Heart Failure — Pathophysiology & Approach to the Patient (Universal Definition, Staging, Hemodynamic Profiling)

Digest output — สังเคราะห์จาก Braunwald Ch.47 (Pathophysiology of HF) + Ch.48 (Approach to the Patient) ร่วมกับ live search (15 ก.ค. 2026) · อ้างอิงหลัก: Second Universal Definition of Heart Failure (2026, AHA/ACC/ESC/WHF + HFSA/HFA/JHFS, Circulation), 2022 AHA/ACC/HFSA HF Guideline, 2021 ESC + 2023 ESC focused update

Companion pages: กลไกระดับเซลล์ → [Cardiac Contraction & Relaxation](Cardiac%20Contraction%20&%20Relaxation%20(Excitation-Contr%2039e224abad8181789572fbb40d21492b.md) · การรักษาเฉพาะ phenotype → [HFrEF](HFrEF%20(Heart%20Failure%20with%20Reduced%20Ejection%20Fractio%2038e224abad81816e9ff3eb7ecff73205.md) / [HFpEF](HFpEF%20(Heart%20Failure%20with%20Preserved%20Ejection%20Fract%20387224abad8181e4b79ce5d452a2c835.md) · ภาวะเฉียบพลัน → Acute Decompensated Heart Failure

🧬 Etiology & Molecular Pathophysiology

ภาวะ Heart failure (HF) เป็น clinical syndrome ที่เริ่มต้นจากความผิดปกติของโครงสร้างหรือการทำงานของหัวใจ ทำให้เกิดความบกพร่องในการเติมเลือด (ventricular filling) หรือการบีบเลือดออก (ejection) จนนำไปสู่อาการของภาวะเลือดคั่ง (congestion) หรือเนื้อเยื่อขาดเลือด (hypoperfusion) ในที่สุด

แกนที่หนึ่ง — Hemodynamic alterations

ในภาวะ systolic dysfunction ความสามารถในการหดตัวที่ลดลงทำให้ความชันของ End-Systolic Pressure-Volume Relationship (ESPVR) ลดลงและเส้นโค้งเลื่อนไปทางขวา ส่งผลให้ stroke volume และ cardiac output ลดลง จนปริมาตรเลือดตกค้างในห้องหัวใจเพิ่มสูงขึ้น

ในทางตรงกันข้าม diastolic dysfunction เกิดจากความยืดหยุ่นของผนังหัวใจห้องล่างซ้ายที่ลดลง (decreased compliance) ร่วมกับการคลายตัวที่บกพร่อง ทำให้เส้นโค้ง End-Diastolic Pressure-Volume Relationship (EDPVR) เลื่อนขึ้นบนและชันขึ้น การเปลี่ยนแปลงนี้ส่งผลให้ LVEDP เพิ่มสูงขึ้นอย่างมากแม้ปริมาตรเลือดในหัวใจจะอยู่ในเกณฑ์ปกติ และแรงดันที่สูงนี้จะถูกส่งทอดย้อนกลับไปยัง pulmonary veins และระบบหลอดเลือดฝอยในปอด นำไปสู่ pulmonary congestion

แกนที่สอง — Neurohormonal activation

เมื่อ cardiac output ลดลง ร่างกายจะพยายามรักษาสมดุลผ่านกลไกชดเชยอัตโนมัติ ซึ่งหากเกิดขึ้นต่อเนื่องยาวนานจะกลายเป็น vicious cycle ที่ทำลายกล้ามเนื้อหัวใจเสียเอง

Sympathetic nervous system (SNS) — การลดลงของ cardiac output และความดันโลหิตทำให้แรงตึงที่กระทำต่อ baroreceptors บริเวณ carotid sinus และ aortic arch ลดลง ส่งผลให้ afferent signals ไปยัง vasomotor center ในก้านสมองลดลง เมื่อสัญญาณระงับนี้หายไป จึงเกิดการเพิ่ม sympathetic outflow และลด parasympathetic tone นำไปสู่การหลั่ง norepinephrine ปริมาณมหาศาล ซึ่งกระตุ้น β1-adrenergic receptor ที่กล้ามเนื้อหัวใจให้เกิด positive chronotropy และ positive inotropy พร้อมกับกระตุ้น α1-adrenergic receptor ที่หลอดเลือดให้เกิด peripheral vasoconstriction เพื่อรักษาความดัน แต่เมื่อการกระตุ้นนี้ดำเนินต่อเนื่องเรื้อรัง กลับทำให้เกิด β-receptor downregulation ร่วมกับ calcium overload ภายในเซลล์ นำไปสู่ direct myocyte toxicity และการกระตุ้น apoptosis

