Mare Nostrum

Acute Pericarditis — Diagnostic Criteria, NSAID/Colchicine Order Set & Admission Triage

Properties2
tags
aliasesAcute Pericarditis — Diagnostic Criteria, NSAID/Colchicine Order Set & Admission Triage, Acute Pericarditis

4 min read

Acute Pericarditis — Diagnostic Criteria, NSAID/Colchicine Order Set & Admission Triage

Source: Digest จาก teaching-log (fellowship cardiology) + หน้า Cardiac Tamponade ที่มีอยู่แล้ว (ครอบคลุม tamponade physiology/pericardiocentesis อย่างละเอียดมากแล้ว — หน้านี้จึงเน้นเฉพาะ acute pericarditis diagnosis + anti-inflammatory therapy เพื่อไม่ให้ซ้ำ). สำหรับ tamponade physiology/pericardiocentesis technique → ดู Cardiac Tamponade โดยตรง

1. 🧬 Etiology & Inflammatory Pathophysiology

ประเทศพัฒนาแล้ว: idiopathic/viral (Coxsackievirus, Echovirus) เด่น; ประเทศกำลังพัฒนา: tuberculosis; อื่น: uremia, autoimmune, Dressler syndrome (post-MI)

Inflammatory cytokine → ↑vascular permeability → fluid/WBC/fibrin สะสมระหว่าง pericardial layers → friction ขณะบีบ/คลายตัว → phrenic nerve (เลี้ยง parietal pericardium) ถูกกระตุ้นโดยตรง → pleuritic chest pain ร้าวไป trapezius ridge (ใช้จุดกำเนิดเส้นประสาท C3-C5 ร่วมกัน)

2. 🩻 Diagnostic Criteria (≥ 2 ใน 4 ข้อ — เกณฑ์คงเดิมจาก 2015 ESC, ยืนยันใน 2025 ESC IMPS)

CriteriaPhenotypeMechanism
Pericarditic chest painPleuritic, เพิ่มขณะไอ/หายใจเข้า, ทุเลาขณะโน้มตัวไปข้างหน้าลดการกดทับ phrenic nerve
Pericardial friction rubHigh-pitched, ชัดที่ left sternal borderเสียดสีกันของชั้นมี fibrin
New widespread ST-elevation/PR depressionConcave-up ST, เว้น aVR/V1Superficial epicardial current of injury
Pericardial effusion (new/↑)จาก echoExudative leak

2b. 📈 ECG Clues & Stages (เสริม digest SNC3)

  • Spodick’s sign — downsloping TP segment (พบ ~80%, ชัดใน lead II + lateral precordial leads) — clue เฉพาะของ pericarditis
  • ST/T ratio ที่ V6 ≥ 0.25 → แยกจาก early repolarization (early repol < 0.25) — จุดแยกที่ใช้บ่อย
  • PR depression (specific ถ้า > 0.8 mm, มักที่ inferior); Knuckle sign = ST depression + PR elevation ใน aVR (reciprocal)
  • 4 ECG stages: I diffuse concave ST↑ + PR↓ → II ST/PR กลับปกติ + T flatten → III diffuse TWI → IV กลับเป็นปกติ (myopericarditis อาจไม่ครบทุก stage)

3. 🚨 Admission / High-Risk Triage (2015 ESC)

FeatureThresholdMechanism
High fever> 38.0°CSystemic response รุนแรง/purulent
Subacute onsetหลายสัปดาห์Non-viral etiology (TB, neoplastic)
Large effusion> 20 mm diastoleเสี่ยง tamponade — ดู Cardiac Tamponade
Cardiac tamponadeDiastolic RV collapseดู Cardiac Tamponade
Failure of therapyไม่ดีขึ้นหลัง NSAIDs ≥ 7 วันRefractory/immunocompromised

4. 💊 Medical Therapy (หลักการ — 2025 ESC IMPS; หากต้อง order เต็ม dose/route/freq → สร้างใน Standing Order)

กรอบการรักษาตาม 2025 ESC Guidelines for Myocarditis & Pericarditis (IMPS) — guideline ฉบับแรกที่รวม myocarditis + pericarditis เข้าด้วยกัน:

