Myocarditis

Spoke of Approach to Cardiomyopathies (Hub) — inflammatory cardiomyopathy. (populated 26 ก.ค. 2026 จาก digest SNC3 + verification)

🧬 Etiology & Pathophysiology

Myocarditis = การอักเสบของกล้ามเนื้อหัวใจ นำไปสู่ myocyte injury โดยไม่ใช่ ischemia — กลไกมักเป็น การติดเชื้อกระตุ้น immune response ที่ทำลายเซลล์ต่อเนื่องแม้เชื้อหมดแล้ว (post-viral autoimmune)

• Viral (พบบ่อยสุด): parvovirus B19 (มัก myopericarditis), HHV-6, coxsackie B/enterovirus, adenovirus, SARS-CoV-2
• Immune checkpoint inhibitor (ICI) myocarditis — พบมากขึ้น, มัก fulminant + mortality สูง, มาด้วย myositis/myasthenia overlap
• Giant cell myocarditis — autoimmune, rapidly progressive HF + VT/heart block, prognosis แย่มาก
• Eosinophilic (hypersensitivity/DRESS, Loeffler), toxic (anthracycline, cocaine), autoimmune (SLE, sarcoid), Chagas, bacterial (Lyme, diphtheria)

🩺 Clinical Phenotypes

• Infarct-like — chest pain + troponin สูง + ST changes แต่ coronary ปกติ (ต้อง R/O MINOCA)
• HF phenotype — new-onset HF/DCM
• Arrhythmia — VT, AV block (โดยเฉพาะ giant cell/sarcoid)
• Fulminant myocarditis — cardiogenic shock เฉียบพลัน แต่ถ้ารอดมัก recover ดี (ต่างจาก giant cell)

🩻 Diagnosis

• Troponin, ECG, echo (regional/global WMA, อาจ mimic MI)
• CMR — Lake Louise Criteria 2018 (updated): ต้องมี ≥1 T2-based (edema: T2 mapping/T2W) + ≥1 T1-based (injury/fibrosis: T1 mapping/ECV/LGE, มัก subepicardial/mid-wall ไม่ใช่ subendocardial แบบ MI)
• Endomyocardial biopsy (EMB) = gold standard — Dallas criteria; indicated เมื่อ สงสัย giant cell/sarcoid/eosinophilic หรือ fulminant/refractory (เปลี่ยน management)

💊 Management

• Supportive + GDMT ตาม HFrEF (loop diuretic, ARNI/ACEI, BB, MRA, SGLT2i) เมื่อ EF ลด
• Immunosuppression — เฉพาะกลุ่มที่มีข้อบ่งชี้ (infection-negative):
  • Giant cell myocarditis — cyclosporine + steroid ± azathioprine
  • Cardiac sarcoidosis — steroid (ดู Cardiac Sarcoidosis)
  • Eosinophilic/toxic + HF/arrhythmia — steroid
  • Autoimmune-associated / refractory infection-negative lymphocytic — steroid ± immunosuppressant
  • ICI myocarditis — หยุด ICI + high-dose corticosteroid เร่งด่วน
• ICD: ใน giant cell myocarditis ที่มี VF/unstable VT (IIb) — ระยะ acute มักใช้ wearable defibrillator รอ recovery
• Restrict physical activity ≥ 3–6 เดือน (ESC) จน troponin/CMR/echo กลับปกติ

🚨 STRICT AVOIDANCE / RED FLAGS

• หลีกเลี่ยง NSAIDs ในระยะ acute myocarditis (ต่างจาก pericarditis) — เพิ่ม myocardial injury/mortality ในสัตว์ทดลอง

• VT + AV block + HF ที่ดำเนินเร็ว → สงสัย giant cell/sarcoid → รีบ EMB (เปลี่ยน prognosis/immunosuppression)

• ICI myocarditis = fulminant จนกว่าจะพิสูจน์เป็นอื่น — หยุดยา + steroid ทันที

• งดออกกำลัง/แข่งขัน ≥3–6 เดือน — exertion ในระยะอักเสบเสี่ยง SCD

🎯 High-Yield Recall

• Viral (parvovirus B19) พบบ่อย; ICI & giant cell = fulminant/อันตราย
• Dx: CMR Lake Louise 2018 (T2 edema + T1 injury, subepicardial LGE); EMB gold standard เมื่อสงสัย giant cell/sarcoid
• Immunosuppression เฉพาะ giant cell/sarcoid/eosinophilic/autoimmune/ICI — ไม่ใช่ทุกราย
• หลีกเลี่ยง NSAID (acute), งดกีฬา ≥3–6 เดือน; ICD ใน giant cell + VF/VT (IIb)

🇹🇭 Thai availability: corticosteroid, cyclosporine, azathioprine, CMR, EMB มีในโรงเรียนแพทย์/ศูนย์หัวใจ

🔍 Verification status

✅ Well-established (26 ก.ค. 2026): Lake Louise Criteria 2018 (T2+T1), EMB indications for giant cell/sarcoid, ICI myocarditis high-dose steroid, activity restriction 3–6 เดือน (ESC)

⚠️ From source extraction, not re-verified: specific immunosuppression regimens (cyclosporine+steroid±AZA) — standard teaching

🔴 หากจะ promote → cross-check กับ 2013 ESC position statement + 2022 ESC cardio-oncology (ICI myocarditis)