Renin-Angiotensin-Aldosterone System (RAAS) — ภาวะที่เลือดไปเลี้ยงไตลดลง ร่วมกับการลดลงของโซเดียมที่ส่งผ่านมายัง macula densa และการกระตุ้นโดยตรงจาก SNS ผ่าน β1 receptor ที่เซลล์ไต ทำให้ juxtaglomerular apparatus หลั่ง renin เอนไซม์นี้ย่อย angiotensinogen จากตับให้เป็น angiotensin I ซึ่งจะถูกเปลี่ยนต่อโดย ACE ที่ endothelium ของหลอดเลือดฝอยปอดให้เป็น angiotensin II เมื่อ angiotensin II จับกับ AT1 receptor จะเกิด vasoconstriction ที่เพิ่ม afterload และกระตุ้น adrenal cortex ให้หลั่ง aldosterone ซึ่งออกฤทธิ์ที่ distal convoluted tubule และ collecting duct ทำให้ดูดกลับโซเดียมและน้ำจนเพิ่ม preload ยิ่งไปกว่านั้น ทั้ง angiotensin II และ aldosterone ยังกระตุ้น fibroblast ให้สร้าง collagen โดยตรง ทำให้เกิด myocardial fibrosis และเร่ง ventricular remodeling

Counter-regulatory arm — Natriuretic peptides — เพื่อตอบสนองต่อ myocardial wall stress ที่เพิ่มขึ้น เซลล์กล้ามเนื้อหัวใจจะหลั่ง BNP จากห้องล่างและ ANP จากห้องบน เปปไทด์เหล่านี้จับกับ natriuretic peptide receptor-A (NPR-A) กระตุ้น particulate guanylyl cyclase ทำให้ cGMP ภายในเซลล์สูงขึ้น เกิด vasodilation, natriuresis และ diuresis ซึ่งเป็นกลไกต่อต้าน RAAS และ SNS อย่างไรก็ตามในภาวะเรื้อรัง กลไกนี้มักไม่เพียงพอ เนื่องจากเปปไทด์ถูกย่อยอย่างรวดเร็วโดยเอนไซม์ neprilysin และอาจเกิดภาวะดื้อที่อวัยวะเป้าหมาย — ข้อเท็จจริงนี้เองคือรากฐานทางเภสัชวิทยาของยากลุ่ม ARNI

แกนที่สาม — Ventricular remodeling

กระบวนการ remodeling เป็นผลรวมของ hemodynamic overload กับ neurohormonal activation ที่ต่อเนื่อง ทำให้เกิด myocyte hypertrophy, การตายของเซลล์ผ่าน apoptosis/necrosis และการเปลี่ยนแปลงของ extracellular matrix (ECM) ในช่วงแรกการปรับตัวนี้เป็นการชดเชยเพื่อลด wall stress ตาม Laplace’s law แต่ในระยะยาวกลับส่งผลเสียรุนแรง

Phenotype	Remodeling geometry	Cellular mechanism	Hemodynamic trigger
HFrEF	Eccentric hypertrophy (spherical dilation)	เพิ่ม sarcomere แบบ in-series, ECM ถูกย่อยโดย MMPs	Volume overload (เพิ่ม end-diastolic wall stress)
HFpEF	Concentric hypertrophy (ผนังหนา)	เพิ่ม sarcomere แบบ in-parallel, เพิ่ม collagen cross-linking	Pressure overload (เพิ่ม peak systolic wall stress)

ใน HFrEF การขยายตัวเป็นทรงกลม (spherical dilation) ทำให้ทิศทางการเรียงตัวของเส้นใยกล้ามเนื้อผิดเพี้ยนไป ประสิทธิภาพการบีบตัวจึงลดลง และยังทำให้เกิดการดึงรั้งของ papillary muscles จนเกิด functional mitral regurgitation ซึ่งเพิ่มปริมาตรเลือดคั่งค้างและเร่งวงจร remodeling ให้แย่ลงไปอีก

