี LAFB ร่วมด้วย เกณฑ์เปลี่ยนเป็น S ใน III + max(R+S) ใน lead ใดๆ ≥30 mm (ชาย) / ≥28 mm (หญิง), R ใน aVL ≥11 mm; Katz-Wachtel phenomenon (biventricular hypertrophy) = QRS amplitude V2-5 รวม ≥50 mm
- LV dilatation: Q wave V5-6 + ST ปกติ; LV hypertrophy: strain pattern V5-6 + inverted T
- Pressure overload → LVH + strain pattern; volume overload → LVH + upright T wave
5️⃣ Q Wave
ไม่ใช่ pathologic: septal Q เล็กๆ ใน lead ด้านซ้าย (I, aVL, V5-6) — ไม่ควรพบใน V1-3; Q wave บอกตำแหน่ง infarct ไม่ใช่ความลึก
Pathologic Q wave (✅ verified — width/depth criteria มาตรฐาน):
- ความกว้าง ≥40 ms (1 small box)
- ความลึก ≥2 mm หรือ ≥25% ของความสูง QRS
- V2-3: Q wave ความลึก/กว้างเท่าใดก็ผิดปกติถ้า ≥0.5 small box (any depth ถือว่าผิดปกติ)
- Lead อื่น: ความลึก ≥1 small box, ความกว้าง ≥0.75 small box
- ต้องพบใน ≥2 contiguous leads จึงถือว่า pathologic
6️⃣ QRS Complex — Voltage, Progression & Conduction Delay
Normal QRS: สูงสุดที่ V4-5; ventricular activation time = QRS onset ถึง peak R
Low voltage (✅ verified): QRS ≤5 mm limb leads และ/หรือ ≤10 mm precordial leads — สาเหตุ: obesity, COPD (hyperinflation), pericardial effusion, severe hypothyroid, subcutaneous emphysema, ischemic cardiomyopathy, infiltrative disease (amyloid)
Poor R wave progression: R height ≤3 mm ที่ V3, R(V1)<R(V2)<R(V3) ที่ผิดปกติ — สาเหตุ: prior anteroseptal MI/DCM, RVH (COPD), LBBB/LAFB, WPW type B, lead misplacement, clockwise rotation
IVCD (Intraventricular Conduction Delay):
- Specific: RBBB, LBBB, fascicular block — สัมพันธ์ CAD/HTN/cardiomyopathy
- Non-specific: diffuse/multifascicular delay, masquerading BBB, Na-channel drug intoxication, hyperkalemia, hypoxemia/acidosis
Fascicular block (narrow QRS): anterior fascicular (anterosuperior), posterior fascicular (posteroinferior), septal fascicular (central/apical) — R(V1)≥5 mm หรือ R(V2)≥15 mm (S<5 mm V1-2), ไม่มี Q ที่ V5-6, R crescendo V1-3 แล้วลดลงที่ V5-6
LBBB: V1 small r + deep S; V5-6 notched R + secondary TWI, ไม่มี Q/S
RBBB: V1 rsR’ + TWI V1-3; V5-6 R>S (ไม่มี negative concordance)
Masquerading BBB: Type I (precordial=RBBB pattern, limb=LBBB pattern); Type II (V4-6=LBBB, V1-3=RBBB)
rSr’/rSR’ ที่ V1-V2:
- Benign: r’ แคบ (fast inscription), higher lead placement, normal variant (late posterobasal LV activation), incomplete RBBB, athletes (RV enlargement 35-50%), pectus excavatum
- Pathologic: R’ กว้างกว่า/สูงกว่า/ช้ากว่า — Brugada Type 2, RV enlargement/hypertrophy, ARVC, WPW, hyperkalemia, Na-channel blockers/TCA
Fragmented QRS: QRS แคบ (<120 ms) แต่มี notching ผิดปกติ ไม่ใช่ typical BBB pattern — บ่งชี้ myocardial scar (prior MI)
7️⃣ T Wave & ST Deviation
