Device Indications — Pacemaker, ICD & CRT

Workflow (Hub) · companion: Bradycardia — Approach & AV Block (clinical approach) · [Devices for Monitoring & Managing Heart Failure](Devices%20for%20Monitoring%20&%20Managing%20Heart%20Failure%20(I%2039e224abad818178b091e882a171896d.md) (ICD/CRT device profile + mortality evidence — ไม่ซ้ำเนื้อหาที่นี่) · Pacing Modes & ICD Therapies (programming) · Temporary Pacing — populated 28 ก.ค. 2026 จาก digest SNC7

⚠️ Guidelines property เว้นว่างบางส่วนโดยตั้งใจ — เนื้อหานี้อ้างอิง 2018 ACC/AHA/HRS Bradycardia Guideline และ 2017 AHA/ACC/HRS VA/SCD Guideline ซึ่งไม่อยู่ใน schema options — ระบุสมาคม+ปีในเนื้อหาแทน

เพจนี้เป็นตัวเชื่อมระหว่างการวินิจฉัย (Bradycardia page) กับการเลือกอุปกรณ์ (Devices page) — เน้นเฉพาะเกณฑ์ class-of-recommendationที่ยังไม่ได้กล่าวถึงในเพจอื่น: ข้อบ่งชี้ permanent pacemaker แบบละเอียด, การพิจารณา ICD เพิ่มเติมหลังฝัง pacemaker ในโรคเฉพาะกลุ่ม, บทบาทของ EP study, และ subcutaneous ICD

1️⃣ Permanent Pacemaker — Indication Classes

อิง 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on Bradycardia and Cardiac Conduction Delay (แนวทางหลักของสหรัฐฯ ปัจจุบัน; 2021 ESC Guidelines on Cardiac Pacing ของยุโรปมีกรอบใกล้เคียงกันแต่รายละเอียดบางจุดต่างกัน — หากพบข้อขัดแย้งเฉพาะเคส ควรอ้างอิงทั้งสองฉบับ)

กลุ่มอาการ	เกณฑ์	Class
Symptomatic SND	อาการสัมพันธ์กับ bradycardia ที่พิสูจน์ชัดเจน (ไม่มี minimum rate/pause ที่กำหนดตายตัว — ต้องมี temporal correlation)	I
Acquired Mobitz II / high-grade / complete AV block	ไม่ใช่ reversible/physiologic cause — ให้ pacemaker แม้ไม่มีอาการ	I
Alternating BBB	มีความเสี่ยงลุกลามเป็น complete block สูง	I
Neuromuscular disease (myotonic dystrophy type 1, Kearns-Sayre, limb-girdle type 1B, Emery-Dreifuss) + AV conduction disease ระดับใดก็ตาม	โรคเหล่านี้มีธรรมชาติลุกลามเร็วและ AV block อาจเกิดกะทันหันโดยไม่มีสัญญาณเตือน	I
Carotid sinus syndrome (cardioinhibitory) • recurrent unpredictable syncope	sinus pause >3 วินาทีเมื่อ massage (ดู CSH ในเพจ Bradycardia)	I
Unexplained syncope • EPS พบ HV ≥70ms หรือ induced infranodal (His-Purkinje) block	บ่งชี้ conduction disease ที่ซ่อนอยู่ระดับ infranodal	IIa
Unexplained syncope ที่มี structural/conduction abnormality แต่ EPS ไม่ชัดเจน	Shared decision-making	IIa/IIb
Sleep-related bradycardia/pause ล้วน (จาก OSA)	ไม่ใช่ข้อบ่งชี้ เว้นแต่มีข้อบ่งชี้อื่นร่วม — รักษา OSA ก่อนเสมอ	III (no benefit)