แกนที่สี่ — Inflammation และ energy metabolism

การบาดเจ็บของกล้ามเนื้อหัวใจหรือแรงตึงผนังเซลล์ที่สูงขึ้นทำให้เซลล์ปล่อย damage-associated molecular patterns (DAMPs) ซึ่งกระตุ้น Toll-like receptors (TLRs) บน macrophage และ cardiomyocyte เอง ส่งผลให้ transcription factor NF-κB ถูกกระตุ้น จนเกิดการหลั่ง TNF-α, IL-1β และ IL-6 อย่างต่อเนื่อง cytokines เหล่านี้ยับยั้งการทำงานของ SERCA2a ทำให้เก็บกลับแคลเซียมได้น้อยลง พร้อมกับกระตุ้น MMPs ให้ย่อย collagen scaffolding และกระตุ้น fibroblast ให้สร้างพังผืดมาแทนที่ ทำให้โครงสร้างหัวใจอ่อนแอและขยายตัว

ในด้านพลังงาน หัวใจปกติสร้าง ATP ผ่าน mitochondrial fatty acid oxidation เป็นหลัก แต่เมื่อเกิด HF เซลล์จะย้อนกลับไปใช้ fetal gene program ที่พึ่งพา glycolysis และ glucose oxidation ซึ่งให้ ATP น้อยกว่ามาก ประกอบกับ mitochondrial dysfunction จากการสะสม reactive oxygen species (ROS) และ proton leak ทำให้เซลล์เข้าสู่ภาวะ energy starvation การขาด ATP นี้กระทบสองทางพร้อมกัน คือทำให้ myosin ATPase ทำงานบกพร่องจน systolic force ลดลง และทำให้ SERCA2a (ซึ่งใช้ ATP มหาศาลในการปั๊มแคลเซียมต้าน gradient) ทำงานได้น้อยลงจน diastolic relaxation บกพร่องตามไปด้วย

🩺 Clinical Phenotypes & Advanced Nuances

Second Universal Definition of Heart Failure (2026) — กรอบใหม่ที่ต้องรู้

เอกสาร consensus ฉบับใหม่ที่ตีพิมพ์ใน Circulation เมื่อ 29 มิถุนายน 2026 โดย AHA/ACC/ESC/WHF ร่วมกับ HFSA, HFA และ JHFS ได้เปลี่ยนกรอบความคิดสำคัญหลายจุด ซึ่งต่างจากตำราและ guideline เดิมที่หมอเคยเรียนมา:

• จัดกลุ่มเหลือ 3 หมวด — HFrEF, HFpEF และ HFimpEF โดยเคลื่อนออกจากการใช้เกณฑ์ตัวเลข LVEF แบบตายตัว เนื่องจากตัวเลขเหล่านั้นไม่รองรับความแปรผันตามเพศ อายุ เชื้อชาติ และ imaging modality อีกทั้งยังจำกัด trial eligibility และการนำผลไปใช้ทั่วไป
• ยืนยัน 4-stage continuum (A → D) เหมือนเดิม และยก Stage B (pre-HF) ขึ้นเป็นจุดยุทธศาสตร์ของการตรวจจับเร็วและการแทรกแซงเชิงรุก เพราะประชากรส่วนใหญ่อยู่ใน stage 0, A หรือ B ไม่ใช่ในกลุ่มที่มีอาการแล้ว
• เสนอ standardized etiologic taxonomy — เช่น ischemic, hypertensive, valvular, infiltrative, infective, inflammatory, toxic, heritable, metabolic, pregnancy-related, stress-induced, high-output, congenital มาแทนการแบ่งแบบหยาบว่า ischemic vs non-ischemic เพื่อให้เกิดการรักษาที่มุ่งเป้าตามสาเหตุได้จริง (เช่น amyloidosis-directed treatment)
• สร้าง trajectory-based framework แยก 3 สถานะที่เคยถูกใช้ปนกัน ได้แก่ improvement (LVEF ดีขึ้นแต่ยังมีความผิดปกติหลงเหลือ), remission (LVEF กลับปกติ biomarker คงที่ แต่ยังมีความเปราะบางอยู่) และ recovery (การกลับสู่ปกติที่ยั่งยืน) — ตอกย้ำว่า HF เป็นภาวะพลวัตที่ต้องเฝ้าระวังต่อเนื่องแม้ผู้ป่วยจะดีขึ้นแล้ว
• แยก worsening HF ออกจาก decompensated HF อย่างชัดเจน โดย worsening HF คือการทรุดลงเชิงอาการ/biomarker/imaging ในผู้ป่วยที่รู้ว่าเป็น HF อยู่แล้ว ส่วน decompensated HF นิยามจากความจำเป็นต้องยกระดับการรักษาหรือกู้ชีพ ไม่จำเป็นต้องผูกกับความเฉียบพลันหรือการนอนโรงพยาบาล
• AI-enabled ECG ถูกยกเป็นเครื่องมือที่มีอนาคตในการตรวจจับ LV dysfunction และทำนาย incident HF นอกเหนือจาก natriuretic peptides และ troponins แต่เอกสารย้ำว่ายังต้อง validate ในประชากรหลากหลายและใน resource-limited settings ก่อนนำมาใช้จริง
• เน้น HF mimics ที่ต้องแยกให้ออก เช่น coronary artery disease, chronic kidney disease, การตั้งครรภ์, obesity และ deconditioning