TWI (T-wave inversion): ผิดปกติถ้า >1 mm ใน ≥2 contiguous positive leads; TW ปกติสูงสุดที่ V4-5 (ถ้าสูงสุดที่ V2-3 ให้ระวัง MI); TWI lead III เดี่ยว = normal variant; pathological TWI มักลึก >3 mm และ symmetrical; ปกติในเด็กถึงอายุ 13 ปี (persistent juvenile T pattern)
สาเหตุ TWI: myocardial ischemia/infarction, BBB (RBBB — secondary TWI ไม่เกิน V3), ventricular hypertrophy, PE, HCM, Takotsubo (QRS/TW เป็นบวกที่ aVR — เข้าได้กับ apex origin), raised ICP
Abnormal T-wave classification (Part 6 supplementary):
- Normal T: smooth ST-T transition, slight asymmetry, downslope ชันกว่า upslope
- Normal variant: T ใหญ่ ไม่สมมาตร ฐานกว้าง มักมี J-point elevation เล็กน้อย V2-4
- Hyperkalemia: ใหญ่ สมมาตร แหลม ฐานแคบ
- Hyperacute T (transmural ischemia): สูง ฐานกว้าง สมมาตร ไม่แหลม มักมี STE ร่วม
- Biphasic T: negative ถ้าส่วนปลาย (terminal) เป็นลบ; positive ถ้าส่วนปลายเป็นบวก
- Negative/inverted T — post-ischemic (สมมาตร ความลึกแปรผัน ไม่บ่งชี้ ischemia ต่อเนื่อง เกิดหลัง episode) vs acute/ongoing ischemia (TWI + ST deviation พร้อมกัน โดยเฉพาะ STD ที่สะท้อน active process)
- Cerebrovascular insult pattern: TWI ลึกมาก (gigantic) ที่ chest leads พบได้ถึง ~30% ของผู้ป่วย ICH
- HCM: TWI สมมาตร พบบ่อยสุดที่ V1-3 มักลึก ร่วมกับ R wave สูง บางครั้งมี STD
- Perimyocarditis: TWI เกิดหลัง STE กลับสู่ baseline แล้ว มักพบหลาย lead
ST elevation criteria (✅ verified — 2018 4th Universal Definition of MI / ESC-ACC-AHA-WHF): ต้องพบใน ≥2 contiguous leads
| กลุ่ม | V2-V3 | Lead อื่น |
|---|---|---|
| ชาย <40 ปี | ≥2.5 mm (0.25 mV) | ≥1 mm |
| ชาย ≥40 ปี | ≥2 mm (0.2 mV) | ≥1 mm |
| หญิง (ทุกอายุ) | ≥1.5 mm (0.15 mV) | ≥1 mm |
Convex ST = typical STEMI; concave ST = typical pericarditis (แต่ไม่ absolute — ต้องดู reciprocal change/evolution ประกอบ)
Posterior STEMI: STE≥0.5 mm ที่ V7-9 + STD≥0.5 mm ที่ V1-3
LM occlusion: STE aVR > STE V1 (ร่วมกับ diffuse STD) — ดู ECG & Electrophysiology Eponyms… หมวด De Winter/STEMI-equivalent
RV infarction: STE V1, STE V1 ร่วมกับ STD V2, STE V3R-4R ≥0.5 mm (อายุ<30 ปี ต้อง ≥1 mm) — PPV100%, NPV80% (⚠️ ตัวเลข PPV/NPV จากแหล่งเดิม ยังไม่ re-verify)
ST depression ≥0.5 mm ใน ≥2 contiguous leads: DDx — NSTEMI, digoxin effect, LVH strain pattern, BBB, hypercalcemia
ST elevation DDx (สำคัญที่สุดสำหรับห้องฉุกเฉิน): STEMI/coronary spasm (convex, reciprocal STD, evolves) · pericarditis (concave/saddleback, diffuse, ไม่มี reciprocal, ไม่มี Q evolution) · LV aneurysm (มี Q wave, STE นาน >2 สัปดาห์, T/QRS ratio<0.36) · Brugada · early repolarization (upsloping) · LBBB · Takotsubo · hyperkalemia
Inferior STEMI — ทำนายตำแหน่ง occlusion: proximal RCA → RV infarction; mid RCA → ไม่มี RV infarction; distal RCA → isolated posterior STEMI
Anterior STEMI: STE V1-2 → lesion เหนือ septal perforator; STE I/aVL → lesion เหนือ diagonal 1 (D1)