Physiologic Pacing เพื่อป้องกัน Pacing-Induced Cardiomyopathy

ผู้ป่วยที่มี LVEF 36–50% + ข้อบ่งชี้ pacemaker + คาดว่าจะต้อง ventricular pacing burden ≥40% ควรพิจารณา CRT หรือ His bundle pacing แทน RV pacing เดี่ยว เพราะ RV pacing สัดส่วนสูงต่อเนื่องทำให้เกิด dyssynchrony เทียม คล้าย LBBB ที่ตัวเองสร้างขึ้น นำไปสู่ LV remodeling และ HF ตามมา — Class IIa ต่อการเลือก CRT/His bundle pacing ในสถานการณ์นี้ (บาง cohort พบประโยชน์แม้ pacing burden ต่ำถึง ~20%)

Pacing for Reflex (Vasovagal) Syncope

Vasovagal syncope เกิดจากสององค์ประกอบที่ทำงานพร้อมกันคือ vasodepressor (vasodilation ทำให้ BP ตก) และ cardioinhibition (bradycardia/asystole) โดย pacemaker แก้ได้เฉพาะองค์ประกอบหลัง ผู้ป่วยที่ยังมี vasodilation เด่นจึงยังเป็นลมซ้ำได้แม้ pacing ทำงานถูกต้อง การคัดเลือกผู้ป่วยจึงต้องพิสูจน์ให้ได้ว่า bradycardia/asystole เป็นกลไกที่นำมาก่อนการหมดสติจริง ไม่ใช่แค่พบ bradycardia ร่วมด้วย

Guideline positions (ยังขัดแย้งกันอยู่)

Society + ปี	กลุ่มผู้ป่วย	Class
2021 ESC Cardiac Pacing	อายุมากกว่า 40 ปี + severe, unpredictable, recurrent syncope ที่มี documented cardioinhibition อย่างใดอย่างหนึ่ง: spontaneous asystolic pause ≥3 s ที่มีอาการ หรือ ≥6 s ที่ไม่มีอาการทาง ILR · cardioinhibitory carotid sinus syndrome · asystolic response ขณะ tilt testing	I (LOE A)
2017 ACC/AHA/HRS Syncope	อายุมากกว่า 40 ปี + recurrent VVS + prolonged spontaneous pauses	IIb (LOE B-R)
2018 ESC Syncope	reflex syncope ที่ไม่มี documented cardioinhibitory reflex	III (ห้ามฝัง)

ความต่างของ class มาจากวิธีประเมินหลักฐาน โดย systematic review ที่ทำให้กับ US guideline พบว่าเมื่อจำกัดการวิเคราะห์เฉพาะ double-blind trial สองฉบับ ประโยชน์ของ pacing หายไป ในขณะที่ ESC ยกระดับเป็น Class I หลังผลของ SPAIN และ BIOSync CLS ออกมาในปี 2017 และ 2021 ทางปฏิบัติจึงยึดหลักเดียวกันคือ document cardioinhibition ให้ได้ก่อนเสมอ

Patient selection

• อายุมากกว่า 40 ปี เป็น cutoff ที่มาจาก inclusion criteria ของ trial ไม่ได้มาจากกลไกทางสรีรวิทยา ผู้ป่วยอายุน้อยกว่านี้ตอบสนองต่อ pacing ได้เช่นกัน แต่ต้องชั่งกับ lifetime lead complication และ reintervention
• Severity ต้องถึงเกณฑ์ คือ recurrent, unpredictable, prodrome สั้นหรือไม่มี, เกิด trauma, หรือกระทบอาชีพเสี่ยง หลัง conservative therapy (education, salt/fluid, counter-pressure maneuvers, ปรับยา hypotensive) แล้วไม่ดีขึ้น
• ลำดับการพิสูจน์กลไก: carotid sinus massage ในผู้ป่วยอายุมากกว่า 40 ปี → tilt testing → ILR สำหรับ symptom-rhythm correlation ระยะยาว
• Negative tilt หลังมี documented spontaneous asystole ทำนายการตอบสนองดีที่สุด เนื่องจาก positive tilt บ่งชี้ว่ายังมี vasodepressor component อยู่ ใน SUP-2 ผู้ป่วยที่ฝัง pacemaker แล้ว tilt เป็นลบมี syncope recurrence เพียง 5% เทียบกับ 24% เมื่อ tilt เป็นบวก

