CPR / ACLS — Basic & Advanced Cardiac Life Support

1. ⚡ Scope & core principle

ACLS คือชุด algorithm สำหรับผู้ใหญ่ที่ต่อจาก BLS ครอบคลุม cardiac arrest และภาวะ peri-arrest ที่ยังมี pulse คือ bradycardia และ tachycardia

2025 AHA guidelines ย้ำว่าสองอย่างที่เปลี่ยน survival ได้จริงคือ high-quality chest compression กับ defibrillation ที่ทันเวลา intervention ที่เหลือทั้ง airway ยา และ monitoring วางรอบสองอย่างนี้เพื่อไม่ให้ compression ขาดช่วง

ตรง ๆ เลยคือ ยาและ advanced airway ยังไม่มีตัวไหนพิสูจน์ว่าเพิ่ม neurologically intact survival ได้เท่า compression ที่ดีกับ shock ที่เร็ว ลำดับความสำคัญหน้างานจึงเรียงตามนี้เสมอ

2. 🫀 Adult Cardiac Arrest Algorithm

High-quality CPR

• กดลึก 5-6 cm อัตรา 100-120 ครั้ง/นาที ปล่อยให้ chest recoil เต็มที่ระหว่างกด
• ก่อนใส่ advanced airway ใช้ compression:ventilation ratio 30:2 เมื่อใส่ ETT หรือ supraglottic แล้ว กดต่อเนื่องและ ventilate 1 ครั้งทุก 6 วินาที (10 ครั้ง/นาที)
• เปลี่ยนคนกดทุก 2 นาทีเพื่อกัน rescuer fatigue
• minimize interruption ให้ chest compression fraction สูงที่สุด

หลังเริ่ม CPR ให้เช็ค rhythm ว่า shockable หรือไม่ แล้วเดินคนละทาง

Shockable — VF / pulseless VT

1. Defibrillate ทันที 1 ครั้ง biphasic ตาม manufacturer (ปกติ 120-200 J) หรือ monophasic 360 J ครั้งถัดไปใช้เท่าเดิมหรือเพิ่มขึ้น
2. กด CPR ต่อทันทีหลัง shock ไม่หยุดคลำ pulse ครบ 2 นาทีแล้วค่อยเช็ค rhythm รอบใหม่
3. ใช้ single-shock strategy ห้าม stacked shock
4. หลัง shock ครั้งที่สอง เริ่ม Epinephrine 1 mg IV/IO ทุก 3-5 นาที
5. VF/pVT ที่ยังดื้อหลัง shock ครั้งที่สาม เพิ่ม antiarrhythmic เลือกอย่างใดอย่างหนึ่ง
   • Amiodarone 300 mg IV/IO push ตัวแรก แล้ว 150 mg ตัวที่สอง
   • Lidocaine 1-1.5 mg/kg ตัวแรก แล้ว 0.5-0.75 mg/kg ตัวถัดไป
6. dual sequential defibrillation และ vector-change defibrillation ยังไม่แนะนำให้ใช้เป็น routine (2025)

Non-shockable — asystole / PEA

1. ให้ Epinephrine 1 mg IV/IO เร็วที่สุด แล้วซ้ำทุก 3-5 นาที
2. ไม่ defibrillate และไม่ให้ antiarrhythmic
3. น้ำหนักไปที่การหาและแก้ reversible cause เพราะ asystole และ PEA ส่วนใหญ่มีต้นเหตุที่แก้ได้

rhythm ที่ย้ายกลุ่มระหว่าง cycle ให้เปลี่ยนทางตามที่เห็นทันที PEA ที่กลายเป็น VF ในรอบเช็คถัดไปก็เข้าทาง shockable เลย

3. 🔍 Reversible causes (H’s and T’s)

ทุก arrest โดยเฉพาะ PEA และ asystole ต้องไล่หา reversible cause ขนานไปกับ CPR สาเหตุที่แก้ได้มี 10 ตัว เป็น H 5 ตัวและ T 5 ตัว