หมายเหตุเชิงปฏิบัติ: guideline การรักษาที่ยังใช้อยู่จริงในเวชปฏิบัติ (2022 AHA/ACC/HFSA, 2021/2023 ESC) ยังอิงเกณฑ์ตัวเลข LVEF เดิม — เอกสาร 2026 เป็น living framework ระดับ definition/taxonomy ที่จะทยอยส่งผลต่อ guideline รุ่นถัดไป ดังนั้นในการดูแลผู้ป่วยวันนี้ยังต้องใช้เกณฑ์ตัวเลขคู่กันไปก่อน

LVEF phenotypes (เกณฑ์ตัวเลขตาม 2022 AHA/ACC/HFSA — ยังใช้ในเวชปฏิบัติ)

• HFrEF — LVEF ≤ 40%
• HFmrEF — LVEF 41–49% ร่วมกับหลักฐานของ elevated LV filling pressure
• HFpEF — LVEF ≥ 50% ร่วมกับหลักฐานของ elevated LV filling pressure
• HFimpEF — เคยมี baseline LVEF ≤ 40% และปัจจุบันฟื้นเป็น > 40%

⚠️ จุดที่ teaching log เดิมคลาดเคลื่อน: คำว่า HFrecEF (recovered EF) เป็นศัพท์รุ่นเก่าที่ถูกแทนที่ด้วย HFimpEF แล้วตั้งแต่ 2022 และเกณฑ์ HFrEF คือ ≤40% (ไม่ใช่ <40%) ส่วน HFmrEF คือ 41–49% (ไม่ใช่ 40–49%) — ให้ยึดตัวเลขในหัวข้อนี้

แก่นสำคัญของ HFimpEF คือการฟื้นตัวนี้ไม่ใช่การหายขาด เนื่องจากกลไกความบกพร่องระดับเซลล์ยังคงซ่อนอยู่ การที่ LVEF กลับมาเป็นผลจากการที่ GDMT กด neurohormonal activation ไว้จนเกิด reverse LV remodeling ดังนั้นหากหยุดยา กลไกพยาธิสรีรวิทยาจะกลับมาทำงานซ้ำและเกิด recurrent LV dysfunction อย่างรวดเร็ว — หลักฐานตรงจุดนี้คือ TRED-HF (Halliday BP et al., Lancet 2019;393:61-73) ซึ่งเป็น open-label pilot RCT (n=51) ที่ถอน GDMT แบบ phased withdrawal ในผู้ป่วย recovered DCM — ในช่วง 6 เดือนแรกกลุ่มที่ถอนยา relapse 11/25 ราย (44%; Kaplan-Meier event rate 45.7%, 95% CI 28.5–67.2; p=0.0001) เทียบกับ 0% ในกลุ่มที่ใช้ยาต่อ จากนั้นกลุ่มควบคุม 25/26 ราย cross over มาถอนยาต่อ และ relapse อีก 9 ราย (KM 36.0%, 95% CI 20.6–57.8) — รวมแล้วจึงเป็นที่มาของสำนวน “ประมาณ 4 ใน 10 ราย relapse ภายใน 6 เดือน” ที่ถูกอ้างถึงบ่อย — โดย ผู้ป่วย relapse 13 ใน 20 รายเกิดภายใน 16 สัปดาห์หลังเริ่มถอนยา ส่วนใหญ่ภายใน 8 สัปดาห์หลังยามื้อสุดท้าย