Evidence

• ISSUE-3 (Circulation 2012) — DDD + rate drop response เทียบกับ sensing-only ในผู้ป่วยอายุ 40 ปีขึ้นไปที่มี asystole ทาง ILR ลด recurrence ได้ absolute 32% และ relative 64% แต่ยังมี recurrence 25% ในกลุ่ม pacing ที่ 2 ปี
• SUP-2 (Europace 2016) — observational, standardized algorithm; syncope recurrence ที่ 3 ปี 20% (paced, n=137) เทียบกับ 43% (ไม่ได้ pace, n=142)
• SPAIN (JACC 2017) — DDD-CLS เทียบกับ sham pacing แบบ crossover เป็น RCT แรกที่สนับสนุน closed-loop stimulation ใน tilt-positive cardioinhibitory VVS
• BIOSync CLS (EHJ 2021) — n=127 อายุ 40 ปีขึ้นไป, tilt-induced asystole (VASIS 2B), randomize DDD-CLS on (63) เทียบกับ off (64) หยุดก่อนกำหนดเพราะ superiority; recurrence 19% เทียบกับ 53% ที่ 1 ปี และ 22% เทียบกับ 68% ที่ 2 ปี คิดเป็น relative reduction 77% เป็นหลักฐานหลักที่ทำให้ ESC ยกเป็น Class I

Mode & programming — ใช้ dual-chamber เสมอ เพราะประโยชน์มาจากการรักษา AV synchrony และเร่ง rate ก่อนที่ BP จะตก ส่วน algorithm ที่มีหลักฐาน RCT คือ closed loop stimulation (CLS) ซึ่งอ่าน intracardiac impedance ของ RV เป็น surrogate ของ contractility แล้วเริ่ม pacing ตั้งแต่ช่วง phase 2 ของ vasovagal reaction ก่อนที่ HR จะตก ทางเลือกเดิมคือ rate drop response ที่ตอบสนองเมื่อ HR ตกไปแล้ว ค่าที่ใช้ใน BIOSync CLS คือ DDD-CLS, basic rate 50/min (กลางคืน off), maximum CLS rate 120/min, CLS response medium, AV delay 180 ถึง 140 ms

Alternative: cardioneuroablation (CNA) — ablate ganglionated plexi เพื่อลด vagal tone ต่อ sinus node และ AV node มี EHRA/HRS/APHRS/LAHRS Scientific Statement 2024 (Europace) เป็นเอกสารอ้างอิงหลัก จุดขายคือหลีกเลี่ยงการฝังอุปกรณ์ในผู้ป่วยอายุน้อย systematic review ปี 2025 รายงาน pooled syncope recurrence หลัง CNA 8.9% (95% CI 6.4 ถึง 11.4) แต่ heterogeneity สูงมาก (I² 74.4%) และยังไม่มี RCT เทียบตรงกับ pacing รวมถึงยังไม่ทราบว่า vagal tone จะกลับมาในระยะยาวหรือไม่ ปัจจุบันจึงถือเป็นทางเลือกในศูนย์ที่มีประสบการณ์ ไม่ใช่ standard แทน pacing

🚨 ห้ามฝัง pacemaker ใน reflex syncope ที่ยังไม่มี documented cardioinhibition (2018 ESC Class III) และต้องบอกผู้ป่วยล่วงหน้าว่า pacing ลดความถี่ของการเป็นลม แต่ไม่ได้กำจัดจนหมด เพราะ vasodepressor component ยังทำงานอยู่

🇹🇭 Thai availability: dual-chamber pacemaker มีในศูนย์หัวใจตติยภูมิทั่วไป ส่วน CLS เป็น proprietary algorithm ของ Biotronik ต้องตรวจสอบ vendor ที่ศูนย์ใช้ก่อนวางแผนว่าจะได้ mode ตามที่ trial ใช้จริงหรือไม่ ถ้าไม่มี CLS ให้ใช้ rate drop response แทน · cardioneuroablation ทำได้ในบางศูนย์ EP เท่านั้น