Cause	เบาะแสหน้างาน	การแก้
Hypovolemia	narrow QRS + rate เร็วก่อน arrest ประวัติเสียเลือด/ขาดน้ำ	IV fluid bolus ให้เลือดถ้าเสียเลือด
Hypoxia	cyanosis airway ที่มีปัญหา SpO2 ต่ำก่อน arrest	oxygenate และ secure airway
Hydrogen ion (acidosis)	ABG pH ต่ำ ประวัติ DKA หรือ renal failure	ventilation ให้พอ พิจารณา bicarbonate ตามต้นเหตุ
Hypo-/Hyperkalemia	ECG peaked T หรือ U wave ประวัติ CKD/dialysis	hyperK ให้ calcium + insulin/glucose + bicarbonate · hypoK replace K/Mg
Hypothermia	core temp ต่ำ ประวัติ exposure/จมน้ำ	active rewarming ทำ CPR ต่อจนกว่าจะ rewarm
Tension pneumothorax	breath sound หายข้างเดียว trachea เบน bag แล้วแข็ง	needle หรือ finger decompression
Tamponade (cardiac)	PEA narrow complex เร็ว JVP สูง POCUS เห็น effusion	pericardiocentesis
Toxins	ประวัติยา/สาร ECG จำเพาะ	antidote จำเพาะ เช่น bicarbonate ใน TCA · lipid emulsion ใน LA toxicity
Thrombosis, pulmonary (PE)	RV strain บน POCUS ประวัติ DVT PEA	thrombolysis ระหว่าง CPR
Thrombosis, coronary (MI)	ประวัติ ACS ST change ก่อน arrest	PCI หลัง ROSC

4. 🐢 Bradycardia with a pulse

2025 ย้ำว่ารักษาเมื่อ bradycardia (HR ต่ำกว่า 50) ทำให้เกิด cardiopulmonary compromise ตัวเลข HR ต่ำเดี่ยว ๆ ที่ไม่มี compromise ยังไม่ต้องรักษา สัญญาณ compromise ที่ใช้ตัดสินมี 5 อย่าง

• hypotension
• acute altered mental status
• signs of shock
• ischemic chest discomfort
• acute heart failure

เมื่อมี compromise เดินตามลำดับนี้

• ให้ Atropine 1 mg IV ซ้ำได้ทุก 3-5 นาที รวมสูงสุด 3 mg
• atropine ไม่ขึ้นหรือคาดว่าไม่ได้ผล ให้ escalate ทันที เลือกอย่างใดอย่างหนึ่ง
  • transcutaneous pacing
  • Dopamine 5-20 mcg/kg/min IV titrate
  • Epinephrine 2-10 mcg/min IV titrate
• เตรียม transvenous pacing และหา/แก้ต้นเหตุ เช่น hyperkalemia, beta-blocker/CCB toxicity, inferior wall MI
• isoproterenol ไม่แนะนำ เพิ่ม myocardial oxygen demand และทำให้ hypotension

atropine ออกฤทธิ์ที่ vagal tone เหนือ AV node ใน high-degree AV block ที่ตำแหน่ง block อยู่ใต้ node (Mobitz II และ complete heart block ที่ QRS กว้าง) atropine จึงมักไม่ขึ้น พอเจอสองภาวะนี้อย่าเสียเวลารอ atropine ให้ข้ามไป pacing เลย

5. 🏃 Tachycardia with a pulse

จุดตัดสินแรกคือ stable หรือ unstable ใช้สัญญาณ compromise 5 อย่างชุดเดียวกับ bradycardia

Unstable (tachyarrhythmia เป็นต้นเหตุของ compromise)