Long-term follow-up (Cheng et al., Eur J Heart Fail 2025;27:xxx — ติดตามถึง พ.ค. 2023, median 6 ปี) — ความเสี่ยงไม่ได้หมดไปหลัง 6 เดือน: relapse สะสม 33/51 ราย (65%), 5-year relapse rate 61% (95% CI 45–73) นับจาก enrolment — ตอกย้ำว่า HFimpEF คือ remission ไม่ใช่ cure

Staging: ACC/AHA stage เทียบกับ NYHA class

สองระบบนี้ต้องใช้ควบคู่กัน ไม่ใช่แทนกัน เพราะวัดคนละมิติ — ACC/AHA stage วัดการดำเนินโรคแบบก้าวหน้าและเดินทางเดียว ย้อนกลับไม่ได้ ส่วน NYHA class วัดความทนต่อกิจกรรม ณ ขณะนั้นและขึ้นลงได้ตามการรักษา

ACC/AHA Stage	นิยาม	NYHA ที่สอดคล้อง
Stage A (At-Risk)	มีปัจจัยเสี่ยง (hypertension, diabetes, metabolic syndrome) แต่ยังไม่มีความผิดปกติของโครงสร้างและไม่มีอาการ	ไม่มี
Stage B (Pre-HF)	ไม่มีอาการ แต่มี structural heart disease (เช่น LVH), การทำงานผิดปกติ (reduced LVEF), หรือ elevated natriuretic peptide / hs-troponin	Class I
Stage C (Symptomatic HF)	มีโครงสร้างผิดปกติ ร่วมกับมีอาการในปัจจุบันหรือเคยมีในอดีต	Class I–III (บางรายถึง IV)
Stage D (Advanced HF)	อาการรุนแรงแม้ได้รับ GDMT เต็มที่ ต้องการการรักษาขั้นสูง (transplant, MCS)	Class IV

จุดที่ต้องเข้าใจคือเหตุผลที่ Stage B ถูกยกความสำคัญขึ้นมาในกรอบปี 2026 นั้น เป็นเพราะเมื่อผู้ป่วยเดินทางมาถึง Stage C แล้วจะย้อนกลับไม่ได้อีก ในขณะที่ประชากรส่วนใหญ่ยังอยู่ที่ stage 0, A หรือ B ซึ่งเป็นช่วงที่การแทรกแซงยังเปลี่ยนวิถีของโรคได้จริง

Hemodynamic profiling (Stevenson 2×2)

การซักประวัติและตรวจร่างกายเพื่อจำแนก profile มีความสำคัญสูงสุดในการวางแผนรักษาแรกรับ โดยแบ่งตามสองแกน:

แกน Congestion (Wet vs Dry) — เกิดจากการที่หัวใจล้มเหลวในการบีบเลือดไปข้างหน้า ทำให้ ventricular end-diastolic pressure เพิ่มขึ้นและสะท้อนกลับ (backward failure) ไปยัง pulmonary veins หรือ systemic veins จน hydrostatic pressure ดันของเหลวเข้าสู่ interstitial space แสดงออกเป็น orthopnea, PND, JVD, pulmonary crackles และ peripheral edema

แกน Perfusion (Warm vs Cold) — เกิดจาก impaired contractility ที่ทำให้ cardiac index ลดลง ร่างกายตอบสนองด้วยการกระตุ้น SNS เพื่อหดรัดหลอดเลือดส่วนปลาย แสดงออกเป็น cool extremities, narrow pulse pressure, altered mental status หรือ oliguria

Profile	Congestion	Perfusion	ความหมายทางคลินิก
A (Warm & Dry)	ไม่มี	ดี	Compensated — optimize oral GDMT
B (Warm & Wet)	มี	ดี	พบบ่อยที่สุดใน ADHF — decongestion เป็นหลัก
C (Cold & Wet)	มี	แย่	Cardiogenic shock ร่วม congestion — หนักที่สุด
L (Cold & Dry)	ไม่มี	แย่	Hypovolemia หรือ low-output แท้ — ระวัง over-diuresis

