Temporary Pacing

Digest output — สังเคราะห์จาก SNC7 (Short Notes Cardiology) ร่วมกับ live search (28 ก.ค. 2026) เพื่อ verify การตั้งค่าที่ใช้จริง

Companion pages: Bradycardia — Approach & AV Block (ข้อบ่งชี้ทางคลินิก) · Device Indications — Pacemaker, ICD & CRT · Pacing Modes & ICD Therapies (troubleshooting เชิงลึก/permanent device)

Temporary pacing คือสะพานเชื่อม (bridge) ระหว่างภาวะ bradyarrhythmia ที่คุกคามชีวิตกับการรักษาที่ชัดเจน (permanent pacemaker หรือการแก้ reversible cause) เลือกใช้ transvenous เมื่อมีเวลาเตรียมและต้องการความเสถียรกว่า หรือ transcutaneous เมื่อต้องการเริ่มทันทีในสถานการณ์ฉุกเฉิน

🎯 ข้อบ่งชี้

• Bradycardia ที่ไม่ตอบสนองต่อ atropine/drug therapy
• Complete (3rd degree) AV block
• Mobitz II ที่ hemodynamically unstable หรือรอผ่าตัด/หัตถการ
• Overdrive pacing (ระงับ tachyarrhythmia บางชนิด)
• Bridge ก่อน permanent pacemaker หรือระหว่างรอแก้ reversible cause (ดู T-DIE ในเพจ Bradycardia)
• Perioperative bridging ในผู้ป่วย pacemaker-dependent ที่ต้องปิดการทำงานชั่วคราว

1️⃣ Transvenous Temporary Pacing

ตำแหน่งใส่สาย

Right internal jugular vein หรือ subclavian vein เป็นตำแหน่งที่นิยม เหนือกว่า femoral vein เพราะ femoral เพิ่มความเสี่ยง DVT/PE และยึดสายให้มั่นคงระยะยาวได้ยากกว่าเมื่อผู้ป่วยต้องนอนติดเตียงนาน

เทคนิคและการตั้งค่า

สอดสาย pacing catheter ปลาย balloon ผ่าน introducer sheath โดยพองบอลลูนหลังปลายสายพ้น sheath (~10 ซม.) แล้วปล่อยให้กระแสเลือดพาไปเข้า RV ยืนยันตำแหน่งด้วย intracardiac ECG ผ่าน V1 lead (การสัมผัส endocardium ทำให้เกิด injury current pattern เปลี่ยนไป) เมื่อยืนยันตำแหน่งแล้วจึงยุบบอลลูน

การตั้งค่า	ค่าที่ใช้	หลักการ
Mode	VVI (demand)	pace เฉพาะเมื่อไม่มี intrinsic beat มา inhibit
Rate	ต่ำกว่า intrinsic rate 10–20 bpm	ให้จังหวะเองของหัวใจ inhibit การ pace เมื่อมี — ป้องกัน competitive pacing
Output (capture threshold)	ลด output ลงทีละน้อยจนกระทั่ง capture หาย = threshold แล้วตั้ง output จริงที่ ~2–3 เท่าของ threshold (safety margin)	เผื่อ threshold ที่อาจเปลี่ยนแปลงจาก edema/fibrosis รอบปลายสาย
Sensitivity	เพิ่มค่า sensitivity (ตัวเลข mV ลดลง) จนกระทั่ง QRS ของผู้ป่วยเองตรวจจับไม่ได้ = sensing threshold แล้วตั้งค่าจริงที่ น้อยกว่าครึ่งหนึ่งของ threshold นี้ (ช่วงปกติทั่วไป ~2–5 mV)	ป้องกัน undersensing โดยไม่ oversensitive จน false-sense สัญญาณรบกวน

2️⃣ Transcutaneous (External) Pacing

ตำแหน่งแปะ pad

AP position — pad สีดำ (negative) ด้านหน้าอกบริเวณ apex (ใกล้ตำแหน่ง V3) และ pad สีแดง (positive) ด้านหลังระหว่างกระดูกสะบักซ้ายกับกระดูกสันหลัง

การตั้งค่า	ค่าที่ใช้
Mode	Demand (synchronous)
Rate	ตั้งสูงกว่า intrinsic rhythm >30 bpm
mA เริ่มต้น	70 mA แล้วเพิ่มทีละขั้นจนเห็น capture บนจอ (ช่วง capture ปกติทั่วไป 50–100 mA)
หาก capture ไม่ขึ้นที่ 120–130 mA	ย้ายตำแหน่ง pad ใหม่ แล้วเริ่มกระบวนการซ้ำ
เมื่อ capture แล้ว	ตั้ง mA สุดท้ายที่ threshold + 5–10 mA

การยืนยัน capture ต้องทำ 2 ระดับเสมอ: (1) electrical capture — pacing spike ตามด้วย QRS กว้าง + T wave กว้าง บน monitor และ (2) mechanical capture — pulse คลำได้หรือ arterial line/SpO₂ waveform ตามจังหวะที่ pace เนื่องจาก skeletal muscle artifact จาก pad สามารถเลียนแบบ electrical capture ได้โดยไม่มีการบีบตัวของหัวใจจริง ผู้ป่วยที่รู้สึกตัวมักเจ็บปวดจาก skeletal muscle stimulation จึงควรพิจารณา analgesia/sedation ร่วมด้วย