• synchronized cardioversion ทันที sedate ถ้าทำได้
• 2025 ให้ตั้ง energy ตาม device ถ้าไม่ทราบให้ใช้ max setting ค่าที่สอนกันเดิมใช้เป็นจุดเริ่มได้: narrow regular 50-100 J · AF/narrow irregular 120-200 J biphasic · wide regular 100 J
• polymorphic VT ที่ unstable ให้ถือเป็น arrest แล้ว defibrillate แบบ unsynchronized เพราะ sync จับ QRS ที่ไม่สม่ำเสมอไม่ได้

Stable — แยกตาม QRS width และ regularity

• narrow + regular: vagal maneuver ก่อน แล้ว Adenosine 6 mg rapid IV push ตามด้วย NS flush ไม่ได้ผลให้ 12 mg
• narrow + irregular (ส่วนใหญ่คือ AF/atrial flutter): rate control ด้วย beta-blocker หรือ non-DHP CCB
• wide + regular: monomorphic VT หรือ SVT with aberrancy ให้ antiarrhythmic infusion หรือให้ adenosine ได้เฉพาะเมื่อ regular และ monomorphic
• wide + irregular: อันตราย อาจเป็น AF with WPW หรือ polymorphic VT ห้ามให้ AV nodal blocker ปรึกษา expert

Antiarrhythmic infusion สำหรับ stable wide-QRS

ยา	dose	ข้อควรระวัง
Procainamide	20-50 mg/min จน arrhythmia สงบ, เกิด hypotension, QRS กว้างขึ้นเกิน 50% หรือครบ max 17 mg/kg แล้ว maintenance 1-4 mg/min	เลี่ยงใน prolonged QT และ CHF
Amiodarone	150 mg IV over 10 min ซ้ำได้ถ้า VT กลับมา แล้ว maintenance 1 mg/min ใน 6 ชม.แรก	hypotension เมื่อ push เร็ว
Sotalol	100 mg (1.5 mg/kg) IV over 5 min	เลี่ยงใน prolonged QT

รายละเอียดเต็มของ narrow และ wide-complex tachyarrhythmia อยู่ที่ [Tachyarrhythmia — Overview & Acute Management (Narrow & Wide-Complex, ACLS)](Tachyarrhythmia%20%E2%80%94%20Overview%20&%20Acute%20Management%20(Nar%20394224abad81813abc0bf54e9f9129e3.md)

6. 🧊 Post-Cardiac Arrest Care

หลัง ROSC เป้าหมายคือกัน secondary brain injury และหาสาเหตุที่ทำให้ arrest 2025 simplify target หลายตัวให้จำง่ายขึ้น

• Blood pressure รักษา MAP ≥65 mmHg (Class 1) เลี่ยง hypotension ที่ซ้ำเติม brain injury
• Oxygenation titrate ให้ SpO2 94-98% เลี่ยงทั้ง hypoxemia และ hyperoxemia
• Ventilation คุม normocapnia PaCO2 35-45 mmHg ไม่ทำ routine hyperventilation
• Temperature control คุมอุณหภูมิในช่วง 32-37.5°C (Class 1) นานอย่างน้อย 36 ชม. แล้วป้องกัน fever ต่อ active รายละเอียดที่ Therapeutic Hypothermia (Post-Cardiac Arrest Care)
• Coronary angiography ทำ emergent ใน STEMI, shock, electrical หรือ hemodynamic instability หรือสงสัย cardiac cause ไม่ทำ routine ใน comatose ที่ไม่ใช่ STEMI
• Seizure ส่ง EEG เร็ว จับและรักษา seizure ทุกราย ระวัง myoclonus ที่เป็น seizure manifestation
• Neuroprognostication ใช้ multimodal และรออย่างน้อย 72 ชม. หลังกลับ normothermia ก่อนสรุป prognosis

temperature target ที่กว้างขึ้นเป็น 32-37.5°C มาจากหลักฐานหลัง TTM2 ที่ hypothermia 33°C ไม่ดีกว่า normothermia ที่คุม fever ได้ 2025 จึงเน้นการกัน fever และเปิดช่วงอุณหภูมิให้เลือกได้กว้างขึ้น