Cheyne-Stokes respiration (central sleep apnea) ใน HFrEF

Cheyne-Stokes respiration (CSR) เป็นรูปแบบ central sleep apnea (CSA) ที่พบใน advanced HFrEF มีลักษณะเป็น crescendo-decrescendo tidal volume สลับกับ central apnea/hypopnea เป็นวงจรซ้ำ ยาวราว 40–90 วินาทีต่อ cycle กลไกขับเคลื่อนด้วย ventilatory control instability (high loop gain) จากสามปัจจัยที่เสริมกัน:

• Circulatory delay — cardiac output ที่ต่ำทำให้เลือดเดินทางจาก pulmonary capillary ไปถึง carotid body และ central chemoreceptor ช้าลง ระบบควบคุมการหายใจจึงตอบสนองต่อค่า PaCO₂ ที่ล้าหลังเวลาจริง เกิด feedback loop ที่ควบคุมไม่นิ่ง
• Increased chemosensitivity — central และ peripheral chemoreceptor gain สูงขึ้น การเปลี่ยน PaCO₂ เล็กน้อยจึงกระตุ้น ventilatory response แรงเกินไป
• Pulmonary congestion — กระตุ้น J-receptor ทำให้เกิด baseline hyperventilation ดัน PaCO₂ ลงใกล้ apneic threshold เมื่อ PaCO₂ ตกต่ำกว่า threshold จึงเกิด central apnea แล้ววนกลับ

ทางคลินิก CSR สัมพันธ์กับ HF ที่รุนแรงกว่า sympathetic activation ที่สูงขึ้น ventricular arrhythmia และเป็น marker ของ prognosis ที่แย่ลง ตรง ๆ เลยคือ CSR สะท้อนความรุนแรงของ HF ที่ยังคุมได้ไม่ดี ไม่ใช่แค่ sleep disorder แยกส่วน การจัดการหลักคือ optimize GDMT ให้เต็มที่ เพราะการลด filling pressure และเพิ่ม cardiac output แก้ที่ต้นเหตุของ circulatory delay ได้โดยตรง

🚨 ห้ามใช้ adaptive servo-ventilation (ASV) ใน HFrEF ที่มี predominant CSA — SERVE-HF (NEJM 2015) ในผู้ป่วย LVEF ≤45% + AHI ≥15 ที่มี CSA เด่น พบว่าการเพิ่ม ASV เพิ่มทั้ง all-cause และ cardiovascular mortality (34.8% เทียบกับ 29.3% ในกลุ่มควบคุม) จนกลายเป็น contraindication ตั้งแต่ safety warning พ.ค. 2015

🩻 Advanced Diagnostics & Formal Criteria

Natriuretic peptides

กลไกที่ทำให้ biomarker กลุ่มนี้ใช้ได้คือ เมื่อเกิด volume/pressure overload ผนังเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจถูกยืดออก เกิด myocardial wall stretch ซึ่งกระตุ้นการสร้างและหลั่ง BNP และ NT-proBNP ระดับที่สูงกว่าเกณฑ์จึงช่วยแยก cardiac dyspnea ออกจากสาเหตุนอกหัวใจเช่นโรคปอดได้

• Ambulatory rule-out — BNP < 35 pg/mL หรือ NT-proBNP < 125 pg/mL ทำให้ HF ไม่น่าจะเป็น
• Acute setting (NT-proBNP age-adjusted) — > 450 pg/mL ถ้าอายุ < 50 ปี, > 900 pg/mL ถ้าอายุ 50–75 ปี, > 1,800 pg/mL ถ้าอายุ > 75 ปี

Confounders ที่ต้องรู้:

• สูงเทียม — atrial fibrillation, chronic kidney disease (clearance ลดลง), อายุมาก
• ต่ำเทียม — obesity เนื่องจากเนื้อเยื่อไขมันเพิ่ม clearance ผ่าน NPR-C ทำให้ค่าปกติไม่สามารถ exclude HF ได้ โดยเฉพาะในคนอ้วน

H2FPEF score — เมื่อ LVEF ปกติแต่สงสัย HF

Component	เกณฑ์	คะแนน
Heavy	BMI > 30 kg/m²	2
Hypertensive	ใช้ยาลดความดัน ≥ 2 ตัว	1
Atrial Fibrillation	paroxysmal หรือ persistent AF	3
Pulmonary hypertension	PASP > 35 mmHg (echo)	1
Elder	อายุ > 60 ปี	1
Filling pressure	E/e′ > 9 (tissue Doppler)	1