2️⃣ Additional ICD Consideration หลังฝัง Pacemaker (โรคเฉพาะกลุ่ม)

กลุ่มนี้คือผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์ pacemaker แล้ว แต่โรคพื้นฐานมีความเสี่ยง SCD สูงจน ICD อาจเหมาะสมกว่า pacemaker เดี่ยว — เกณฑ์ต่อไปนี้อ้างอิงจาก 2017 AHA/ACC/HRS VA/SCD Guideline:

โรคพื้นฐาน	เกณฑ์เพิ่มเติม	Class
Neuromuscular disease (Kearns-Sayre, myotonic dystrophy type 1, limb-girdle type 1B, Emery-Dreifuss)	Asymptomatic 2nd/3rd degree AV block หรือ HV>70ms	I
Infiltrative cardiomyopathy (amyloid, sarcoid)	Mobitz II หรือ 3rd degree AV block	IIa
Lamin A/C gene mutation, limb-girdle, Emery-Dreifuss	PR>240ms + LBBB	IIa
Myotonic dystrophy type 1	มี risk factor เพิ่มเติมอย่างน้อย 1 อย่าง	IIb

⚠️ ตารางนี้เป็นเนื้อหา subspecialty เฉพาะทางสูง (channelopathy/neuromuscular cardiology) — ยังไม่ได้ยืนยันตัวเลข class แต่ละรายการอย่างอิสระในรอบนี้ ควร cross-check กับ guideline ฉบับเต็มหรือปรึกษา EP ก่อนใช้ตัดสินใจทางคลินิกจริง

3️⃣ EP Study-Guided ICD ในกลุ่มพิเศษ (สรุปย่อ)

อิง 2017 AHA/ACC/HRS VA/SCD Guideline — EPS มีบทบาทช่วยตัดสินใจ ICD ในบางโรคที่มี arrhythmic substrate ไม่ชัดเจนจาก non-invasive testing:

• ICM + EF≤40% + early post-MI (40 วัน)/90 วันหลัง revascularization, หรือมี NSVT — EPS ช่วย risk-stratify
• DCM + สงสัย arrhythmogenic syncope — IIa
• Cardiac sarcoidosis + syncope หรือ extensive scar — IIa
• ARVC ที่ asymptomatic — ใช้ EPS ช่วย risk stratification — IIb
• Brugada syndrome type I ที่ asymptomatic และ spontaneous (ไม่ใช่ drug-induced) — IIb
• Repaired Tetralogy of Fallot + สงสัย arrhythmic syncope + ventricular dysfunction/hypertrophy — IIa
• Adult congenital heart disease + frequent VA + high-risk feature (QRS≥180ms, LV/RV dysfunction, severe valvular disease, elevated BNP, prior palliative shunt) — IIa
• ไม่มีบทบาทของ EPS: HCM, LQTS, SQTS, CPVT, Early Repolarization Syndrome — channelopathy กลุ่มนี้ risk-stratify ด้วยประวัติ/genetics/non-invasive testing ไม่ใช่ EPS-inducibility

⚠️ เนื้อหากลุ่มนี้ซับซ้อนและเป็น subspecialty สูง — flag เป็น source draft ที่ยังไม่ได้ยืนยันอิสระ แนะนำ cross-check กับ guideline ฉบับเต็มหรือปรึกษา EP/congenital cardiology ก่อนนำไปใช้จริง

4️⃣ Subcutaneous ICD (S-ICD)

กลไกและข้อจำกัด

S-ICD ให้เฉพาะ shock (80J) — ไม่มี ATP (anti-tachycardia pacing) และไม่มี bradycardia pacing (biventricular pacing ทำทางอ้อมไม่ได้โดยตรงจากตัวเครื่องเอง)

Indication (Class I เมื่อเข้าเกณฑ์ ICD มาตรฐานอยู่แล้ว)

• ความเสี่ยง infection สูง หรือ inadequate vascular access
• ไม่คาดว่าจะต้องการ bradycardia pacing, ATP สำหรับ VT termination, หรือ CRT component

