Acute Gouty Arthritis

🃏 Order set for ADHF (Acute Decompensated Heart Failure) — CHAMP Triage, Decongestion, Diuretic Resistance & Cardiogenic Shock

• Joint involved: first MTP (podagra = classic), ankle, knee, wrist — มักเป็น monoarticular; polyarticular = advanced gout or consider septic arthritis
• Acute gout triggers: alcohol binge, high-purine food (organ meat, shellfish), dehydration, surgery, medications (diuretics, cyclosporine, aspirin low-dose), contrast media
• Septic arthritis ต้องคัดออกก่อน — ถ้ามี fever >38°C + ไม่ตอบสนองຕ่อ treatment → joint aspiration
• Serum uric acid — พยาธอาจปกติหรือ ลดใน acute attack; อย่าใช้เพื่อ diagnosis ระหว่าง acute (unreliable); เจาะ level 2–4 สัปดาห์หลัง attack
• Contraindications: นึกถึง NSAIDs (peptic ulcer, CKD, CVD, elderly), Colchicine (CKD, drug interactions), Steroids (เบาหวานเคนขึ้น)
• Urate-lowering therapy (ULT) — ห้ามเริ่ม ULT (allopurinol/febuxostat) ระหว่าง acute attack (worsens/prolongs); ถ้าใช้อยู่แล้ว อย่าหยุด

🕐 One-Day Orders

🔬 Investigation

• Serum uric acid (หัวใจ acute diagnosis; ยืนยัน baseline)
• CBC, BUN, Cr — เพื่อ guide drug choice (NSAIDs vs Colchicine vs Steroid)
• Joint aspiration (arthrocentesis) ถ้าสงสัย septic arthritis: synovial fluid — cell count + crystal (monosodium urate crystal = needle-shaped, negatively birefringent) + Gram stain + C/S
• X-ray ข้อที่มีอาการ — soft tissue swelling (acute), tophi และ punched-out erosions (chronic)

---

💊 Medication

• เลือก 1 สาย (monotherapy) ตาม contraindication + tolerability — เริ่มภายใน 24 ชม.
• [NSAIDs — first-line ถ้าไม่มี CI]:
  • Indomethacin 50 mg PO q8h x 3 วัน → 25 mg q8h x 4 วัน; หรือ Naproxen/Etoricoxib
  • • Omeprazole 20–40 mg OD (GI protection)
• [Colchicine — alternative; effective ถ้าเริ่มภายใน 12–36 ชม.]:
  • 0.5–1 mg PO tid (low-dose regimen — ACR 2020) — สามารถทนเท่า high-dose โดย GI SE น้อยกว่า
  • ปรับลด dose ถ้า eGFR <60 — 0.5 mg od/bid; CI eGFR <10
• [Systemic Corticosteroid — ถ้า CI ทั้ง NSAIDs + Colchicine]:
  • Prednisolone 30–40 mg PO OD x 3–5 วัน → taper 5 mg/day; หรือ Triamcinolone IA injection ถ้า 1–2 joint

🔁 Continuous Orders

🔬 Investigation

• Serum uric acid 2–4 สัปดาห์หลัง attack — baseline หลัง acute phase; target <6 mg/dL (<5 mg/dL ถ้า tophi)

---

💊 Medication

• ต่อ anti-inflammatory x 5–7 วัน จนกว่า pain resolve; อย่าหยุดเร็ว (rebound)
• [ULT — เริ่มหลัง attack settle 2–4 สัปดาห์]:
  • Allopurinol 100 mg OD → titrate q2–4 สัปดาห์ จน uric acid <6 mg/dL; max 300–800 mg; ปรับ dose ตาม eGFR
  • หรือ Febuxostat 40–80 mg OD (non-purine XO inhibitor — ดีกว่าถ้า allopurinol intolerant; ระวัง CVD risk จาก CARES trial)
  • + Colchicine prophylaxis 0.5 mg OD ในช่วง 3–6 เดือนแรกของ ULT — ป้องกัน flare
• Diet counseling: ลดอาหาร purine สูง, โซดาหวาน, เหล้า; ดื่มน้ำพอเพียง; ลดน้ำหนัก