แปลผล (รวม 0–9):

• 0–1 = low probability → exclude HFpEF ได้ (NPV สูง) ให้มองหา diagnosis อื่น
• 2–5 = intermediate → ต่อด้วย exercise stress echo หรือ invasive hemodynamic testing
• 6–9 = high probability → วินิจฉัยได้โดยไม่ต้องทำ invasive testing

เหตุผลเชิงสรีรวิทยาที่ต้องอาศัย exercise hemodynamics ในกลุ่มก้ำกึ่งคือ ขณะพัก filling pressure อาจยังปกติ แต่เมื่อออกกำลังและ venous return เพิ่มขึ้นเข้าสู่หัวใจที่ compliance ต่ำ ความผิดปกติจะเผยออกมาเป็น filling pressure ที่พุ่งสูง ซึ่งจับได้เฉพาะจังหวะนั้น — AF ได้ 3 คะแนน มากที่สุดในบรรดา component สะท้อนว่า AF เป็น predictor ที่แข็งแรงที่สุดของ HFpEF ที่ซ่อนอยู่

รายละเอียดเชิงลึกของ HFpEF diagnostics (HFA-PEFF, invasive PCWP threshold, CMR) → ดูเพจ [HFpEF](HFpEF%20(Heart%20Failure%20with%20Preserved%20Ejection%20Fract%20387224abad8181e4b79ce5d452a2c835.md)

💊 Management & Pharmacodynamics

เพจนี้เป็น framework page — การรักษาเฉพาะแต่ละ phenotype อยู่ในเพจแยกที่ลึกกว่า:

Guideline-anchored pillars (ภาพรวมเพื่อ orientation)

• HFrEF — 4 pillars (ARNI, beta-blocker, MRA, SGLT2i) เป็น Class I ทั้งหมด และเป็นกลุ่มเดียวที่ GDMT ลด mortality ได้ชัดเจน → รายละเอียดยา ขนาด เป้าหมาย และการ uptitrate ดูเพจ [HFrEF](HFrEF%20(Heart%20Failure%20with%20Reduced%20Ejection%20Fractio%2038e224abad81816e9ff3eb7ecff73205.md)
• HFpEF / HFmrEF — SGLT2i เป็นฐานราก ร่วมกับ finerenone ในฐานะ second pillar และการรักษาตาม phenotype → ดูเพจ [HFpEF](HFpEF%20(Heart%20Failure%20with%20Preserved%20Ejection%20Fract%20387224abad8181e4b79ce5d452a2c835.md)
• ภาวะเฉียบพลัน — triage ด้วย CHAMP แล้วรักษาตาม hemodynamic profile → ดูเพจ Acute Decompensated Heart Failure

หลักการที่ครอบทุก phenotype คือการรักษาต้องเดินคู่ไปกับ staging เสมอ เนื่องจาก Stage A มุ่งที่การควบคุมปัจจัยเสี่ยง Stage B มุ่งที่การป้องกันไม่ให้เดินหน้าไปสู่อาการ ในขณะที่ Stage C–D จึงเป็นการรักษาอาการและลดอัตราตายเต็มรูปแบบ