ข้อดี/ข้อเสีย

ข้อดี	ข้อเสีย
Invasive น้อยกว่า (ไม่มี intravascular lead)	ไม่มี ATP
Infection risk ต่ำกว่า	ไม่มี bradycardia/anti-bradycardia pacing
ลด myocardial damage จาก transvenous lead	ต้องประเมิน vector screening ก่อนฝังเสมอ

เหตุผลที่พบบ่อยที่สุดของการต้อง explant/เปลี่ยนเป็น transvenous: infection, abnormal sensing, และความจำเป็นต้อง pacing ที่เกิดขึ้นภายหลัง — จึงต้องคัดกรองผู้ป่วยที่มีแนวโน้มจะต้องการ pacing ในอนาคตออกตั้งแต่แรก (เช่น ผู้ที่มี conduction disease ร่วม)

5️⃣ CRT — Cross-link (ไม่ซ้ำเนื้อหา)

รายละเอียด class-by-class ของ CRT (2022 AHA/ACC/HFSA, LBBB vs non-LBBB, QRS width cutoffs) และหลักฐาน mortality/hospitalization ทั้งหมดอยู่ใน [Devices for Monitoring & Managing Heart Failure](Devices%20for%20Monitoring%20&%20Managing%20Heart%20Failure%20(I%2039e224abad818178b091e882a171896d.md) — ที่นี่สรุปเฉพาะหลักการเลือก physiologic pacing (ดูข้อ 1) เพื่อป้องกัน pacing-induced cardiomyopathy เมื่อ pacemaker indication ทับซ้อนกับความเสี่ยง HF

🚨 STRICT AVOIDANCE / RED FLAGS

• Mobitz II/complete AV block รอดูอาการก่อนฝัง pacemaker — ต้องฝังแม้ asymptomatic เพราะเสี่ยง sudden asystole

• RV pacing burden สูง (≥40%) โดยไม่พิจารณา CRT/His bundle pacing ในผู้ที่ EF 36–50% — เสี่ยง pacing-induced cardiomyopathy ที่ป้องกันได้

• ฝัง S-ICD ในผู้ที่มีแนวโน้มต้องการ pacing ในอนาคต — เป็นสาเหตุ explant ที่พบบ่อยที่สุดรองจาก infection

• ใช้ EPS ตัดสิน ICD ใน channelopathy กลุ่ม HCM/LQTS/SQTS/CPVT/ERS — ไม่มีบทบาท ต้อง risk-stratify ด้วยวิธีอื่น

🎯 High-Yield Recall

• Pacemaker Class I: symptomatic SND · Mobitz II/complete AV block (แม้ asymptomatic) · alternating BBB · neuromuscular disease+AV conduction disease · carotid sinus syndrome cardioinhibitory
• Physiologic pacing (CRT/His bundle) แทน RV pacing: EF 36–50% + คาด V-pacing ≥40% — IIa
• Reflex/vasovagal syncope: ต้องมี documented cardioinhibition + อายุมากกว่า 40 ปี + severe unpredictable → ESC 2021 Class I (LOE A) เทียบกับ ACC/AHA/HRS 2017 Class IIb; ไม่มี documented cardioinhibition = Class III; mode = DDD-CLS (BIOSync recurrence 22% เทียบกับ 68% ที่ 2 ปี)
• Additional ICD หลัง PPM: neuromuscular disease+asymptomatic AV block/HV>70ms (I) · infiltrative CM+Mobitz II/3° block (IIa) · Lamin A/C+PR>240+LBBB (IIa)
• EPS มีบทบาท: ICM/DCM/sarcoid/ARVC/Brugada/ACHD (ตามบริบท) — ไม่มีบทบาท: HCM/LQTS/SQTS/CPVT/ERS
• S-ICD (Class I): เข้าเกณฑ์ ICD + infection risk สูง/vascular access ไม่พอ + ไม่ต้องการ pacing/ATP/CRT
• Pitfall: S-ICD ที่ต้อง pacing ภายหลัง = สาเหตุ explant อันดับ 2 รองจาก infection