STEMI vs Perimyocarditis vs Early Repolarization:
| Feature | Acute STEMI | Perimyocarditis | Early Repolarization |
|---|---|---|---|
| ST deviation | Diffuse/localized STE, มักมี reciprocal STD | มักมี diffuse STE, ไม่มี reciprocal STD (ยกเว้น V1/aVR) | มัก precordial STE, ไม่มี reciprocal STD |
| ST morphology | Straight/horizontal/convex หรือ concave | Concave (“smiley”) | Concave (“smiley”) |
| Inferior lead STE | III>II ปกติ, reciprocal STD aVL | II>III เกือบเสมอ, ไม่มี reciprocal STD aVL | II>III, ไม่มี reciprocal STD aVL |
| Evolution | เปลี่ยนแปลงตามการรักษา/เวลา | ไม่ค่อยเปลี่ยนระหว่างอยู่ ED | เทียบ ECG เก่า ไม่ค่อยเปลี่ยน |
| ST/T ratio V6 | N/A | >0.25 | <0.25 |
Secondary ST/T changes (เกิดจาก depolarization ผิดปกติ ไม่ใช่ ischemia): LBBB (lead V6), LVH (lead V6), RBBB (lead V1), pre-excitation (delta wave); RVH — large R + STD V1-3 (ถ้ามี chest pain ต้องแยกจาก posterolateral ischemia)
STEMI with LBBB: ดู Cabrera sign, Chapman sign, Sgarbossa/Smith-modified Sgarbossa criteria ที่ ECG & Electrophysiology Eponyms… หมวด Criteria — Original Sgarbossa ≥3 คะแนน specificity ~90%; discordant STE>5mm จำเพาะต่อ RV pacing setting มากกว่า intrinsic LBBB
ACS EKG pitfalls:
- Diffuse STD + aVR elevation → acute LM (unstable: STE aVR≥2mm, STE aVR>V1) vs chronic LM/triple-vessel disease (stable pattern)
- Acquired RBBB+LAFB+STE V4 → proximal LAD STEMI
- RBBB+S1Q3T3+desaturation+clear lung fields → acute massive PE (ดู McGinn-White sign ที่หน้า Eponyms)
- LV aneurysm: persistent chest-lead STE, ST ปกติที่ I/aVL = chronic; STD ที่ I/aVL = acute-on-chronic
- Hyperacute T: DDx hyperkalemia vs anterior STEMI — เช็ค echo wall motion + รอผล K+ ประกอบ ห้ามตัดสินจาก T wave อย่างเดียว
8️⃣ QT Interval
วิธีวัด: วัด QT ที่ยาวที่สุด (มักเป็น V2-3); ถ้ามี 2 notch ที่ไม่แตะ baseline ให้นับ notch หลัง; วัด lead เดียวกันที่เห็น T-end ชัดที่สุด (eyeball + tangent method)
QRS correction: QT=QT−(QRS−120ms); JTc=QTc−QRS (เมื่อ QRS กว้าง)
ใน AF: เฉลี่ย QTc (Fridericia) ของ RR ที่ยาวที่สุดและสั้นที่สุด
สูตร correction: ดูรายละเอียด Bazett/Fridericia + ข้อจำกัดที่ ECG & Electrophysiology Eponyms… หมวด Formulas; eyeballing (HR 60-100): QT prolonged ถ้าเกินครึ่งของ RR; tachycardia ที่ QT<50% RR = short QT; เครื่อง auto-measure มักประเมินสูงเกินจริง (overestimate)
QTc prolonged (✅ verified — 2009 AHA/ACCF/HRS): ≥450 ms (ชาย), ≥460 ms (หญิง); QTc>500 ms → torsades risk สูง; QTc สั้นผิดปกติ <390 ms
Congenital LQTS: QTc ≥480 ms (เริ่ม beta-blocker เมื่อ ≥470 ms); Congenital SQTS: QTc ≤330 ms
9️⃣ U Wave
Prominent U wave: >1-2 mm หรือ >25% ของความสูง T wave; inverted U wave ผิดปกติเสมอ (พบใน ischemia, LVH, valvular disease)
🔟 Electrolyte / Metabolic Patterns
| ภาวะ | ECG finding |
|---|---|