⚠️ Troubleshooting & Complications

ปัญหา	สาเหตุ	แนวทางแก้
Failure to pace (output failure) — ไม่มี spike	สาย/connection หลุด, แบตเตอรี่หมด, oversensing inhibit การ pace	ตรวจวงจรทั้งหมด → เพิ่ม output ถึงสูงสุด (20mA atrial/25mA ventricular) → สลับเป็น asynchronous (AOO/VOO) → เตรียม transcutaneous backup
Failure to capture — มี spike แต่ไม่มี QRS ตาม	เชิงกล (สายเลื่อน, fibrosis ที่ปลายสาย-endocardium interface, MI, electrolyte imbalance, หลัง defibrillation), ยา (flecainide, sotalol, beta-blocker, lidocaine, verapamil)	แก้ปัจจัยกระตุ้น → เพิ่ม output → สลับขั้ว bipolar หรือแปลงเป็น unipolar
Oversensing	P/T wave ขนาดใหญ่, myopotential, EMI ถูกแปลผลผิดเป็น intrinsic beat → inhibit การ pace เกินจำเป็น	ลด sensitivity (เพิ่มค่า mV) หรือสลับเป็น asynchronous
Undersensing (failure to sense)	spike ตกลงบน native beat — เสี่ยง R-on-T	เพิ่ม sensitivity (ลดค่า mV)
Crosstalk (dual chamber)	atrial spike ถูก ventricular channel sense ผิดเป็น intrinsic → inhibit V pacing	ลด sensitivity/output ของช่องที่รบกวน
Lead displacement dysrhythmia	สายลอยใน RV กระตุ้น ectopy/VT สลับกับ failure to capture	CXR ยืนยันตำแหน่ง; QRS morphology เปลี่ยนจาก LBBB→RBBB pattern บ่งชี้สายทะลุ septum ไป LV

🚨 STRICT AVOIDANCE / RED FLAGS

• ใช้ femoral vein เมื่อหลีกเลี่ยงได้ — เพิ่มความเสี่ยง DVT/PE และยึดสายมั่นคงยากกว่าเมื่อต้อง bridge นาน

• ยืนยัน capture ด้วย electrical เพียงอย่างเดียว — skeletal muscle artifact เลียนแบบ spike-QRS ได้ ต้องยืนยัน mechanical capture (pulse/arterial waveform) เสมอ

• Transcutaneous pacing โดยไม่ให้ analgesia/sedation ในผู้ป่วยรู้สึกตัว — เจ็บปวดจน patient ขยับ/หลุด pad ได้

• มองข้ามยาที่ทำให้ failure to capture (flecainide, sotalol, beta-blocker, lidocaine, verapamil) — ต้องซักประวัติยาก่อนด่วนสรุปว่าเป็นปัญหาเชิงกล

🎯 High-Yield Recall

• Site: Rt IJV/subclavian > femoral (DVT/PE risk)
• Transvenous VVI: rate ต่ำกว่า intrinsic 10–20 bpm · output ~2–3× threshold · sensitivity <½ ของ sensing threshold (ปกติ ~2–5 mV)
• Transcutaneous: AP pads · demand mode · rate >30bpm เหนือ intrinsic · เริ่ม 70mA → เพิ่มจนกระทั่ง capture (ปกติ 50–100mA; ย้าย pad ถ้าไม่ capture ที่ 120–130mA) → ตั้งสุดท้าย threshold+5–10mA
• Capture ต้องยืนยันทั้ง electrical (spike+wide QRS) และ mechanical (pulse/arterial waveform)
• Failure to capture ddx: เชิงกล (dislodge/fibrosis/MI/electrolyte/post-defib) หรือยา (flecainide, sotalol, BB, lidocaine, verapamil)

🇹🇭 Thai availability: Temporary pacing catheter, external pulse generator และ transcutaneous pacing pads (มักรวมกับเครื่อง defibrillator) เป็นอุปกรณ์มาตรฐานใน ICU/CCU/cath lab ของโรงพยาบาลรัฐและเอกชนขนาดใหญ่ทั่วไทย — ไม่ใช่ปัญหาด้านการเข้าถึง

• 🔍 Verification status

  ✅ Searched & verified (28 ก.ค. 2026)

  • Transcutaneous pacing settings (AP pad position, demand mode, rate >30bpm เหนือ intrinsic, mA เริ่ม 70, resite ถ้าไม่ capture ที่ 120–130mA, final mA = threshold+5–10) — LITFL “Transcutaneous Pacing” (Nickson, rev. 2020)
  • Troubleshooting mechanisms (failure to pace/capture, oversensing, undersensing, crosstalk, lead displacement dysrhythmia, drug-induced failure to capture) — LITFL “Temporary Pacemaker Troubleshooting” (rev. เม.ย. 2023)
  • Transvenous rate (10–20bpm below intrinsic), output (1.5–3× threshold safety margin), sensitivity (<½ threshold) principles — cross-checked LITFL/EMRA/derangedphysiology, สอดคล้องกัน

  ⚠️ From source (SNC7), not independently re-verified this pass

  • รายละเอียดเทคนิคสอดสาย balloon-tip เฉพาะจุด (ระยะ 10cm, alligator clip + V1 monitoring pattern เฉพาะ)
  • ตัวเลข sensitivity default ต่อ chamber ที่เจาะจงมาก (1mV atrial/2.5mV ventricular) — ใช้ช่วงกว้างกว่า (~2–5mV) แทนเพื่อความปลอดภัย

  🔴 Flagged uncertain

  • ไม่มี