🚨

STRICT AVOIDANCE / RED FLAGS

• ห้าม stacked shock และห้ามหยุด compression นานเพื่อคลำ pulse หรือ intubate หลัง shock กด CPR ต่อทันที
• ห้ามให้ AV nodal blocker (adenosine, verapamil, diltiazem, digoxin) ใน wide irregular tachycardia ที่อาจเป็น AF with WPW เพราะจะเร่ง conduction ผ่าน accessory pathway จนกลายเป็น VF
• ห้ามรอ atropine ใน high-degree AV block ที่ block อยู่ใต้ AV node ให้ pace เลย
• ห้าม routine hyperventilation หลัง ROSC เพราะ hypocapnia ลด cerebral blood flow

🎯

High-Yield Recall

• สองอย่างที่เปลี่ยน survival: high-quality compression (5-6 cm, 100-120/min, recoil เต็ม) + early defibrillation
• Epinephrine 1 mg IV/IO q3-5 min ทุก arrest · shockable ที่ดื้อเพิ่ม amiodarone 300 แล้ว 150 mg
• Shockable (VF/pVT) → shock ก่อน · non-shockable (asystole/PEA) → epinephrine ก่อน + ไล่ H&T
• Bradycardia: atropine 1 mg (max 3 mg) → pacing / dopamine 5-20 mcg/kg/min / epinephrine 2-10 mcg/min
• Tachycardia: unstable → sync cardioversion · stable narrow regular → adenosine 6→12 mg
• Post-ROSC 2025: MAP ≥65 · SpO2 94-98% · PaCO2 35-45 · temp 32-37.5°C กัน fever

🇹🇭

Thai availability

ยาหลักใน ACLS มีในไทยครบ: epinephrine, atropine, amiodarone, lidocaine, adenosine, dopamine ส่วน procainamide IV และ sotalol IV มักไม่มี stock ในหลาย รพ.ไทย ต้องเช็คกับ pharmacy ก่อน ถ้าไม่มีสองตัวนี้ ทางเลือก wide-QRS ที่ใช้ได้จริงคือ amiodarone

• 🔍 Verification status

  ✅ Searched & verified (30 ส.ค. 2026 — 2025 AHA CPR/ECC Guidelines)

  • cardiac arrest algorithm ไม่มี major intervention change · one-shock strategy · dual-sequence และ vector-change ไม่ routine
  • CPR quality 5-6 cm, 100-120/min, ratio 30:2, advanced airway 1 breath ทุก 6 วินาที
  • epinephrine 1 mg q3-5 min · amiodarone 300→150 mg · lidocaine 1-1.5 แล้ว 0.5-0.75 mg/kg
  • atropine 1 mg q3-5 min max 3 mg · dopamine 5-20 mcg/kg/min · epinephrine infusion 2-10 mcg/min · isoproterenol ไม่แนะนำ
  • adenosine 6→12 mg · procainamide 20-50 mg/min max 17 mg/kg maintenance 1-4 mg/min · amiodarone 150 mg/10 min
  • post-arrest: MAP ≥65 (Class 1) · temperature control 32-37.5°C ≥36h (Class 1) · early EEG · coronary angiography แบบ selective · neuroprognostication ≥72h

  ⚠️ From source, not re-verified

  • SpO2 94-98% และ PaCO2 35-45 mmHg (2025 largely unchanged จาก 2020, certainty low-moderate, source ไม่ระบุ class of recommendation ชัด)
  • cardioversion energies (narrow regular 50-100 J · AF 120-200 J · wide regular 100 J) เป็นค่าที่สอนกันเดิม 2025 algorithm ให้ defer ไปที่ device หรือ max setting
  • sotalol 100 mg (1.5 mg/kg)/5 min ยกมาจาก reference ไม่ได้อยู่ใน 2025 tachycardia algorithm PDF ที่ดึงมา

  🔴 Flagged uncertain

  • Thai availability ของ procainamide IV และ sotalol IV ต้องยืนยันกับ pharmacy หรือทะเบียนยา อย.