🇹🇭 Thai availability: Permanent pacemaker, transvenous ICD, และ S-ICD มีให้บริการในศูนย์หัวใจตติยภูมิหลักของไทย — S-ICD ยังมีจำนวนศูนย์ที่ทำได้จำกัดกว่า transvenous ICD ทั่วไป ควรตรวจสอบความพร้อมของแต่ละสถาบัน

• 🔍 Verification status

  ✅ Searched & verified (14 ส.ค. 2026) — section Pacing for Reflex (Vasovagal) Syncope

  • 2021 ESC Cardiac Pacing: Class I LOE A สำหรับ documented cardioinhibition (ILR ≥3 s symptomatic / ≥6 s asymptomatic, cardioinhibitory CSS, tilt-induced asystole) อายุมากกว่า 40 ปี — ยืนยันจาก ACC key points + Tomaino/Brignole AER 2021 review
  • 2017 ACC/AHA/HRS Syncope Class IIb (LOE B-R) + 2018 ESC Class III เมื่อไม่มี documented cardioinhibitory reflex — ยืนยันจาก JACC Guideline Comparison 2019
  • ISSUE-3 (ARR 32%, RRR 64%, recurrence 25% ที่ 2 ปี), SUP-2 (20% เทียบกับ 43% ที่ 3 ปี; tilt-negative 5% เทียบกับ tilt-positive 24%), BIOSync CLS (n=127, 19%/53% ที่ 1 ปี, 22%/68% ที่ 2 ปี, RRR 77%), BIOSync CLS programming parameters — AER 2021 review
  • Cardioneuroablation: EHRA/HRS/APHRS/LAHRS Scientific Statement 2024 (Europace euae206), pooled recurrence 8.9% (95% CI 6.4–11.4, I² 74.4%) จาก systematic review 2025 (37 studies, n=1585)

  ⚠️ ยังไม่ verified: SPAIN trial ตัวเลข endpoint รายข้อ (อ้างเชิงคุณภาพเท่านั้น) · สถานะ vendor CLS ในโรงพยาบาลไทยแต่ละแห่ง

  ✅ Searched & verified (28 ก.ค. 2026)

  • 2018 ACC/AHA/HRS Bradycardia Guideline: หลักการ SND (ไม่มี minimum rate/pause กำหนดตายตัว, ต้องมี symptom correlation), Mobitz II/complete AV block indication ไม่ขึ้นกับอาการ, OSA-related bradycardia ไม่ใช่ข้อบ่งชี้เดี่ยว, physiologic pacing (CRT/His bundle) แทน RV pacing เมื่อ EF 36-50%+V-pacing≥40% — ACC “10 points to remember” + guideline abstract
  • S-ICD indication (Class I: infection risk สูง/vascular access ไม่พอ+ไม่ต้องการ pacing/ATP/CRT), ข้อจำกัด (ไม่มี ATP/pacing, สาเหตุ explant หลัก=infection/sensing/pacing need) — 2017 AHA/ACC/HRS guideline cross-referenced + real-world explant data

  ⚠️ From source (SNC7), not re-verified independently this pass

  • Additional ICD after PPM ตาราง (neuromuscular/infiltrative/Lamin A/C classes) — 2017 AHA/ACC/HRS VA/SCD guideline citation จาก source, ยังไม่ได้เปิด full-text ยืนยัน class รายข้อ
  • EP study-guided ICD ในกลุ่มพิเศษ (ICM/DCM/sarcoid/ARVC/Brugada/ACHD 9 high-risk features) — subspecialty content จาก source, ยังไม่ได้ re-verify อิสระ

  🔴 Flagged uncertain

  • ตาราง “Additional ICD after PPM” และ “EP study guide AICD” ทั้งสองส่วน — ความซับซ้อนสูง แนะนำ cross-check กับ guideline ฉบับเต็มหรือปรึกษา EP ก่อนใช้ทางคลินิกจริง ไม่ควรอ้างอิงจากเพจนี้เพียงอย่างเดียว