Mare Nostrum

PAD (Peripheral Artery Disease — Lower Extremity)

Properties2
tags
aliasesPAD (Peripheral Artery Disease — Lower Extremity), PAD (Peripheral Artery Disease

4 min read

PAD (Peripheral Artery Disease — Lower Extremity)

โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายรยางค์ล่างตีบตาม 2024 ACC/AHA/Multisociety Lower Extremity PAD Guideline — มี paradigm shift สำคัญเรื่อง antithrombotic (Dual Pathway Inhibition)

1. 🧬 Etiology & Molecular Pathophysiology

Atherosclerosis ที่หลอดเลือดแดงส่วนปลาย (เช่น superficial femoral, popliteal) → endothelial injury → oxidized LDL แทรกซึม subendothelial → macrophage → foam cell → atherosclerotic plaque → luminal stenosis → supply-demand mismatch ของกล้ามเนื้อขา

เมื่อออกแรง → anaerobic metabolism → lactic acid + pain mediators → intermittent claudication; เมื่อตีบรุนแรง + plaque rupture + superimposed thrombosis → rest pain → tissue necrosis / gangrene = Chronic Limb-Threatening Ischemia (CLTI)

2. 🩺 Clinical Phenotypes (2024 = 4 subsets)

  1. Asymptomatic PAD (20–59% — หลายคน functionally impaired แต่เลี่ยง activity)
  2. Chronic symptomatic PAD (intermittent claudication)
  3. CLTI (rest pain / tissue loss)
  4. Acute Limb Ischemia (ALI) — ฉุกเฉิน (6 P: pain, pallor, pulselessness, paresthesia, paralysis, poikilothermia)

Rutherford classification (ความรุนแรง): Cat 0 asymptomatic → Cat 1–3 claudication (mild/moderate/severe) → Cat 4 rest pain → Cat 5 minor tissue loss → Cat 6 major tissue loss/gangrene

3. 🩻 Advanced Diagnostics: ABI

คัดกรอง/ยืนยันด้วย Ankle-Brachial Index (ABI):

ABIแปลผลAction
≤ 0.90Abnormal (PAD)ยืนยัน → เริ่ม GDMT ทันที
0.91–0.99Borderline→ Exercise ABI ถ้ามีอาการเวลาเดิน
1.00–1.40Normal—
> 1.40Noncompressiblemedial calcification (DM/ESRD) → ค่าลวงสูง → ใช้ TBI (Toe-Brachial Index) หรือ duplex แทน

CLTI ใช้ระบบ WIfI (Wound, Ischemia, foot Infection) จัดลำดับความเร่งด่วนของ revascularization

4. 💊 Management & Pharmacodynamics (2024 ACC/AHA)

Antithrombotic (Paradigm Shift):

  • Symptomatic PAD: SAPT (aspirin หรือ clopidogrel) — Class 1A ลด MACE
  • Dual Pathway Inhibition (DPI): Rivaroxaban 2.5 mg BID + Aspirin 81 mg OD — Class 1A ใน symptomatic PAD / หลัง revascularization ที่ไม่ high bleeding risk; ยับยั้ง Factor Xa + Thromboxane A2 → ลด MACE และ MALE (Major Adverse Limb Events) เหนือ aspirin เดี่ยว (COMPASS, VOYAGER PAD)
  • ห้ามใช้ full-intensity anticoagulation เพื่อลด MACE/MALE ถ้าไม่มี indication อื่น (Class 3A)

High-intensity statin — Class 1A, เป้าลด LDL-C ≥50% (plaque stabilization) — ทุกราย

Symptom relief: Cilostazol 100 mg BID — PDE-3 inhibitor → ลดการสลาย cAMP → vasodilation + ยับยั้งเกล็ดเลือด → เดินได้ไกลขึ้น; ห้ามใน Heart Failure ทุกชนิด — ดู STRICT AVOIDANCE

Structured Exercise Therapy (SET) — Class 1, first-line สำหรับ claudication (เดิน 30–45 นาที × 3 ครั้ง/สัปดาห์ × 12 สัปดาห์) → transient ischemia → HIF/VEGF → angiogenesis + collateral → เดินได้ไกลขึ้น

Revascularization:

  • Claudication → endovascular / bypass เฉพาะเมื่อ functionally limiting + ไม่ตอบ SET/GDMT
  • CLTI / ALI → urgent revascularization + wound care + multidisciplinary team (กัน amputation)

🚨 STRICT AVOIDANCE / RED FLAGS

  • Cilostazol ห้ามใน Heart Failure ทุกชนิด — PDE-3 inhibitor เพิ่ม mortality ใน HF (class effect จาก milrinone/PROMISE)
  • อย่าเชื่อ ABI ปกติเมื่อ >1.40 — noncompressible (DM/ESRD) ค่าลวง → ใช้ TBI
  • ALI = ฉุกเฉิน (6 P) → anticoagulate + urgent revascularization; อย่ารอ SET/ยากิน
  • อย่าใช้ DPI ถ้า high bleeding risk / เคย stroke (VOYAGER exclude กลุ่มนี้)

5. 📚 Landmark Trials

  • COMPASS (2017) — rivaroxaban 2.5 BID + aspirin ใน stable CAD/PAD/carotid → ลด MACE (รวม major amputation/ALI) เหนือ aspirin เดี่ยว
  • VOYAGER PAD (2020) — หลัง lower extremity revascularization: DPI ลด ischemic limb events + primary endpoint (exclude prior stroke/high bleeding)
  • → นำไปสู่ Class 1A DPI ใน 2024 ACC/AHA PAD

🎯 High-Yield Recall

  • ABI ≤0.90 = PAD; >1.40 = noncompressible (ใช้ TBI)

  • DPI = rivaroxaban 2.5 BID + aspirin 81 → Class 1A, ลด MACE + MALE (COMPASS/VOYAGER)

  • SET = first-line สำหรับ claudication; high-intensity statin ทุกราย (LDL ≥50%)

  • Cilostazol = symptom relief; ห้ามใน HF

  • CLTI/ALI → urgent revascularization + WIfI staging

  • Pitfall: full-dose anticoagulation ไม่ช่วย MACE/MALE ถ้าไม่มี indication อื่น

  • 🔍 Verification status

    ✅ Searched & verified (20 ก.ค. 2026):

    • 2024 ACC/AHA PAD: DPI (rivaroxaban 2.5 BID + ASA 81) = Class 1A; SAPT Class 1A; full anticoagulation Class 3A; high-intensity statin ≥50% LDL — ✅
    • COMPASS + VOYAGER PAD basis — ✅
    • 4 clinical subsets (asymptomatic/chronic symptomatic/CLTI/ALI) — ✅
    • ABI cutoffs, WIfI — ✅

    ⚠️ From source/textbook, not re-verified:

    • Rutherford categories — stable classification
    • Cilostazol HF contraindication — established (PDE-3/PROMISE class effect)
    • SET protocol 30–45min×3×12wk — จาก log

    🔴 Flagged uncertain:

    • ยังไม่มี

Graph View

Backlinks