📚 Landmark Trials & Literature

• Second Universal Definition of Heart Failure (Circulation, 29 มิ.ย. 2026) — Walsh MN, Kober L, Sliwa K และคณะ ในนาม Joint AHA/ACC/ESC/WHF Task Force ร่วมกับ HFSA/HFA/JHFS; doi: 10.1161/CIR.0000000000001455 — เอกสารที่เปลี่ยนกรอบ definition/taxonomy ล่าสุด
• First Universal Definition of Heart Failure (2021) — ฉบับแรกที่วางศัพท์มาตรฐานและสร้าง Stage B (pre-HF) ขึ้นมาเพื่อระบุผู้มีความเสี่ยง
• 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure — วางกรอบ stage A–D ร่วมกับ LVEF phenotype ที่ใช้ในเวชปฏิบัติปัจจุบัน และเป็นที่มาของศัพท์ HFimpEF
• TRED-HF (Lancet 2019;393:61-73) — open-label pilot RCT (n=51) ถอน GDMT ใน recovered DCM — relapse ที่ 6 เดือน 11/25 (44%; KM 45.7%, 95% CI 28.5–67.2; p=0.0001) vs 0% ในกลุ่มที่ใช้ยาต่อ; crossover phase relapse อีก 9/25 (KM 36.0%) — ที่มาของตัวเลข “≈40% ใน 6 เดือน” ที่อ้างกันบ่อย — ข้อจำกัด: pilot, n น้อย, single-center, endpoint เป็น relapse ไม่ใช่ mortality
• TRED-HF long-term follow-up (Eur J Heart Fail 2025) — ติดตาม median 6 ปี — relapse สะสม 33/51 (65%), 5-year relapse 61% (95% CI 45–73); หนึ่งในสามของ relapse มี trigger ชัดเจน (arrhythmia, ตั้งครรภ์, HT, infection) — ความเสี่ยงไม่หมดไปหลัง 6 เดือน
• AHA Scientific Statement: Strategies for Optimizing Heart Failure Care in the Older Adult (มิ.ย. 2026) — เอกสารร่วมสมัยที่เน้นการดูแลผู้สูงอายุ
• AHA Scientific Statement: Risk-Based Primary Prevention of Heart Failure (มี.ค. 2025) — สอดคล้องกับการเน้น Stage A/B ของกรอบ 2026

🎯 High-Yield Recall

• ใหม่ 2026: Second Universal Definition (AHA/ACC/ESC/WHF) → เหลือ 3 หมวด (HFrEF/HFpEF/HFimpEF), เลิก rigid numeric LVEF, ยก Stage B เป็นจุดยุทธศาสตร์, เพิ่ม etiologic taxonomy + แยก improvement/remission/recovery

• เกณฑ์ตัวเลขที่ยังใช้จริง (2022 AHA/ACC/HFSA): HFrEF ≤40% · HFmrEF 41–49% · HFpEF ≥50% · HFimpEF = เคย ≤40% แล้ว >40% — คำว่า HFrecEF เลิกใช้แล้ว

• Core mechanism: ↓CO → SNS + RAAS ชดเชย → เรื้อรังกลายเป็น myocyte toxicity + fibrosis + remodeling; natriuretic peptide เป็น counter-arm ที่ถูก neprilysin ย่อยทิ้ง

• Remodeling geometry: volume overload → eccentric (in-series) = HFrEF · pressure overload → concentric (in-parallel) = HFpEF

• Bedside: Stevenson 2×2 (Warm/Cold × Wet/Dry) กำหนด order แรกรับ; Profile B พบบ่อยสุด, Profile C แย่สุด

• H2FPEF ≥6 = high วินิจฉัยได้เลย · ≤1 = low ตัดทิ้ง · AF = 3 คะแนน หนักสุด

• Pitfall: NT-proBNP ต่ำลวงในคนอ้วน (NPR-C clearance) → ค่าปกติ ไม่ตัด HF ทิ้ง; ACC/AHA stage ย้อนกลับไม่ได้ แต่ NYHA class ขึ้นลงได้; HFimpEF ห้ามหยุดยา — TRED-HF: relapse 44% ใน 6 เดือน (KM 45.7%) vs 0%; ติดตาม 6 ปี relapse 65% — improvement ≠ recovery

• 🔍 Verification status

  ✅ Searched & verified (16 ก.ค. 2026)

  • Second Universal Definition of Heart Failure (Circulation, 29 มิ.ย. 2026) — doi 10.1161/CIR.0000000000001455, framework changes (3 categories, Stage B emphasis, etiologic taxonomy)
  • TRED-HF: n=51, relapse 44% (KM 45.7%, 95% CI 28.5–67.2, p=0.0001) vs 0%; crossover 9/25 (KM 36.0%) — Lancet 2019;393:61-73
  • TRED-HF long-term FU: relapse 65% ที่ median 6 ปี, 5-year 61% (95% CI 45–73) — Eur J Heart Fail 2025

  ⚠️ From source/textbook, not re-verified in this pass

  • H2FPEF score components/scoring, natriuretic peptide cutoffs — จาก digest เดิม/standard teaching
  • 2022 AHA/ACC/HFSA LVEF thresholds — well-established, ไม่จำเป็นต้อง re-verify

  🔴 Flagged uncertain

  • ไม่มี