| Hyperkalemia (progressive) | tall peaked T → flat P → prolonged PR → widened QRS → sine wave pattern |
| Hypokalemia | shallow T, prominent U wave, prolonged QU interval |
| Hypercalcemia | shortened ST segment |
| Hypocalcemia | prolonged ST segment |
| Hypermagnesemia | AV block, IVCD, asystole (เฉพาะ severe, >15 mEq/L) |
| Hypomagnesemia | มักพบร่วมกับ hypokalemia/hypocalcemia |
| Na-channel blocker toxicity (TCA, flecainide) | RAD, positive aVR (R>3mm, R/S>0.7), sinus tachycardia, IVCD |
| DCM (Goldberger’s triad) | ดู ECG & Electrophysiology Eponyms… |
🎯 High-Yield Recall
-
Reading order: Rate → Rhythm → Axis → Intervals → Chamber enlargement → Q → QRS → ST-T → QT → U/electrolyte
-
aVF ต้องบวกเสมอ — ผิดปกติ = สงสัย lead reversal ก่อนตีความอย่างอื่น
-
Pathologic Q: ≥40ms กว้าง, ≥2mm หรือ ≥25% QRS ลึก, ≥2 contiguous leads (V2-3 ผิดปกติได้ที่ any depth)
-
STE criteria: V2-3 ชาย<40=2.5mm/ชาย≥40=2mm/หญิง=1.5mm; lead อื่นทุกคน ≥1mm ทั้งหมดต้อง ≥2 contiguous leads
-
RAE: P lead II ≥2.5mm หรือ V1/V2 ≥1.5mm · LAE: P lead II >120ms
-
Low voltage: ≤5mm limb / ≤10mm precordial
-
QTc: ≥450(ชาย)/≥460(หญิง) prolonged, >500 torsades risk, <390 short; congenital LQTS ≥480, SQTS ≤330
-
STEMI vs pericarditis vs early repol: convex+reciprocal STD+evolves (STEMI) vs concave diffuse no-reciprocal no-evolve (pericarditis/early repol, แยกด้วย ST/T ratio V6 >0.25 = perimyocarditis)
-
🔍 Verification status
✅ Searched & verified (28 ก.ค. 2026)
- ST elevation criteria (V2-3: ชาย<40 ≥2.5mm, ชาย≥40 ≥2mm, หญิง ≥1.5mm; lead อื่น ≥1mm; ≥2 contiguous leads) — 2018 4th Universal Definition of MI, ACC/AHA/ESC/WHF consensus
- Pathologic Q wave (≥40ms กว้าง, ≥2mm หรือ ≥25% QRS ลึก, ≥2 contiguous leads) — StatPearls, EMCrit IBCC, ecglectures.com
- QTc prolonged ≥450ms ชาย/≥460ms หญิง, short <390ms, >500ms torsades risk — 2009 AHA/ACCF/HRS Recommendations (Circulation)
- RAE (P lead II ≥2.5mm, V1/V2 ≥1.5mm), LAE (P lead II >120ms) — LITFL, ScienceDirect, ecgwaves.com
- Low voltage (≤5mm limb, ≤10mm precordial) + causes — Healio, LITFL, EMCrit IBCC
⚠️ From source, not individually re-verified this session
- RV infarction PPV
100%/NPV80% ตัวเลขเฉพาะ - Ventriculophasic sinus arrhythmia mechanism (mechanical/vagal effect ต่อ SA node)
- Limb lead reversal pattern table (เป็นความรู้มาตรฐานทาง ECG lead theory)
- Electrolyte/metabolic ECG pattern sequence (มาตรฐานทั่วไป)
🔴 Flagged uncertain
- “DANAMI classification” (A/B/C/D ตาม Q wave/TWI presence) จาก source extraction — ค้นหาแล้วไม่พบหลักฐานสนับสนุนการมีอยู่ของ classification นี้ในชื่อนี้ (DANAMI-2 trial ใช้ระบบ “ischemia grade” GI2/GI3 ที่ต่างออกไป) — ไม่ได้นำมาใส่ในหน้านี้เพราะไม่สามารถยืนยันได้ อาจเป็นข้อผิดพลาดจาก source extraction