  • Aspirin 750–1000 mg PO q8h หรือ Ibuprofen 600 mg PO q8h (เริ่ม high dose → taper เมื่ออาการดีขึ้น + CRP กลับสู่ปกติ) — ยับยั้ง COX → ↓prostaglandin; aspirin เป็น preferred ถ้ามี concomitant ischemic heart disease; ให้ gastroprotection เสมอ
  • Colchicine (weight-adjusted): <70 kg → 0.5 mg OD; ≥70 kg → 0.5 mg BID × ≥ 3 เดือน (acute) / ≥ 6 เดือน (recurrent) — จับ tubulin → ↓neutrophil chemotaxis; 2025 ESC ย้ำ colchicine = first-line ระดับ IA คู่กับ NSAID/ASA เกือบทุกราย — เป็นยาตัวสุดท้ายที่หยุดเมื่อ remission
  • Corticosteroids (Prednisone 0.2–0.5 mg/kg/day, low-moderate, taper ช้ามาก) — ไม่ใช่ first-line (ขัดขวาง viral clearance → recurrence ↑); สงวนเฉพาะมีข้อห้าม NSAID/colchicine หรือ autoimmune cause
  • IL-1 blockers (Anakinra, Rilonacept) — recurrent/incessant pericarditis — 2025 ESC เลื่อนขึ้นมาอยู่ ก่อน (ahead of) steroid ในหลายเคสที่มี inflammatory phenotype (RHAPSODY trial — rilonacept)
  • 2025 ESC ข้อใหม่อื่น: exercise restriction ≥ 1 เดือน (HR <100 จน remission); CMR มีบทบาทมากขึ้นใน complicated/recurrent case (แสดง active inflammation); ระยะเวลารักษาหลัก≥ 1 ปี

🇹🇭 Thai availability: Anakinra/Rilonacept ยังไม่มีข้อมูลยืนยันการขึ้นทะเบียน/การเข้าถึงในระบบราชการไทย (need confirm) — อย่าสมมติว่าเข้าถึงได้เหมือน US; NSAID/colchicine/steroid มีใช้ทั่วไปใน รพ.ไทย

🚨 STRICT AVOIDANCE

  • ห้ามใช้ corticosteroid เป็น first-line — ขัดขวาง viral clearance → หยุดยาแล้วกลับเป็นซ้ำง่าย
  • เห็น red-flag admission features ต้องส่งตัว — อย่ารอสังเกตที่บ้านหากมี high fever/large effusion/failure of therapy

🎯 High-Yield Recall

  • Diagnosis ≥ 2/4: pleuritic pain, friction rub, ECG change (diffuse ST↑/PR↓), effusion (เกณฑ์ 2015 ยังใช้)
  • NSAID/Aspirin + Colchicine = first-line เสมอ (colchicine IA ใน 2025 ESC); aspirin preferred ถ้ามี ischemic HD
  • Colchicine weight-based (<70kg vs ≥70kg) × 3 เดือน (acute) / 6 เดือน (recurrent)
  • IL-1 blocker อยู่ก่อน steroid (2025 ESC) ใน recurrent inflammatory phenotype
  • Exercise restriction ≥ 1 เดือน (HR<100 จน remission) — ข้อใหม่ 2025
  • Admission triggers: fever>38, subacute, effusion>20mm, tamponade, refractory≥7วัน
  • Pitfall: corticosteroid early → ↑recurrence risk

  • 🔍 Verification status

    ✅ Searched & verified (18 ก.ค. 2026):

    • 2025 ESC Guidelines for Myocarditis & Pericarditis (IMPS) — Eur Heart J 2025 (Schulz-Menger et al) — guideline ล่าสุด, รวม myo+pericarditis; colchicine + NSAID/ASA = IA first-line × 3–6 เดือน
    • IL-1 blocker (anakinra/rilonacept) วางก่อน steroid ใน recurrent — ยืนยัน 2025 ESC + ACC 2025 expert consensus (JACC)
    • Exercise restriction ≥ 1 เดือน, HR<100 — ข้อใหม่ 2025
    • Diagnostic criteria ≥ 2/4 ยังคงเดิมจาก 2015 ESC (ไม่เปลี่ยน)

    ⚠️ จาก source/textbook, ยังไม่ re-verify รายตัว: colchicine dosing ตัวเลข, RHAPSODY endpoint, admission threshold ตัวเลข, Thai availability ของ IL-1 blocker

    🔴 แก้แล้วจากฉบับก่อน (18 ก.ค. 2026):

    • อัพเดตจาก 2015 ESC → 2025 ESC IMPS (guideline ใหม่ Oct 2025); เพิ่ม exercise restriction, CMR role, IL-1 ahead of steroid
    • แก้ System property จาก Critical Care → Cardiovascular (เป็นโรค cardiac)
    • reframe section 4 จาก “Order Set” → “Medical Therapy (หลักการ)” ตาม cross-database linking (order เต็มควรอยู่ Standing Order)
    • ลบ corrupted block ท้ายเพจ (escape พัง + JSON fragment)

Graph View