Bradycardia — Approach & AV Block
Workflow (Hub) · companion: Device Indications — Pacemaker, ICD & CRT · Temporary Pacing · Basic Electrophysiology — populated 26 ก.ค. 2026 จาก digest SNC4
🚨 Reversible causes ก่อนเสมอ (T-DIE)
ก่อนสรุปว่าต้อง pacemaker ถาวร ต้องคัดกรองสาเหตุที่แก้ไขได้:
- T — Thyroid (hypothyroid) / Hypothermia
- D — Drug (digoxin, beta-blocker, non-DHP CCB, clonidine, ivabradine)
- I — Infarction/Ischemia (โดยเฉพาะ inferior STEMI → vagal/AV nodal)
- E — Electrolyte (hyperkalemia), + hypervagotonia, OSA, infection (Lyme, Chagas), infiltrative (amyloid, sarcoid)
- Inherited conduction disease ที่พบบ่อยสุด = SCN5A
🩺 1. Sinus Node Dysfunction (SND / Sick Sinus)
- SA exit block: 2nd type I (P-P สั้นลง), type II (pause = 2× P-P); 3rd = sinus arrest
- Chronotropic incompetence: HR ไม่ถึง 80% ของ age-predicted max ขณะออกแรง
- Carotid sinus hypersensitivity: sinus pause > 3 วินาที เมื่อ massage
- Tachy-brady syndrome; reversible: OSA (nocturnal bradycardia), athletic training
🩺 2. AV Block — แยก intranodal vs infranodal (สำคัญต่อการพยากรณ์)
| Mobitz I (intranodal) | Mobitz II (infranodal) | |
|---|---|---|
| PR ก่อน block | progressive prolongation (Wenckebach) | fixed แล้วตกทันที |
| QRS | narrow | มัก BBB (wide) |
| Baseline PR | ยาว (>300 ms) | สั้น (<160 ms) |
| Escape | >50 bpm (junctional) | <40 bpm (ventricular) |
| Response to atropine/exercise | ดีขึ้น | แย่ลง |
| Pacemaker | มัก reversible | ต้อง pacemaker |
- 1st degree: PR > 200 ms
- Complete (3rd degree): AV dissociation, escape rhythm; cannon A wave
- Paroxysmal AV block: adenosine-sensitive, vagal (atrial slowing + PR prolong ก่อน block), intrinsic, bradycardia/pause-dependent (phase 4)
💊 Management
- Acute symptomatic: atropine 0.5–1 mg IV (ได้ผลน้อยใน infranodal); ถ้าไม่ตอบ → transcutaneous/transvenous pacing, +/− dopamine/isoproterenol infusion
- Drug-induced (specific antidote): beta-blocker OD → IV glucagon + high-dose insulin-euglycemia (IIa); CCB OD → IV calcium + high-dose insulin (IIa)
- Permanent pacemaker เมื่อ: symptomatic SND, acquired Mobitz II / complete AV block (แม้ asymptomatic), high-grade AV block ที่ไม่ reversible
- Echo ประเมิน structural cause (LBBB → Class I)
🚨 STRICT AVOIDANCE / RED FLAGS
- Mobitz II / complete AV block + wide escape = ห้ามรอ → temporary pacing แล้ว permanent pacemaker (atropine อาจไม่ช่วยและทำให้แย่ลงใน infranodal)
- แก้ reversible cause (T-DIE) ก่อนฝัง pacemaker ถาวร — hyperkalemia/drug/ischemia/hypothyroid หายได้
- inferior STEMI + AV block มัก vagal/transient; anterior STEMI + AV block = สัญญาณ extensive infarct (แย่)
🎯 High-Yield Recall
- T-DIE reversible เสมอ; inherited conduction disease = SCN5A
- Mobitz I = intranodal (narrow, PR↑, escape >50, atropine ดีขึ้น); Mobitz II = infranodal (BBB, PR fixed, escape <40, ต้อง PPM)
- Atropine ได้ผลใน AV nodal ไม่ใช่ infranodal; BB OD → glucagon, CCB OD → calcium + insulin
- Mobitz II / complete AV block → permanent pacemaker แม้ asymptomatic
🇹🇭 Thai availability: atropine, glucagon, calcium gluconate, isoproterenol, temporary/permanent pacemaker มีในไทย
🔍 Verification status
⚠️ From source extraction (stable EP/conduction teaching), not individually re-verified: intranodal/infranodal clue thresholds, glucagon/calcium antidote class
🔴 หากจะ promote → cross-check pacemaker indications กับ 2021 ESC pacing guideline (เพจ Device Indications)